Диссертация (1154734), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В данном случае, распределение референсных иальтернативных аллелей в группе пациентов и группе контроля представляется ввиде таблицы сопряженности признаков (табл. 3).50Таблица 3Сопряженность признаков для исследования аллельных ассоциацийПациентыКонтролиpqnmАльтернативныеаллелиРеференсные аллелиСовокупность всех возможных наборов цифр в таблице (учитываяконсервативностьвеличинp+nиq+m)образуетгипергеометрическоераспределение. Соответственно, известна вероятность случайного выпадениякаждого из возможных наборов. В соответствии с гипотезой H0, частотаальтернативных аллелей в группе пациентов (p/n) и в группе контролей (q/m)должны быть сходны.
Для того чтобы оценить статистическую значимостьнаблюдаемыхданных,оцениваетсявероятностьнаблюдаемойтаблицысопряженностипризнаковслучайногоизвыпаденияраспределениявсехвозможных таблиц.Генетический риск.Большинство аутоиммунных заболеваний являются неменделевскими –обусловленными совместным эффектом различных мутаций в нескольких генах.Таким образом, критерий оценки индивидуального риска должен включатьинформацию из многих ДНК-локусов с поправкой на риск, вносимый каждымлокусом.В качестве базовой информации о рисках, связанных с отдельнымиполиморфизмами могут быть использованы данные GWAS. Для оценкииндивидуального риска развития HCV-ассоциированного КВ была предложенамодель, основой которой является критерий полигенного риска (PRS - polygenicrisk score) [128, 129].
Полигенный риск традиционно применяется для поискагенетических ассоциаций в исследованиях комплексных заболеваний, таких как51болезнь Крона, шизофрения. Однако, во многом, использование такой статистикиполагается на значимость результатов GWAS. В случае криоглобулинемическоговаскулита, генетические особенности остаются малоизученными. Первые GWASисследования проведенные Zignego et al, предоставляют ограниченное пониманиегенетической структуры заболевания. Тем не менее, описанные значимыестатистические ассоциации в локусе HLA, достаточны для построенияупрощенной модели, основанной на двух генах. Основными статистическимипараметрами для используемых полиморфизмов являются значимость (pзначение) и отношение рисков.
В GWAS значимость, определяет наскольконеслучайным является распределение альтернативных аллелей между группамииспытуемых пациентов и контролей. Таким образом, значимость являетсякритерием включения полиморфизма в модель генетического риска. Натуральныйлогарифм отношения рисков в генетических исследованиях обычно называют«величиной эффекта» (англ. «effect size»). Величина эффекта для выбранногополиморфизма может быть использована в качестве статистического веса дляоценки риска вносимого каждым дополнительным альтернативным аллелем.Таким образом, используя полиморфизмы, несущие значимый риск, которыебыли определены в GWAS, сумма риск-ассоциированных аллелей для каждогополиморфизма,взвешенныхнавеличинуэффекта,являетсямощнымстатистическим предиктором относительного риска развития заболевания(уравнение 2.1).
=& Уравнение2.1 .&GR – генетический риск; βi – величина эффекта, полученная из GWAS; N –количествориск-ассоциированныхаллелейввыбранномиспытуемом,наблюдаемых в полиморфизме i.Сравнение распределений генетического риска в группе контролей и группебольных проводилось с помощью критерия Манна-Уитни с допустимойвероятностью ошибки первого рода в 5%.52Многофакторный анализ клинических данныхДляпоискасвязимеждугенотипамипациентовиклиническимипараметрами, был проведен многофакторный анализ с помощью построенияобобщенной линейной модели – линейной регрессии, допускающей отличное отнормального распределение тестируемых данных.
Моделирование проводилось спомощью статистического пакета R-3.2 (цитирование A language and environmentfor statistical computing; http://www.r-project.org/).53ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ3.1. Клинико-лабораторная характеристика пациентовИз 80 обследованных пациентов с ХГС у 54 выявлялись криоглобулины,среди которых криоглобулинемический васкулит диагностирован у 31 пациента(группа КВ). У 23 пациентов наличие криоглобулинов не сопровождалоськлиническими проявлениями (группа бессимптомной криоглобулинемии –БСКГ).
26 пациентов с ХГС без КГ составили группу контроля.Средний возраст на момент включение в исследование в группе КВсоставил 56 лет (интервал 30-75), в группе БСКГ 51 год (интервал 32-73).Средняя длительность инфицирования ХГС в группе КВ составила 30,2 года(интервал 15-49), в группе КГ 27 лет (интервал 1-42) (табл. 4).Таблица 4Демографическая характеристика обследованных пациентовКВБСКГПациенты без КГn=31n=23n=26Средний возраст, лет55,950,953,4Женщины, n (%)26 (83,9%)14 (66,7%)16 (61,5%)Средняядлительностьинфицирования ХГС, лет30,22732,1ПоказателиОсновными факторами риска инфицирования ХГС у больных всех группбыли гемотрансфузии, медицинские вмешательства, внутривенная наркомания.Наиболее часто у больных ХГС наблюдалось инфицирование 1b генотипом(табл. 5), что согласуется c данными популяционных исследований в РоссийскойФедерации [130].54Таблица 5Распределение генотипов и средних титров вируса гепатита СКВБСКГПациенты без КГn=31n=23n=261b22 (70,9)17 (73,9)18 (69,2)1 a/b4 (12,9)1 (4,3)3 (11,5)22 (6,5)-1 (3,8)33 (9,7)5 (21,7)4 (15,4)3,8±1,63,2±2,13,4±0,8ПоказателиГенотип HCV, n (%)Средний титр HCVRNA, МЕ/мл х106Повышение уровней РФ, СРБ и снижение гемолитической активностикомплемента чаще встречались в группе КВ по сравнению с группой БСКГ (табл.6).Таблица 6Основные иммунологические показателиПоказателиКВ, n=31КГ, n=23Повышение РФ>20 МЕ/мл22 (70,9%)8 (34,8%)Повышение СРБ>0,8 мг/дл6 (19,4%)2 (8,7%)Снижение комплемента25 (80,6%)13 (56,5%)КлиническиепроявленияHCV-ассоциированноговаскулитахарактеризовались, прежде всего, поражением кожи, суставов и периферическойнервной системы (табл.
7).55Таблица 7Спектр и частота клинических проявлений HCV-ассоциированногокриоглобулинемического васкулитаКлинические проявленияАбс (%)Поражение кожи:пурпура29 (93,5%)язвенно – некротическое поражение6 (20,7%)Артралгии25 (80,6%)Слабость31 (100%)Триада Мельцера25 (80,6%)Сухой синдром16 (51,6%)Поражение периферической нервной системы:21 (67,7%)полиневропатиямононевритПоражение почек19215 (48,4%)МКГН (по данным биопсии)5ХГН10Поражение легких6 (19,4%)В-НХЛ2 (6,4%)Появлению кожной пурпуры могло предшествовать переохлаждение,избыточная физическая нагрузка, однако в большинстве случаев выявитьпровоцирующих фактор не удавалось. Высыпания сопровождались артралгиями,лихорадкой, ухудшением общего самочувствия (75%).
Язвенно-некротическоепоражение выявлено у 6 больных (20,7%) больных. У всех пациентов кожнаяпурпура приводила к стойкой гиперпигментации.56Рисунок 4. Варианты поражения кожных покровов при КВ. (а) свежиегеморрагическиевысыпания;(б)зажившийязвенныйдефектголени,гиперпигментация; (в) гиперпигментация в результате накопления гемосидерина втканях на фоне длительных геморрагических высыпанийАртралгии и слабость, в том числе в составе триады Мельцера, встречалисьу 80,6% пациентов.
Как правило, боль возникала в крупных суставах, несопровождалась скованностью и эрозивными изменениями на рентгенограммахсуставов.Периферическая полиневропатия наблюдалась у 19 больных (61,3%), в томчисле у двоих – со значительным ограничением подвижности во времяобострения КВ.Поражение почек встречалось у 15 (48,4%) больных. Почечные симптомы,как правило, манифестировали одновременно, либо спустя несколько месяцевпосле появления первых признаков васкулита. У 7 больных поражение почекпротекало латентно, с умеренным мочевым синдромом и нормальным илиумеренно повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови. У двоих больных– с рецидивирующим нефротическим и остронефритическим синдромом. У 5больныхподаннымгломерулонефритбиопсии(МКГН)спочеквыявлялсяфибропластическоймезангиокапиллярныйтрансформациейи57тубулоинтерстициальнымкомпонентом.Уодногобольного–потипубыстропрогрессирующего гломерулонефрита.
Таким образом, мы наблюдали всеклиническиевариантыпораженияпочек,характерныедляHCV-ассоциированного КВ, описанные в литературе [57]. Приводим клиническоенаблюдениетяжелогопораженияпочек,сразвитиемзлокачественнойартериальной гипертонии, острой почечной недостаточности и летальнымисходом.Клиническое наблюдение № 1Мужчина, 52 года, предполагаемая длительность инфицирования отпервого фактора риска (1982г – татуировки) - 33 года. В 2013г дебют отечногосиндрома после перенесенной ОРВИ. Спустя несколько месяцев - появлениегеморрагических высыпаний на коже голеней. В 2014г – нарастание отечногосиндрома, диагностирован нефротический синдром, снижение СКФ до 52 мл/минвпервые выявлены антитела к HCV. В течение месяца - прогрессированиепоражение почек с отеками до анасарки (протеинурия 10г/сут, СКФ 31 мл/мин),артериальнойгипертензиейдо200и100ммртст.Поданнымиммунохимического анализа сыворотки крови и мочи: моноклональная секрецияIgM каппа (3 г/л) и белка Бенс-Джонса (концентрация в сыворотке 415 мг/л),криоглобулинемия, высокий уровень РФ.
Поставлен диагноз хронической HCVинфекции с системными проявлениями – криоглобулинемический васкулит споражением почек (хронический быстропрогрессирующий гломерулонефрит снефротическим и нефритическим синдромами), кожи (пурпура). Обсуждалсядиагноз лимфомы лимфоплазмоцитарного типа Вальденштрема (IgM-каппа).Начата иммуносупрессивная терапия (ПЗ суммарно 3000мг, ЦФА 800мг), соснижением уровня протеинурии и нормализацией функциональных показателейпочек. Однако, сохранялся нефротический синдром, в связи с чем начата терапияритуксимабом (суммарная доза к концу 2014г -2,5г), с эффектом – купированнефротический синдром, стабилизирована функция почек и АД, по даннымиммунохимическогоисследования–следоваяклональнаясекрецияикриоглобулинемия.
Предпринята попытка снижения пероральной дозы ГКС,58однако, вновь отмечено нарастание нефротического синдрома,возобновлена«пульс-терапия» ПЗ (суммарно 3000 мг). В 2015г АГ приобрела злокачественныйхарактер (резистентность к терапии 5ю препаратами), пациент отметилснижение зрения, консультирован офтальмологом – OS- последствия тромбоза,вторичная глаукома.
Несмотря на терапию глаукомы пациент потерял зренияслева, отметил значительное снижение зрения справа. Участились эпизодыподъема АД до 230 и 120 мм рт/ст, нарастала протеинурия. В 2016 г приочередной госпитализации пациент умер вследствие осложнений декомпенсациихронической почечной недостаточности.При динамическом наблюдении у двух пациентов выявлена В-НХЛ изклеток маргинальной зоны (по данным биопсии костного мозга, проведенной вГематологическомнаучномцентре)иначатолечениеритуксимабомсдостижением частичной ремиссии.Такимобразом,клиническиепроявленияхарактеризовалисьполиморфностью, в том числе наличием тяжелых и жизнеугрожающих состояний(В-НХЛ, тяжелое поражение почек, периферической нервной системы, язвенныепоражения кожи).3.1.1. Результаты терапии хронического гепатита С препаратами прямогопротивовирусного действия у больных криоглобулинемиейПоявлениеновыхпрепаратовпрямогопротивовирусногодействиязначительно увеличило эффективность лечения ХГС.
Однако высокая стоимостьтерапии ограничивает их широкое применение во многих странах, в том числе вРоссии, и диктует необходимость выделять приоритетные группы пациентов.Современные рекомендации Американской и Европейской ассоциаций поизучению болезней печени подчеркивают первоочередность терапии пациентов сКВ ввиду высокого риска развития В-НХЛ и жизнеугрожающих осложнений[131]. Вместе с тем, на сегодняшний день в литературе представлено59недостаточное количество работ по изучению эффективности и безопасноститерапии препаратами ППД пациентов с КГ и КВ.В данном проспективном исследовании мы анализировали результатытерапии 16 больных с HCV-ассоциированной КГ препаратами прямогопротивовирусногодействия.Вирусологическийответ,клиническаяэффективность и безопасность оценивались во время терапии, и в течение какминимум 16 недель после завершения лечения.Пациенты получали лечение ППД (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
