Диссертация (1154731), страница 22
Текст из файла (страница 22)
После коррекциисоматического статуса пациента готовили к эндопротезированию.128При индексе Чарлсон до 4 баллов и 1-й или 2-й степени тяжести по ASAпротивопоказаний к оперативному вмешательству, как правило, не выявляли(патент РФ № 2524146).В связи с тем, что пациенты с двухсторонним гонартрозом, нуждавшиеся вбилатеральном эндопротезировании, имели худшие показатели здоровья посравнению с пациентами с односторонним процессом и этим пациентамтребовалось дважды осуществлять анестезиологическое пособие и хирургическоевмешательство, что увеличивало риск интра- и послеоперационных осложнений,обусловленных патологией внутренних органов, нами был разработан «Способвыбора тактики при билатеральном эндопротезировании коленного сустава упациентов с сопутствующими заболеваниями» (патент РФ 2599199 от 15.09.2015).При сочетании 4-й степени по ASA с высоким индексом коморбидности Чарлсон(выше 5 баллов) и высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений(счет по Каприни более 12 баллов) – пациенту отказывали в выполненииэндопротезирования коленного сустава, рекомендовали малоинвазивное иликонсервативное лечение.При индексе коморбидности Чарлсон 4–5 баллов, 3-й степени тяжести поASA исчетом венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни 9–11баллов больного направляли для лечения в профильное отделение для коррекциисоматического статуса, нормализации коагулограммы, профилактики ВТЭО,после чего выполняли эндопротезирование.При индексе Чарлсон до 4 баллов, 1 или 2 степени тяжести по ASA, счете поКаприни до 8 баллов оперативное лечение считали не противопоказанным (патентРФ 2599199 от 15.09.2015).Такимобразом,стратификациярискаразвитиявенозныхтромбоэмболических осложнений по Каприни, расчет индекса коморбидностиЧарлсон, оценка степени тяжести состояния больного по классификации ASA упациентов с монолатеральным и билатеральным гонартрозом позволилиопределить тактику лечения, оценить риски операции, снизить осложнениясопутствующихзаболеванийвнутреннихоргановдо2,17%,локальные129инфекционные осложнения до 1,09%, ВТЭО до 14,13%, избежать летальныхисходов.С целью снижения травматичности 31 пациенту с билатеральнымгонартрозомсоднойстороныбыловыполненоминиинвазивноеэндопротезирование коленного сустава с применением доступа «quadriceps –sparing», с другой стороны пациентам были было выполнено стандартноеэндопротезирование.Миниинвазивное эндопротезирование коленного сустава выполняли издоступа «quadriceps–sparing».
В ходе операции использовался специальныйинструментарийдляминиинвазивногоэндопротезированияZimmerиэндопротезы NexGen Zimmer PS.Принципиальная особенность хода операциизаключалась в возможности выполнения резекции бедренной, большеберцовойкостей и других этапов операции из укороченного парапателлярного разреза, приэтом не повреждалась четырехглавая мышца бедра.Дляоптимизациитехникиминиинвазивногоэндопротезирования,совершенствования доступа «quadriceps – sparing», повышения точности обрезкибедра было разработано «Устройство для осуществления миниинвазивногоэндопротезирования коленного сустава» (пат. на полезн. модель № 132334). Спомощью устройства точно устанавливали интрамедуллярный направитель длярезекционного блока бедра.
Одномоментно резецировали суставную поверхностьмедиального и латерального мыщелка бедренной кости.Снижение травматичности операции позволило уменьшить болевойсиндром, ускорить реабилитацию и сократить длительность госпитализации.Среднее значение длительности госпитализации у пациентов с миниинвазивнымэндопротезированием коленного сустава (14 ± 3,98 дня) было достоверно ниже,чем у всех остальных пациентов, включенных в исследование и оперированныхпо стандартным методикам (18,03 ± 4,18, р = 0,0000064).Средний интервал между операциями составил 43 ± 24,99 недели. У 6пациентов вторая операция была выполнена в срок до 3 месяцев, у 3 больных с 3до 6 месяцев, у 4 – с 6 до 9 месяцев.
Наибольшему количеству больных (11)130вторая операция была выполнена в период от 9 до 12 месяцев. В период от 1 годадо 2 лет были прооперированы 7 пациентов.При анализе взаимосвязи ВТЭО и интервала между первым и вторымэндопротезированием коленного сустава с помощью программы STATISTIKA 6.0[SN 365B1012280] было установлено, что риски развития ВТЭО остаютсявысокими до 40 недель. Это побудило нас пересмотреть наш взгляд на интервалмежду эндопротезированием при билатеральном гонартрозе и считать наиболеебезопасным с точки зрения развития ВТЭО выполнение второй операции не ранеечем через 10 месяцев.У пациентов с билатеральным гонартрозом старше 70 лет с высокиминдексом коморбидности Чарлсон, высоким счетом по Каприни и высокиманестезиологическим риском по ASA оптимальный интервал между операциямидолженбытьнеменее10месяцевдляснижениярисковинтра-ипослеоперационных осложнений.
У более молодых и соматически здоровыхпациентов сроки между операциями могут быть сокращены. Показаниями дляэтого может служить стойкий, некупируемый болевой синдром и рискасептической нестабильности на фоне остеопороза.Важной составляющей комплексного лечения пациентов с гонартрозомявляется адекватная реабилитационная программа после хирургического лечения.Особенности и трудности реабилитации обусловлены: преобладанием пациентовстаршей возрастной группы с сопутствующей патологией, утяжеляющей общеесостояние; наличием у них остеопороза, саркопении, ожирения, затрудняющимипространственнуюполивалентнымориентациюиподдержаниепоражением опорно-двигательногоравновесия;атакжеаппарата, включающимконтралатеральный коленный сустав, смежные суставы, позвоночник, чаще егопоясничный отдел.Реабилитационная программа пациентов начиналась задолго до операции ибыла рассчитана на всю дальнейшую жизнь.
В алгоритме восстановительноголечения мы выделили 4 этапа:1) предоперационный этап, стационарный и амбулаторный;1312) ранний послеоперационный этап – до выписки из стационара;3) ближайший послеоперационный этап, амбулаторный и стационарный– до3 месяцев;4) поздний послеоперационный этап, амбулаторный – от 3 месяцев до 1 годапосле операции.Особенностьюреабилитационнойпрограммыбылораннееначалопассивных и активных движений. Уже со вторых суток пациенты начиналиупражнения, направленные на пассивное сгибание коленного сустава, на аппаратеARTROMOT®-K1. Начиная с раннего послеоперационного периода былподобран комплекс активных физических упражнений и определены сроки,кратность и повторяемость физических упражнений. Контроль динамическименяющейся амплитуды движений в коленном суставе осуществляли с помощьютахогониометра.Комплексреабилитационныхмероприятийзависелотналичиядегенеративных изменений контралатерального или смежных суставов, наличияостеопороза, развившихся осложнений.При билатеральном гонартрозе и иных сочетанных поражениях опорнодвигательного аппарата сдерживающим фактором активной реабилитацииявлялся выраженный болевой синдром и нарушение функции смежных суставовиликонтралатеральнойреабилитацииконечности.
У этойотличаласьдополнительнойгруппыпациентов тактикамедикаментознойинемедикаментозной терапией, запаздыванием начала ходьбы и активныхупражнений на 1–3 дня по инициативе больного.У пациентов с остеопорозом в раннем послеоперационном периодепринципиальным отличием было уменьшение нагрузки на оперированнуюконечность, а также продление сроков дозированной нагрузки на 2–4 недели вближайшем послеоперационном периоде с переходом к полной нагрузке через14–16 недель после рентгенологического контроля.
В ближайшем и отдаленномпослеоперационном периоде пациентам также назначалась медикаментознаятерапия остеопороза.132При развитии венозных тромбоэмболических осложнений, подтвержденныхданными ультразвукового исследования: флотирующий тромбоз, оклюзионныйтромбозглубокихвеннижнихконечностей–больнымназначалифункциональный покой и проводили медикаментозное лечение и профилактикуэмболии. С этой целью больным в раннем периоде заболевания назначалипостельный режим с возвышенным положением нижних конечностей. Притромбозе глубоких вен голени длительность постельного режима составляла 3–4суток, приподвздошно-бедренном тромбозе– 10–12суток.
В случаехирургического лечения ВТЭО к физическим упражнениям приступали с первогодня после операции.У пациентов с миниинвазивным эндопротезированием коленного сустава надесятые сутки реабилитации объем движений в коленном суставе был больше –96,81 ± 1,28 (94 : 99), чем в других группах, причем достоверно больше, чем вгруппе со стандартным эндопротезированием – 96,00 ± 1,63 (93 : 99) прир = 0,03448,инезначительнобольше,чемпримонолатеральномэндопротезировании – 96,23 ± 1,63 (93 : 99) при р = 0,13328.
Разница в объемедвижений при стандартном и монолатеральном эндопротезировании быланедостоверна, р = 0,57906.У всех пациентов определяли тест поднятия прямой ноги. Через сутки послеоперации поднять прямую ногу могли 33,7% больных, причем послеминиинвазивного эндопротезирования коленного сустава прямую ногу моглиподнять 64,52% больных. В группе больных со стандартным билатеральным имонолатеральным эндопротезированием этот показатель был ниже и составил19,35 и 16,67% соответственно.
На протяжении всего послеоперационногопериода до одного года увеличивалось количество пациентов в каждой группе,способныхподнятьпрямуюногу.Такженапротяжениивсегопослеоперационного периода этот показатель был лучше в группе пациентовпосле миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава, с 10 суток всепациенты за счет бережного отношения к разгибательному аппарату коленного133сустава во время операции миниинвазивного эндопротезирования выполняли тестподнятия прямой ноги.Через 10 дней после операции болевой синдром после миниинвазивногоэндопротезирования был ниже – 34 ± 6,24 (20:40) по сравнению со стандартным –28,71 ± 6,70 (20 : 40) при р = 0,000807199 и монолатеральным – 31,33 ± 3,70(20 : 40) при р = 0,018674021.
Выраженность болевого синдрома в группестандартногомонолатеральногоибилатеральногоэндопротезированиядостоверно не отличалась, р = 0,063508552.Через 3 месяца после операции также болевой синдром в группеминиинвазивного эндопротезирования был ниже – 43,55 ± 4,69 (40 : 50), чем вгруппесостандартным–39,84 ± 0,90(35 : 40)прир = 0,000138имонолатеральным эндопротезированием – 40,83 ± 4,56 (35 : 45) при р = 0,025518.Выраженность болевого синдрома в группе стандартного монолатерального ибилатерального эндопротезирования достоверно не отличалась, р = 0,250156.Через 1 год после операции болевой синдром в группе миниинвазивногоэндопротезирования был ниже – 47,42 ± 2,54 (45 : 50), чем при стандартном –45,32 ± 1,25 (45 : 50) при р = 0,000163, и ниже, чем при монолатеральномэндопротезировании – 46,00 ± 2,03 (45 : 50) при р = 0,019068.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
