Диссертация (1154718), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

Таким образом, суммарный балл составлял : 0 – все гомозиготные «дикие» генотипы ITGA2 807 С/T CC, PAI-1 1675 5G/4G 5G5G, F5 1691 G/A GG, FGB 455 G/A GG84 1 - 1 гетеро- или гомозиготный мутантный генотип + 3 гомозиготных 3диких генотипа 2 - 2 гетеро- или гомозиготных мутантных генотипа + 2 гомозиготныхдиких генотипа 3 - 3 гетеро- или гомозиготных мутантных генотипа + 1 гомозиготныйдикий генотип 4 – 4 гетеро- или гомозиготные «мутантные» генотипы ITGA2 807 С/TСT или TT, PAI-1 1 675 5G/4G 5G4G или 4G4G, F5 1691 G/A GA илиAA, FGB 455 G/A GA или AAВтаблицепредставленыхарактеристики,полученныеприсуммировании протромбогенных мутаций в сформированных группахпациентов с ВТЭО и без ВТЭО.

Обращал на себя внимание факт большейчастоты высокого суммарного балла у пациентов с ВТЭО, и, в то же время,при сравнении медиан суммарного балла группа с ВТЭО характеризоваласьстатистически значимо большим значением показателя (3,0 (2,0;3,0) против2,0 (1,0;2,5), р=0,007) (таблица 31).Таблица 31.Группы пациентов, сформированные по суммарному баллу с учетомполиморфизма ITGA2 807 С/T, PAI-1 1 675 5G/4G, F5 1691 G/A, FGB 455G/AВТЭОБез ВТЭО(n=12)(n=73)00 (0%)4 (5,5%)11 (8,3%)17 (23,3%)23 (25,0%)34 (46,6%)38 (66,7%)18 (24,7%)40 (0%)0 (0%)Суммарный балл*3,0 (2,0;3,0)2,0 (1,0;2,5)р0,00785*- значения р рассчитаны для U-критерия Манна-УитниВ дальнейшем, клинические признаки, по которым были полученызначимые различия между группами пациентов с ВТЭО и без ВТЭОбыли включены в регрессионный анализ вначале по отдельности(таблица 32), а затем совместно (таблица 33).Таблица 32.Регрессионный анализ отдельных показателей в качестве предикторовВТЭОрОШ (95% ДИ)Мужской пол0,0222,29 (1,12-4,67)Легочный BVAS0,0031,27 (1,08-1,49)Время от диагноза0,00010,96 (0,94-0,97)Сумма баллов мутаций0,0143,63 (1,29-10,17)Таблица 33.Регрессионный анализ в совместного влияния показателей в качествепредикторов ВТЭОрОШ (95% ДИ)Мужской пол0,9890,99 (0,21-4,72)Легочный BVAS0,2471,21 (0,88-1,68)Время от диагноза0,0050,97 (0,94-0,99)Сумма баллов мутаций0,053,14 (0,99-9,89)В таблицах 32 и 33 представлены данные регрессионного анализавзависимостиототдельноголибосовместноговключенияклинических и генетических показателей.

Отмечено, что в случаеанализа их совместного влияния, снижается значимости такихфакторов как мужской пол и легочный BVAS, тогда как величинавремени от диагноза и сумма баллов генетических мутаций остаютсядостоверными предикторами развития ВТЭО.Полученное уравнение регрессии имеет вид:86z=-3,44 + (-0,01)*Пол + 1,15*Сумма баллов мутаций + (0,03)*Длительность болезни от момента диагноза + 0,19*легочныйBVAS,где пол может иметь значения 0 (женский) или 1 (мужской),сумма баллов мутаций от 0 до 4, время от диагноза выражено вмесяцах, легочный BVAS может принимать значения от 0 до 6.Вероятность наступления у пациента события ВТЭО такимобразом может быть оценена по формуле р =11+ −, где e – основаниенатуральных логарифмов (Число Эйлера) 2,71828…; (приложение 4).При оценке эффективности полученной прогностической моделииспользовался анализ ROC-кривых.

Показатель площади под кривой(AUC) составил 0.901, чувствительность приближалась к 100%, аспецифичность – к 75%.(рисунок 25, таблица 34).Рисунок 25 . ROC-кривая для интегрального предиктора развития ВТЭОТаблица 34.Диагностическая ценность интегрального предиктора ВТЭО при выбранномпороговом значении >0,0661ПоказательВеличинаПороговое значение (коэффициент Юдена)>0,0661 (0,725)Чувствительность (95% ДИ)100% (73,5 – 100)Специфичность (95% ДИ)72,5% (60,4 – 82,5)87Продолжение таблицы 34.Положительная прогностическая значимость (95% ДИ) 38,7% (21,8 – 57,8)Отрицательная прогностическая значимость (95% ДИ)100% (92,9 – 100)Отношение правдоподобия положительного результата3,63 (2,5 – 5,3)(95% ДИ)Отношение правдоподобия отрицательного результата0,00(95% ДИ)Далее представлено клиническое наблюдение пациента с ГПА, ВТЭО имультигенной тромбофилией.Больной С., ИМТ 26кг/м2, инженер, в возрасте 30 лет летом 2010 г.отметил появление геморрагических высыпаний на голенях, что связал сукусами насекомых, к врачам не обращался.

В апреле 2011 г. появились«летучие» боли в крупных суставах, кашель с мокротой, изредка – спрожилками крови, лихорадка до 38.5С. По поводу предполагаемойпневмонии госпитализирован в городскую больницу. При проведениирентгенографии органов грудной клетки были выявлены множественныеинфильтраты в обоих легких, что с учетом клинической картины илабораторных данных (лейкоциты 12.9-10.2х109/л) было расценено каквнебольничная двусторонняя верхнедолевая пневмония. В этот период также впервые выявлена эритроцитурия (120-150-30-15-10 эритроцитов в полезрения в динамике), которую связывали с уратным микронефролитиазом.Впервые отмечено повышение артериального давления до 145/90 мм рт. ст.Проводилась массивная антибиотикотерапия – цефотаксим, гентамицин,метронидазол, назначались противогрибковые препараты (нистатин),отхаркивающие средства, хлоропирамин (супрастин).

Состояние больногоулучшилось, по данным контрольных рентгеновских снимков – легочные поляне изменены. Было рекомендовано продолжить терапию ингибиторамиАПФ, бета-адреноблокаторами, уросептиками и курантилом. Послевыписки в течение нескольких месяцев сохранялось покашливание, котороезатем полностью исчезло, боли в суставах не беспокоили. По поводунаблюдавшегося ранее кровохарканья проводилась ПЦР крови с целью88исключения туберкулеза, с отрицательным результатом. Летом 2011 г. приамбулаторном обследовании отмечались минимальные изменения в общеманализе мочи: эритроциты 2-4 в поле зрения, единичные бактерии, белок до0.57 г/л.

Показатели мочевой кислоты, мочевины, билирубина, СРБ, АСЛОбылши в норме, при колебании СОЭ от 10 до 25 мм/ч. Консультированнефрологом,обсуждалисьдиагнозыхроническогогломерулонефрита,хронического тубулоинтерстициального нефрита (в рамках нарушенийпуринового обмена либо нефроптоза). При дообследовании было выявленонезначительное повышение концентрации IgA, C4 компонента комплемента.Было высказано предположение о наличии геморрагического васкулита. Воктябре 2011 г. больной направлен в Клинику имени Е.М. Тареева. Пригоспитализации обращали на себя внимание кашель с кровохарканьем, быливыявлены признаки язвенно-некротического ринита, увеличение СОЭ до 50мм/ч, выраженный мочевой синдром (эритроциты 16000-46000 в 1мл в пробепо Нечипоренко, суточная протеинурия 0.4 г), повышение уровня АНЦА кпротеиназе-3 (до 5 норм), при проведении КТ легких – инфильтраты в обоихлегких.Установлен диагнозпоражениемлегких,гранулематозапочек,с полиангиитом (Вегенера) сверхнихдыхательныхпутей,суставов(анамнестически) и кожи(анамнестически).Начата иммуносупрессивная терапия преднизолоном в дозе 50мг/сут,и циклофосфамидом в виде внутривенных инфузий по 800мг каждые 2недели.Состояниепациентасущественноулучшилось:полностьюрегрессировал кашель, прекратилось отделение мокроты, пересталиотделяться корочки из носовых ходов.

Иммуносупрессивная терапия былапродолжена амбулаторно с медленным снижением дозы преднизолона иболее редкими введениями циклофосфамида по 800-1000мг внутривеннокапельно 1 раз в 4 недели. До апреля 2012 г. самочувствие оставалосьотносительно удовлетворительным: кашля не отмечал, наметиласьтенденция к снижению СОЭ (25мм/ч) и АНЦА к протеиназе-3 (до 3 норм).89Однако 6 апреля 2012 г. внезапно появились слабость, потливость, одышка,развилось синкопальное состояние. Госпитализирован в больницу по местужительства, где при проведении МСКТ органов грудной клетки выявленакартина тромбоэмболии правой ветви легочной артерии.

УЗДГ сосудовнижнихконечностейподтвердиланаличиераспространенноготромботического поражения вен: признаки неокклюзивного тромбоза устьяобщей бедренной вены, частично фиксированного верхушкой тромба,исходящего из бедренной вены, неокклюзивный тромбоз верхней третибедренной вены с фиксированной верхушкой тромб, окклюзивный тромбозбедренной вены в средней и нижней трети, поверхностной бедренной вены встадии частичной реканализации, неокклюзивный тромбоз вен голени.Больной переведен в отделение хирургической реанимации НИИ СПимениН.В.Склифософского.Учитываядлительныйприемглюкокортикостероидов и цитостатиков, и в связи с этим высокий рискжелудочно-кишечного кровотечения, от введения тромболизиса решеновоздержаться. Проводиласьтерапия низкомолекулярными гепаринами споследующим переходом на варфарин (2.5мг в сутки) с достижениемцелевого МНО, в результате дыхательная недостаточность постепеннорегрессировала.

Характеристики

Список файлов диссертации