Диссертация (1154718), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Частота ТЭЛА достигает 35-40 на 100 000пациентов, а смертность при ВТЭО в течение 1 месяца составляет 6%. Кромеэтого,хроническаялегочнаягипертензия,формирующаясяпослеперенесенной ТЭЛА, приводит к смерти 10-15% больных в течение 5 лет [3].По данным европейских исследователей частота ВТЭО варьируется от 104 до183 на 100 000 пациенто-лет и приблизительно аналогична частоте ОНМК[26, 51, 71, 82, 93, 116, 122, 140, 154, 157, 158, 167]. Если рассматриватьтолько госпитализированных пациентов, частота ВТЭО возрастает до 300 на14100 000 пациентов-лет[72].
В среднем, относительный риск развития ВТЭО умужчин и женщин составляет 1.2 : 1. Тенденция к преобладанию ВТЭО умужчин становится более выраженной в возрасте 45 лет и более [116, 154]. Вобщей популяции частота изолированной ТЭЛА и изолированного ТГВ, порезультатам различных работ, составляет 29-78 на 100 000 пациентов-лет и45-117 на 100 000 пациентов-лет, соответственно[75, 82, 122, 167].В среднем ВТЭО рецидивируют у 30% пациентов в течение 10 летпослепервогоэпизода.ЧастотаповторныхВТЭО,ТЭЛА±ТГВиизолированного ТГВ составляют 19-39, 4-13 и 15-29 на 100 000 пациентовлет, соответственно, в различных исследованиях. Риск рецидива выше всегов течение первых 6-12 месяцев и затем снижается, однако не достигаетобщепопуляционного уровня (рис.
1). [56, 67, 73, 96, 118, 129, 130, 147, 159,175, 178]Рисунок 1. Зависимость частоты рецидивов ВТЭО от временинаблюдения(сплошнаялиния–кумулятивнаячастотарецидивов;пунктирная линия – уровень риска в расчете на 1 пациенто-день)[75].Анатомически ТГВ делятся на проксимальные (поражение вен отподколеннойипроксимальнее–тромбозыбедренныхвенлибоилеофеморальные тромбозы) и дистальные (поражение вен, расположенныхдистальнее подколенной, например, суральных). Проксимальные ТГВ15ассоциированы с наибольшим риском развития ТЭЛА – в среднем ондостигает45-50%[44].Вмета-анализеисследований,вкоторыхрассматривались исключительно дистальные ТГВ, частота ТЭЛА составилавсего 0-6.2%[184].По данным регистров OPTIMEV и RIETE, при отсутствии терапии,смертность от сопутствующей ТЭЛА при проксимальных ТГВ составляет7.5-8%, а при дистальных – 2.7-4.4% [151, 173].
Для ТЭЛА показательлетальности при отсутствии лечения достигает 31%, в то время как даже припроведениитерапииантикоагулянтамиопределяетсяразличнымиисследователями как 7-11% [184]. По другим данным, в среднем, ТЭЛАхарактеризуется 18-кратным повышением риска смерти по сравнению сизолированным ТГВ, при этом приблизительно 25% пациентов с ТЭЛАумирают внезапно [74].К числу независимых факторов риска ВТЭО относятся возрастпациента более 70 лет, повышенный ИМТ, серьезное хирургическоевмешательство, госпитализация в стационар в связи с острым заболеваниемлибо обострением хронического заболевания, серьезная травма или переломкости, злокачественные опухоли, катетеризация центральной вены, тромбозповерхностных вен в анамнезе, варикозное расширение вен нижнихконечностей, неврологическое заболевание, сопровождающееся парезомнижних конечностей, прием комбинированных оральных контрацептивов,беременность, увеличенный уровень D-димера и семейный анамнез ВТЭО[31, 36, 50, 137, 155, 164].В настоящее время при назначении антикоагулянтов частотоасерьезных кровотечений составляет 1-12.8%[42, 43].
Такой разброс значенийобусловлен, в первую очередь, факторами риска кровотечений, к которымотносятся возраст более 65 лет, онкологическое заболевание, почечная либопеченочная недостаточность, тромбоцитопения, анемия, наличие в анамнезеОНМК либо геморрагических осложнений приема антикоагулянтов, приемантиагрегантов или НПВС, употребление алкоголя, сахарный диабет[19, 32].16Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей являетсяобщепринятым методом скрининговой диагностики тромбозов нижних иверхних конечностей.
По данным мета-анализа Goodacre et al (2005)чувствительность метода для диагностики ТГВ составляет 89.7% (95% ДИ88.8-90.5, р < 0.001), специфичность – 94.2% (93.4 – 95.0, р < 0.001).Сопоставимые показатели были получены для контрастной венографии,которая ранее являлась «золотым стандартном» в диагностике венозныхтромбозов, однако ультразвуковое исследование имеет ряд существенныхпреимуществ – неинвазивность, техническое удобство выполнения.Авторытакже отмечают, что использование допплерографического картирования приобычной методике компрессии вен ультразвуковым датчиком существенноповышает чувствительность метода для детекции изолированных дистальныхТГВ[121].ВисследованииLeпроанализированыданныеангиологическогоотделенияGal2540atal.были(2015)пациентов,которымУниверситетскогоретроспекивновусловияхГоспиталяЖеневывыполнялось УЗИ вен нижних конечностей с целью скрининга венозныхтромбозов.
У 2 (0.08%) пациентов были выявлены проксимальные ТГВ приотсутствии специфической клинической симптоматики[121].Тромбоз поверхностных вен (ТПВ) характеризуется относительноблагоприятным прогнозом, так как он редко распространяется и приводит кТЭЛА. Тем не менее, в 10-25% случаев при обнаружении ТПВ можетотмечаться бессимптомный ТГВ той же или другой конечности[149].1.4 ВТЭО при АНЦА-ассоциированных васкулитахВ 2014 году был опубликован крупный мета-анализ, в которомизучаласьчастотаразвитиятромбозаглубокихвен(ТГВ)и/илитромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных с различнымиревматологическими заболеваниями: ревматоидным артритом, системнымиваскулитами и заболеваниями соединительной ткани.
Для ревматоидногоартрита она составила 2,18% и более двукратно превышала частоту в17контрольных группах пациентов, сопоставимых по возрасту и полу.Наибольшим риск развития ВТЭО был у пациентов с системной краснойволчанкой (7,29%) и АНЦА-ассоциированными васкулитами (7,97%) (рис.2)[97].Рис. 2. Частота ВТЭО при различных ревматологических заболеваниях (%)[97]Впервые данные о высоком риске ВТЭО при АНЦА-ассоциированномваскулите были показаны в исследовании WGET, в котором оцениваласьэффективность и безопасность этанерцепта у пациентов с ГПА. При среднемсроке наблюдения 27 месяцев развитие ТГВ либо ТЭЛА отмечалось у 16(9,5%) из 167 больных. Частота ВТЭО составила 7,0 на 100 пациенто-лет исущественно превышала аналогичный показатель в общей популяции (0,3 на100 пациенто-лет).
Большинство ВТЭО развивались в период активностиваскулита [68, 110].В 2006 году группой авторов во главе с S.Weidner был проведенретроспективный анализ риска венозных тромбоэмболических осложнений у105 пациентов с ААВ. ТГВ и/или ТЭЛА были выявлены у 13 (12,4%)больных на ранних сроках после верификации диагноза (у 13) или на впериод рецидива заболевания (у 1).
Частота их развития составила 4,3 на 100пациенто-лет. В работе рассматривались пациенты как с ГПА, так и с МПА иАНЦА-ассоциированным гломерулонефритом. Следует отметить, у всехбольных с ВТЭО не было классических факторы риска венозных тромбозов :активныхонкологическихзаболеваний,недавниххирургическихи18ортопедических операций, генетических и приобретенных тромбофилий ипрочих, что позволяло утверждать о роли активности системного воспаленияв патогенезе тромботических событий[177].P.Stassen и соавт. провели аналогичное исследование у 198 больныхАНЦА-ассоциированными васкулитами, в том числе ГПА, МПА илокальным васкулитом с поражением почек.
При средней длительностинаблюдения 6,1 года у 23 пациентов было зарегистрировано 25 случаевВТЭО. Частота их в целом была ниже (1,8 на 100 пациенто-лет), чем впредыдущих исследованиях, однако она значительно увеличивалась в периодвысокой активности заболевания (с 1,0 до 6,7 на 100 пациенто-лет). Убольных ГПА частота ВТЭО была ниже, чем у больных с МПА и локальнымваскулитом с поражением почек, а у больных с АНЦА к протеиназе-3 – ниже,чем у пациентов с АНЦА к миелопероксидазе.
У подавляющего большинства(80%) больных в течение 4 недель до развития ВТЭО традиционные факторыриска тромбообразования отсутствовали, или имелся только один факторриска. У 9 больных с ВТЭО были проведены тесты для исключениятромбофилии. У 4 пациентов выявили повышение уровня фактора VIII, а у 3из них – фактора Виллебранда. Однако волчаночный антикоагулянт иантитела к кардиолипину у всех обследованных пациентов не определялись,а мутации, ассоциирующиеся с повышенным риском ВТЭО, отсутствовали[161].В наиболее крупном исследовании, проведенном French VasculitisStudy Group, частота ВТЭО была ретроспективно проанализирована у 1130больных с различными некротизирующими системными васкулитами, в томчислеГПА(n=377),МПА(n=236),ЭГПА(n=232)иузелковымполиартериитом (n=285).
В среднем через 5,8 месяцев после установлениядиагноза были зарегистрированы 83 ВТЭО. Частота их развития составила1,58 на 100 пациенто-лет, однако, как и в исследовании P.Stassen и соавт., онаувеличилась до 7,26 на 100 пациенто-лет в первые 3-6 месяцев послеустановления диагноза или развития рецидива. Частота ВТЭО при трех19АНЦА-ассоциированных васкулитах была сходной (7,6-8,2%) и значительнопревышала таковую при узелковом полиартериите (2,5%), что можетуказывать на роль АНЦА в патогенезе тромбообразования.
Факторы рискаВТЭО у больных с системными васкулитами включали в себя мужской пол,пожилой возраст, наличие ВТЭО или инсульта в анамнезе[24].M.Faurschou и соавт. сопоставили частоту инсульта, ТЭЛА и ТГВ у 180больных ГПА и 3420 пациентов, подобранных по возрасту и полу. Медианадлительности наблюдения составила 7,2 года. В течение первых двух летпосле установления диагноза системного васкулита частота ТЭЛА и ТГВбыла значительно повышена по сравнению с таковой в контрольной группе(ОШ 25,7 (95% ДИ 6,9-96,0) и ОШ 20,2 (95% ДИ 5,1-81,0), соответственно), вто время как частота развития инсульта достоверно не отличалась отконтроля (ОШ 1,4 (95% ДИ 0,3-5,7)). В более поздние сроки у больных ГПАсохранялся повышенный риск развития ТГВ (ОШ 4,5 (95% ДИ 1,7-11,8)),однако частота ТЭЛА была сопоставимой с таковой в контрольной группе(ОШ 1,4 (95% ДИ 0,6-3,3)). Около 70% ВТЭО были зарегистрированы впериод активности системного васкулита[58].Следует также отметить, что помимо ВТЭО в мировой литературенеоднократнососудистыхвстречаютсяосложненийуказанияунапациентоввысокуюсчастоту сердечно-АНЦА-ассоциированнымиваскулитами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
