Диссертация (1154734), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Важноотметить, что для анализа генетических детерминант комплексных заболеванийнеобходима большая статистическая мощность (в данном случае – большаячисленность испытуемых групп). Это связано с небольшим размером эффекта,который оказывает отдельный локус на суммарный риск заболевания.Появлениеразрешающуюнуклеотидов.методовсеквенированияспособностьВ2010годуновогогенетическихэтопривелопоколенияисследованийкпервойповысилодоотдельныхточнойпостановкеперсонифицированного диагноза. Две мутации в гене SH3TC2 были обнаружены вДНК пациента с симптомами заболевания Шарко-Мари-Тута [70].1.3.3. Оценка генетического риска в клинической практикеВажнейшей целью изучения генетики заболеваний является возможностьпредсказать риск предрасположенности к болезни.
Современные генетическиеданные позволяют значительно расширить возможности для оценки врожденныхрисковменделевских (моногенных) заболеваний. Однако, для комплексных(полигенных) заболеваний эта задача значительно усложняется в силу сложной26структурызаболеванияснебольшимэффектом,вносимымкаждымизвовлеченных генов. Классическим подходом к моделированию врожденногориска является подход, успешно используемый для оценки риска рака молочнойжелезы [71] Стратегия в данном случае, включает несколько ключевых шагов. НаначальномэтапепроводитсяскринингвсехДНК-вариантоввгенах,ассоциированных с заболеванием. За время с момента начала сбора данных послеоткрытия генов BRCA1/2 в 1995-1996 гг.
ДНК-образцы были собраны у более чем100 тысяч пациентов. В дальнейшем генотип пациента сопоставлялся с анамнезом– возраст на момент начала заболевания, наличие истории заболевания в семье,параметры ответа на терапию. В настоящее время, на основании собранныхданных построена комплексная модель, позволяющая соотнести наблюдаемуюклиническую картину для отдельного пациента с ранее наблюдавшимисяслучаями и сделать прогноз. Наличие большой базы данных сравнения являетсянеобходимым для такого решения. Однако, создание такой базы для комплексныхзаболеваний оказывается сильно затруднено большим количеством параметров,влияющих на риск заболевания.
Для комплексных заболеваний, таких как диабетвторого типа, ишемическая болезнь сердца, при построении моделей рискаполагаютсянаскринингДНК-полиморфизмов,ассоциированныхсзаболеваниями, которые зачастую имеют сравнительно небольшое отношениерисков.1.4. Генетические аспекты патогенеза криоглобулинемии икриоглобулинемического васкулита при хроническом гепатите СВнастоящеевремядоказанарольHCV-инфекциикакосновногоэтиологического фактора развития КГ и КВ. КГ выявляется более чем у половиныбольных HCV-инфекцией, однако, лишь у части из них (15-25%) развивается КВ –системныйваскулит,обусловленныйобразованиемиммунныхдепозитов,поражающий сосуды мелкого (реже среднего) калибра. Причины формированияКГ только у части пациентов с ХГС и патогенез КВ остаются не до конца27изученными, однако, накопленные данные позволяют выделить особый вкладгенетических факторов организма в развитие болезни.Если темпы прогрессирования HCV-инфекции зависят как от факторовхозяина, так и от факторов вируса, то развитие КГ и КВ, по всей вероятности,зависит только от факторов хозяина.
Так, работы, выполненные вскоре послеоткрытия HCV-инфекции, сфокусировались на поиске взаимосвязи междуфакторами вируса (таких, как генотип и уровень виремии) и развитием КГ.Однако, многочисленные исследования не выявили различий между уровнемвиремии и генотипами вируса у больных с КГ и без нее [72-74]. Следующиепопытки оценить вклад самого вируса в развитие КГ были направлены на поискмутаций в гипервариабельном участке (HVR1) вируса – белке Е2, взаимодействиекоторого с CD-81 рецептором на поверхности В-лимфоцитов, приводит кстимуляции образования B-клеточного клона.
Gerotto M. и соавт. обнаружилиинсерционную мутацию в 385 кодоне HVR1, ответственную, по мнениюисследователей, за способность белка Е2 к дополнительной стимуляции Влимфоцитов [75]. Однако, дальнейшие исследования показали, что любая мутацияв HVR1 вируса гепатита С может быть ассоциирована с наличием КГ, и, наконец,несколько последующих исследований установили, что специфические измененияв белке Е2 вируса не являются причиной патологической В-клеточнойпролиферации [76, 77].Следующийшагвпоискепричинпродукциикриоглобулиновидоказательств независимости этого явления от факторов вируса сделалиисследователи во главе с Pozatto G.
Учитывая данные наблюдений огеографической неоднородности выявления КГ, с преобладанием последней встранах Средиземноморья, исследователи сравнили частоту встречаемости Вклеточной моноклональности при ХГС у жителей Италии и Японии. В началеэпидемиологическогоисследованияпредполагалось,чтонизкаячастотавыявления КГ у этнических японцев может быть связана с особенностью ихдиеты - так называемой, низкоантигенной диетой, способной снизить уровень28сывороточных криоглобулинов [78]. В ходе исследования показано, что ни одиниз обследованных пациентов с ХГС из Японии не имел признаков В-клеточноймоноклональности, а также между обследованными группами из двух стран небыло различий по полу, возрасту, длительности и тяжести заболевания, игенотипувируса.Такимобразом,авторысделаливывод,чтонизкаявстречаемость смешанной КГ у этнических японцев связана с генетическимиособенностями,а вирус гепатита С способен провоцировать В-клеточнуюмоноклональность в присутствии некоторых, пока не идентифицированных,особенностейорганизмачеловека[79].Врезультатесформировалосьприоритетное направление поиска генетически детерминированных факторовхозяина в развитии КГ.Исследования в этом направлении, прежде всего, сосредоточились наизучении системы генов тканевой совместимости человека (англ.
HLA, humanleukocyte antigens). Главная функция системы HLA – представление клеткамиммунной системы как чужеродных, так и собственных антигенов для запускаиммунного ответа. В связи с этим, сформировалось предположение, чтонекоторые варианты молекул данной системы, вовлеченные в борьбу с вирусом,одновременно провоцируют продукцию аутореактивных антител иммуннойсистемой [7]. Первые шаги в изучении данного вопроса были сделаны еще в 1981гMigliorini P.
и соавт, описавшими группу из 36 пациентов с эссенциальной КГ.Диагноз был поставлен на основании наличия у пациентов триады Мельцера иКГ, при исключении известных инфекционных, неопластических и системныхзаболеваний. Авторы не нашли различий между вариантами генов системы HLA Iи II класса у пациентов с КГ и без нее, однако это исследование было выполненоеще до открытия вируса гепатита С и полиморфизма комплекса генов HLA [80].Спустя 17 лет, в 1998г, Lenzi M. и соавт. провели исследование HLA системы,включившее пациентов с HCV-ассоциированной криоглобулинемией той жегеографической зоны и с аналогичными исследованию Magliorini P. критериямивключения.
В результате, обнаружена сильная ассоциация КГ с вариантами29аллелей класса I HLA-В8 (ОШ 3,1) и класса II HLA-DR3 (ОШ 1,3), при этомпациенты с гаплотипом В8-DR3 имели в 8,2 раз выше риск развития КГ [81].Противоречивость выводов авторы объясняют отсутствием данных о статусевирусного гепатита С у пациентов в работе Magliorini P. Данные Lenzi M.частично подтвердились в работе Hwang S.-J.
и соавт, в которой приисследованиипациентовкитайскойпопуляциитакжебылаобнаруженаассоциация КГ (преимущественно, бессимптомной) с аллельным вариантом HLADR3[82]. Между тем, в исследовании Nagasaka A. и соавт, ни один из 71 больныхс HCV-ассоциированной КГ не имел аллельных вариантов HLA-B8 и HLA-DR3.Пациенты принадлежали к японской этнической группе, и отсутствие указанныхвариантов системы HLA авторы объяснили в целом низкой встречаемостью этихаллелей у жителей Японии.
Примечательны также данные клинико-лабораторнойхарактеристики пациентов: из 167 пациентов с ХГС, обратившихся в клинику, у71 (42,5%) выявлена КГ, однако, только у одного пациента диагностирован КВ,также большинство пациентов являлись носителями III типа КГ [83].
Дальнейшиеисследования сконцентрировались на изучении аллелей II класса системы HLA.Многими исследователями была найдена интересная закономерность: аллельныйвариант DRB1*11 ассоциирован с развитием КГ у пациентов с ХГС[84-86], вместес тем, он также является протективным в отношении развития цирроза печени,связан со спонтанной элиминацией вируса и стойким вирусологическим ответомна терапию ИФНα [87-89]. Каким образом могут быть согласованы эти дванаблюдения?Авторыпредполагают,чтогенDRB1*11можетигратьзначительную роль в предоставлении Т-хелперам оптимальной конфигурацииантигена вируса, что облегчает элиминацию вируса, однако, в рамках задачипредотвратить хронизацию HCV-инфекции, он одновременно провоцируетизбыточную продукцию иммуноглобулинов с активностью РФ [84].
Полученныеданные позволили сформировать гипотезу о роли определенных вариантоваллелей HLA в иммунологических нарушениях ХГС.30Другая сторона анализа генетических факторов патогенеза КГ представленаизучением В-лимфоцитов (как главных продуцентов криоглобулинов) и ихфакторов регуляции. Значительный интерес представляют работы по изучениюBAFF, необходимого для регуляции развития, созревания и продукциииммуноглобулинов В-лимфоцитами. BAFF относится к суперсемейству ФНОα исекретируется преимущественно клетками миелоидного ряда (макрофагами,моноцитами, дендритными клетками) [90]. В экспериментальной модели наживотных показано, что избыточная экспрессия BAFF приводит к В-клеточнойгиперплазии,лимфопролиферации,гипергаммаглобулинемии,протеинурии,васкулиту и волчаночно-подобным реакциям [91]. Показано, что сывороточнаяконцентрация BAFF повышена у пациентов с системной красной волчанкой,ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, при КГ, аутоиммунном гепатите,первичном билиарном циррозе, а также при ХГС и других инфекциях.
Такжеизвестно, что наличие высокого уровня BAFF в остром периоде гепатита Сявляется независимым предиктором хронизации инфекции [92], а у пациентов симеющимся циррозом печени концентрация указанного фактора достоверновыше, чем у пациентов без цирроза. Как показало исследование Toubi E. и соавт,высокий уровень BAFF у больных ХГС был ассоциирован с артралгиями и/иливаскулитом, а также наличием КГ и антител к кардиолипину, что являетсяотражениемхроническойнеспецифическойВ-клеточнойпролиферациииантигенной стимуляции [93].
Эти данные были подтверждены в исследованииSene D.и соавт, показавшими значительную роль BAFF в возникновении иподдержанииВ-клеточной клональности [94]. Возможным объяснениемподобных изменений, по мнению авторов, может являться следующее:персистирующаявируснаяинфекцияпровоцируетклеточныйапоптозсвысвобождением множества ядерных антигенов, включая белки теплового шока, атакже экспрессию толл-подобных рецепторов 4 типа[95]. Следуя подобнойгиперактивации, дендритные клетки увеличивают продукцию провоспалительныхцитокинов, включая BAFF, который негативно влияет на толерантность B-клеток,стимулируя образование аутоантител.
В результате, представлялось необходимым31исследовать генетические особенности, позволяющие BAFF поддерживатьклональность В-клеток. В 2006г Novak AJ и соавт. проанализировалигенетические полиморфизмы промотора BAFF у пациентов с хронической Bклеточной лимфоцитарной лейкемией. В результате исследования показано, чтовысокий уровень экспрессии BAFF достоверно коррелировал с присутствиемаллели T в позиции -871, также более высокая концентрация BAFF зафиксированау пациентов с наследственной В-клеточной лимфоцитарной лейкемией, посравнению со спорадической формой [96]. Полиморфизм -871C/T обнаружен впромоторе BAFF, при этом генотип -871T был ассоциирован с высоким уровнеммРНК в моноцитах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
