Диссертация (1154731), страница 21
Текст из файла (страница 21)
18 июня 2014 годапациентка была выписана на амбулаторное лечение под наблюдение травматологаортопеда, кардиолога, нефролога. Для решения вопроса о тактике лечения у даннойпациенткибылпримененалгоритмвыборатактикиприбилатеральномэндопротезировании коленного сустава в зависимости от степени тяжести по ASA,индекса Чарлсон и счета Каприни. В связи с тяжестью соматического статуса пациенткаполучила подготовительную терапию, которая, к сожалению, не позволила избежатькардиоваскулярных осложнений, но предотвратила летальный исход.122По данным литературы частота развития периоперационных сердечнососудистых осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах убольных с кардиальной патологией может достигать 20–40% [Заболотских И. Б.,Лебединский К. М., Григорьев Е.
В. с соавт., 2014]. В нашем исследовании этотпоказатель составил 2,17% (Таблица 4.12).Таблица 4.12 – Распределение больных по виду осложнений№123Вид осложненийОсложнения со стороны внутренних органовОстрый инфаркт миокардаГеморрагический инсультВТЭОТромбоз без флотацииТромбоз с флотациейЛокальные осложнения (септическая нестабильность)Количество осложненийАбс.%22,1711,0911,091314,131010,8733,2611,09Таким образом, благодаря предложенным принципам оценки коморбидныхсостояний, выбору тактики хирургического лечения нам удалось снизитьколичество кардиоваскулярных осложнений у пациентов с сопутствующимизаболеваниями по сравнению с литературными данными.Венозные тромбоэмболические осложнения развились у 13 (14,13%)больных из 92, из них у 10 (10,87%) был тромбоз без флотации, а у 3 пациентов –тромбоз с флотацией, потребовавший хирургического лечения.Венозные тромбоэмболические осложнения развились у 8 пациентов смонолатеральным гонартрозом, в этой же группе пациентов были выявленыфлотации тромбов, которые потребовали хирургического вмешательства (Таблица4.13).У 5 пациентов с билатеральным гонартрозом развился тромбоз глубокихвен голени, из них 2 пациента с миниинвазивным эндопротезированием и 3 состандартным эндопротезированием.
У 3 пациентов ВТЭО развились послевыполнения второго эндопротезирования коленного сустава.123Таблица 4.13 – Распределение больных по группам с ВТЭОВид эндопротезированияМонолатеральноеБилатеральноеминиинвазивноестандартное1-й сустав2-й суставИтогоТромбозабс.85232313Флотация%8,705,432,173,262,173,2614,133 (3,26%)Частота тромбоэмболических осложнений после замены коленного суставаколеблется, по данным разных авторов, от 40 до 84% [Ausset S., Auroy Y., VerretC. et al., 2010; Mantilla C.
B., Horlocker T. T., Schroeder D. R. et al., 2002]. В нашемисследовании благодаря примененной тактике отбора, подготовки больных коперации и профилактики осложнений частота ВТЭО была значительно нижеприведенных литературных данных и не превышала 15%.Локальные осложнения развились у одной пациентки (1,09%). Через 1 годпосле операции у больной развилась поздняя глубокая, грамположительная,нормоергическая инфекция на фоне асептического расшатывания тибиальногокомпонента эндопротеза. Пациентке было выполнено двухэтапное ревизионноеэндопротезирование, послеоперационный период после ревизии протекал безосложнений [Алабут А. В., Сикилинда В.
Д., Хаммад М. О., 2013].Широкое внедрение методик эндопротезирования привело к резкомуувеличению числа поверхностных и глубоких нагноений области оперативноговмешательства. По данным зарубежных авторов, частота нагноений послеэндопротезирования коленного сустава может достигать 3,3% [Molina-J. Cabrillanaet al., 2007].
В России, по данным H. Н. Корнилова с соавт., частотаинфекционных осложнений достигала 17% в лечебных учреждениях, гдевыполнялось лишь несколько эндопротезирований в год [Корнилов H. Н. с соавт.,2012]. По данным Волошиной В. П. с соавт., частота глубокого нагноениясоставила 8,5%, в 88,3% случаев в сроки от 1,5 до 3 лет после эндопротезирования[Волошина В. П. с соавт., 2012].124В нашем исследовании частота инфекционных осложнений составила1,09%, что не превышает частоту нагноений, приводимую в литературныхисточниках.
Комплекс периоперационного ведения и реабилитационных мерпозволил снизить риски и частоту развития глубокой перипротезной инфекции унаших больных.Контрактур, нестабильности сустава и других локальных осложнений,повлиявших на результат эндопротезирования, выявлено не было. Венозныетромбоэмболические осложнения и осложнения со стороны внутренних органовтакже не повлияли на результат операции.Такимобразом,комплекснаядиагностика,адекватнаятерапиясопутствующих заболеваний, индивидуальный выбор тактики лечения позволилинам значительно снизить количество осложнений, обусловленных обострениемсопутствующихзаболеваний.Продуманнаяхирургическаятактики,миниинвазивные доступы позволили снизить травматичность операции иполучить хорошие результаты лечения у 98% больных.125ЗАКЛЮЧЕНИЕОстеоартроз (ОА) занимает лидирующее положение среди болезней костномышечной системы.
Частота встречаемости остеоартроза с возрастом нарастает.Тотальная артропластика коленного сустава — наиболее распространенный иэффективный способ лечения остеоартроза коленного сустава. Однако, несмотрянавысокуюэффективностьартропластики,операцияявляетсявысокотравматичной исопровождается повреждением разгибательного аппаратаколенного сустава. Вследствие длительности заболевания значительно снижаетсясила мышц оперированной конечности, в дегенеративный процесс вовлекаютсясмежные и контралатеральные суставы.
Это приводит к сложным адаптационнокомпенсаторнымперестройкамфункциональныхианатомическихвзаимоотношений. Кроме этого, пациенты старших возрастов имеют несколькосопутствующих заболеваний как патогенетически связанных, так и не связанных сгонартрозом, существенным образом затрудняющих лечение.В диссертации проанализированы результаты 92 эндопротезированийколенного сустава, выполненных 61 пациенту: 30 пациентам выполненомонолатеральноеэндопротезирование,31пациентувыполненоэндопротезирование коленных суставов с двух сторон по поводу билатеральногогонартроза.
С целью снижения рисков интра- и послеоперационных осложнений увсех больных оценена коморбидность.На первом месте по распространенности среди сопутствующих заболеванийбыла кардиоваскулярная патология, она выявлена у 86 (93,48%) пациентов: у 82(89,13%) – артериальная гипертензия, у 18 (19,57%) – ишемическая болезньсердца, у 10 (10,87%) – хроническая сердечная недостаточность (ХСН), из них у 2– ХСН0, у 6 – ХСН1, у 3 – ХСН2. Заболевания сосудов были выявлены у 51(55,43%) больного.
Среди них у 32 (34,78%) диагностирована варикозная болезньнижних конечностей, у 31 (33,70%) – атеросклероз.На втором месте по распространенности среди пациентов были избыточныйвес и ожирение – 83 (90,22%). Избыточная масса тела была у 31 (33,70%)126больного. У 30 (32,61%) пациентов было ожирение первой степени, у 19 (20,65%)– ожирение второй степени. Ожирение третьей степени – у 3 (3,26%) пациентов.Патология ЖКТ была на третьем месте и составила 79 (85,87%).Хронический, в том числе эрозивный и атрофический, гастрит выявлен у 71(77,17%) больных. Острые язвы желудка и 12-перстной кишки при скрининговомисследовании выявлены у 10 (10,87%) больных, язвенный анамнез имел 31(33,70%) больной.
Желчнокаменная болезнь выявлена у 11 (11,96%) больных, у 3(3,26%) больных был панкреатит, у 2 (2,17%) – хронический колит.Кроме патологии внутренних органов, значимыми и влияющими на тактикухирургического лечения были заболевания опорно-двигательного аппарата(ОДА). Снижение минеральной плотности костной ткани было у 54 (58,70%)больных, из них остеопения была у 28 (30,43%) пациентов, остеопороз – у 26(28,26%).
Дегенеративные заболевания позвоночника были выявлены у 25(27,17%) больных. У 17 (18,48%) больных с билатеральным гонартрозом былвыявлен коксартроз различной рентгенологической стадии.Эндокринная патология выявлена у 11 (11,96%) больных, из них сахарныйдиабет был у 11 (11,96%), патология щитовидной железы – у 2 (2,17%) пациентов.Заболевания мочевыделительной системы были представлены хроническимпиелонефритом и выявлены у 9 (9,78%) больных.
У 7 (7,61%) пациентов выявленаэнцефалопатия различного генеза, у 2 (2,17%) – болезнь Паркинсона.У больных с монолатеральным эндопротезированием итоговый счетзаболеваний по шкале коморбидности CIRS-G был выше, чем у больных сбилатеральным эндопротезированием, и составил 9,17 ± 2,58 балла. В группебольных с билатеральным эндопротезированием итоговый счет заболеваний былвыше при выполнении операции на втором коленном суставе по сравнению спервым и составил 7,45 ± 2,59 балла против 6,81 ± 2,63 балла.Среднее значение индекса Чарлсон у пациентов было 4,13 ± 0,94 балла.
Упациентов с билатеральным эндопротезированием индекс Чарлсон был больше –4,15 ± 0,83, с монолатеральным чуть меньше – 4,10 ± 1,16 балла. Причем привыполнении эндопротезирования второго коленного сустава индекс Чарлсон был127выше, так же, как и средний счет болезней CIRS-G, а состояние здоровья хуже посравнению с первым.При анализе среднего значения степени тяжести по ASA показатель былвыше у больных с билатеральным эндопротезированием, чем с монолатеральным.Среди больных с билатеральным эндопротезированием среднее значение степенитяжести по ASA было выше у больных, которым выполняли эндопротезированиевторого сустава.Новым шагом в профилактике ВТЭО была диагностика полиморфизмакоагуляционных факторов.
На основании выявленных нарушений назначаласьагрессивная профилактика и патогенетически обоснованное лечение венозныхтромбоэмболических осложнений.Среднее количество мутаций у всех больных составило 3,00 ± 1,04. Среднееколичество мутаций у больных с билатеральным гонартрозом было выше, чем вгруппе с монолатеральным, и составило 3,15 ± 1,16. В группе с монолатеральнымэндопротезированием среднее количество мутаций составило 2,83 ± 0,89.Для снижения рисков интра- и послеоперационных осложнений, связанныхс сопутствующими заболеваниями, а также отбора пациентов для хирургическоголечения нами был разработан «Способ выбора тактики при эндопротезированииколенного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями» (патент РФ№ 2524146). На основании степени тяжести состояния больного по ASA ииндекса коморбидности Чарлсон определяется тактика лечения больного.При сочетании 4-й степени по ASA с высоким индексом коморбидностиЧарлсон выше 7 баллов пациенту отказывали в выполнении эндопротезированияколенного сустава и предлагали продолжать консервативное лечение.При индексе коморбидности Чарлсон от 5 до 7 баллов и 3-й степенитяжести по ASA больного направляли для лечения в профильное отделение взависимости от доминирующего сопутствующего заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
