Диссертация (1154718), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Провести скрининг бессимптомного тромбоза глубоких вен с помощьюультразвуковой допплерографии у пациентов с АНЦА-ассоциированнымиваскулитами3. Уточнить совместный вклад клинико-демографических и генетическихфакторов в развитие ВТЭО4. Определить влияние полиморфизма генов свертывающей системы наособенности течения АНЦА-ассоциированных васкулитовНаучная новизна8В большой группе пациентов с различными вариантами АНЦАассоциированных васкулитов изучена распространенность ВТЭО, в том числетромбозов глубоких вен (ТГВ), ТЭЛА, тромбозов поверхностных вен, венозныхтромбозов других локализаций, и выявлена связь с клинико-демографическимихарактеристиками.Впервые в отечественной практике подтверждена высокая частотабессимптомных ТГВ у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами спомощью УЗДГ сосудов нижних конечностей с последующим сопоставлениемс общепопуляционными данными.У 85 больных ААВ проведен анализ полиформизма генов свертывающейсистемы крови и впервые охарактеризовано влияние генов ITGA2, FGB, PAI-1и FV на риск развития ВТЭО, а также установлена взаимосвязь генов MTHFR иFXIII с клиническими особенностями заболевания.Практическая значимостьЧастота ВТЭО при ГПА, МПА и ЭГПА оказалась сопоставимой.Предикторами ВТЭО были мужской пол, наличие признаков поражения легкихи короткий срок (до 6 месяцев) после установления диагноза, что позволяетвыделить в клинической практике данную группу пациентов с высоким рискомВТЭО.
Для тромбозов поверхностных вен нижних конечностей выявлены иныезакономерности, включающие женский пол и наличие поражения почек.У больных ААВ установлена высокая частота бессимптомных ТГВ,значимо превышающая общепопуляционную и взаимосвязь бессимптомногоТГВ с показателями активности васкулита и временем наблюдения отустановлениядиагноза,чтоделаетцелесообразнымвыполнениеультразвукового исследования в определенные периоды наблюдения запациентами.Наоснованиирезультатоврегрессионногоанализапредложенапрогностическая модель, включающая клинические показатели (пол пациента ивремя наблюдения от момента установления диагноза) и количество9протромбогенных полиморфизмов генов ITGA2, FGB, PAI-1 и FV ипозволяющая улучшить оценку вероятности развития ВТЭО.Положения, выносимые на защиту1.
Частота ВТЭО при АНЦА-ассоциированых васкулитах существеннопревышает общепопуляционную2. Риск ВТЭО является наибольшим на ранних сроках после установлениядиагноза и имеет связь с мужским полом и тяжестью поражения легких врамках васкулита3. Бессимптомные ТГВ при АНЦА-ассоциированных васкулитах встречаютсязначительно чаще, чем в общей популяции, а риск их самый высокий в течение6 месяцев после установления диагноза4. Сочетанное наличие мутаций в генах ITGA2 807 C/T, PAI-1 675 5G4G, FGB455 G/A и FV 1691 G/A у пациентов с ААВ взаимосвязано с развитием ВТЭО5. Полиморфизмы генов MTHFR 677 C/T и FXIII 103 G/T ассоциированы сособенностями клинических проявлений АНЦА-ассоциированного васкулитаВнедрение в практикуРезультаты исследования используются в работе ревматологическогоотделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им.Е.М.
Тареева УКБ№3 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, в учебном процессена кафедре внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУимени М.В. ЛомоносоваАпробация работыАпробация работы проведена 01 июня 2017 г. на совместном заседаниисотрудников кафедры внутренних болезней факультета фундаментальноймедицины ФГБОУ ВО «МГУ имени М.В. Ломоносова» и кафедры внутренних,профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактическогофакультета ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МинздраваРоссии. Материалы диссертации представлены на конференции “ANCA and10Vasculitis Workshop” (Лондон, 2015; Токио, 2017), конгрессе EULAR (Лондон,2016), конференции «Аутоиммунные и иммунодефицитные заболевания»(Москва, 2016).ПубликацииОсновное содержание диссертационного исследования отражено в 5научных работах соискателя, в том числе в 3 статьях в журналах,рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 2 публикации в зарубежныхизданиях.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучныеположениядиссертацииирезультатыпроведенногоисследования соответствуют формуле специальности 14.01.04 – «внутренниеболезни».
Результаты проведенного исследования соответствуют областиисследования специальности, конкретно – пунктам 2,4 паспорта специальности«внутренние болезни».Личный вклад автораАвтором самостоятельно разработан план, определены цель и задачиисследования, а также выполнены основные этапы диссертационной работы(библиографическийпоиск,сбор,анализиобобщениеклиническогоматериала). Автор принимал непосредственное участие в определении тактикиобследования и лечения пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами,госпитализированных в ревматологическое отделение УКБ №3 Первого МГМУим. И.М. Сеченова. Автором лично сделаны выводы и разработаныпрактические рекомендации.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 126 страницах печатного текста и состоит извведения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,результатовсобственногоисследования,ихобсуждения,выводови11практических рекомендаций, содержит 20 рисунков и 33 таблицы.
Списоклитературы содержит 191 источник, среди них 20 отечественных.База проведенияКлиническое исследование проводилось на базе кафедры болезнейфакультета фундаментальной медицины в клинике нефрологии, внутренних ипрофессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ №3 (заведующий кафедройи директор клиники - академик РАН, д.м.н., профессор Н.А. Мухин).Генетическое исследование выполнялось в лаборатории МНОЦ МГУ имениМ.В. Ломоносова (руководитель – доцент, к.м.н. Самоходская Л.М.).12ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 ВведениеВ начале XIX века французский патологоанатом Крювелье (Cruveilhier)впервыепредложилтеориюосвязитромботическихпроцессовсвоспалением сосудов, основываясь на наблюдениях формирования сгустковкрови в области гнойного воспаления : «La phlebite domine toute la pathologie»- «Флебит доминирует в любой патологии».
В 1856 году Рудольф Вирхов,описавший ключевые механизмы тромбогенеза (увеличение свертываемости,повреждение сосудистой стенки и стаз крови), подверг теорию Крювельекритике. Вирхов полагал, что воспаление является не причиной, а следствиемтромбоза.Темнесвидетельствуютоменее,том,результатычтопоследующихвоспалениеможетисследованийспособствоватьтромбообразованию [29, 40].1.2 АНЦА-ассоциированные васкулитыСистемные васкулиты, патогенетически связанные с наличием антителкцитоплазменейтрофилов(АНЦА),представленыследующиминозологическими формами: гранулематоз с полиангиитом (гранулематозВегенера; ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильныйгранулематоз с полиангиитом (ЭГПА)[1, 5, 9].
Характерной особенностьюданных трех васкулитов является наличие АНЦА в сыворотке крови, однакоони определяются не у всех больных и могут отмечаться и при другихзаболеваниях[112]. В нашей стране первое упоминание о ГПА относится к1957 году в отчетах клинико-анатомической конференции ММИ имени И.М.Сеченова[16,17],вдальнейшемАНЦА-ассоциированныеваскулитыизучались Тареевым Е.М.
и его коллегами[18]. На международнойконсенсусной конференции Chapel-Hill (США)[15, 85], были принятыследующиеопределения:АНЦА-ассоциированныйваскулит–это13некротизирующий васкулит с преимущественным поражением мелкихсосудов.ПриМПАвоспалительныеизмененияморфологическиопределяются практически только в стенке сосудов, в основном, почек илегких, тогда как при ГПА и ЭГПА кроме этого отмечается инекротизирующеегранулематозноевоспалениеокружающихтканей.Поражения легких и почек наблюдается по крайней мере у половиныбольных ГПА, причем у значительно части из них развивается дыхательнаянедостаточность и хроническая болезнь почек 3-4 стадии [13]. Современныетактики иммуносупрессивной терапии позволили улучшить выживаемость икачество жизни у больных АНЦА-ассоциированными васкулитами [14].
Темне менее, вместе со снижением смертности от геморрагического альвеолитаили хронической почечной недостаточности,существенно увеличилосьзначение других аспектов, определяющих прогноз, таких как сердечнососудистыхзаболеваний,венозныхтромбоэмболическихосложнений(ВТЭО) и нежелательных явлений агрессивной иммуносупрессивной терапии[8, 120]. Ведущее значение в тромботических процессах может игратьвоспаление, поэтому ВТЭО потенциально могут являться эквивалентомпризнака обострения или персистирующей высокой активности системноговаскулита [169].1.3 Венозные тромбоэмболические осложненияСогласно статистическим данным, в России ежегодно регистрируются80 000 новых случаев ВТЭО.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
