Диссертация (1154715), страница 6
Текст из файла (страница 6)
ТерапияКосновнымсредствамтерапииБАотносятсяβ2-агонистыиглюкокортикостероиды (ГКС). Эти классы лекарственных препаратов оказываютоднонаправленное действие на уровень глюкозы крови, способствуя ееповышению [84, 189]. ГКС увеличивают содержание гликогена в печени испособствуют синтезу глюкозы в ней (глюконеогенез). Установлено, чтонебулизированный сальбутамол достоверно повышает уровень глюкозы в крови идаже вероятность развития кетоацидоза у больных с СД1 [84, 221].
Именно этимможет объясняться взаимосвязь развития критических состояний (кетоацидоза иАС) у детей, страдающих БА и СД1.N. Wright (2003) изучал влияние противоастматических препаратов нагипогликемию и возможность контроля гликемии у детей с СД1. По данным29авторов, 12% детей, страдающих СД1, одновременно получали терапию БА: всеони принимали препараты из группы β2-агонистов хотя бы 1 раз в неделю, а 11больных из 27 – еще и ИГКС.
В конце 3-месячного наблюдения частотагипогликемиибылана20%нижевгруппедетей,принимавшихпротивоастматические препараты (52% против 72% у тех, кто страдал толькоСД1, p < 0,05). Кроме того, у астматиков с СД1 лучше удавалось контролироватьуровень глюкозы в крови – показатель гликированного гемоглобина (HbA1c)составил – 8,8%, что было ниже по сравнению с детьми, страдающими толькоСД1, у которых данный показатель был 9,3%.
Разницы в частоте эпизодовночных, в том числе тяжелых, гипогликемий между группами пациентовотмечено не было. В группе детей, принимавших ИГКС, наблюдалась тенденцияк повышению частоты развития гипогликемии по сравнению с теми, кто непринимал стероиды. Более того, чем чаще больные пользовались β2-агонистами,тем меньше у них регистрировались эпизоды гипогликемии [223].Исследователи не могут дать точный ответ на вопрос, способствует липатологический процесс, наблюдаемый при БА, развитию гипогликемии или жево взаимосвязи БА и СД1 играют роль другие факторы (например, изменениекомплайенса, уровня физической нагрузки, влияние, оказываемое родителями натаких детей).У пациентов, страдающих СД1 и БА, отмечен плохой контроль гликемии вособенности при отсутствии противоастматического лечения.
Установленазависимость (р=0,45) между терапией БА и уровнем контроля гликемии.Высказываетсяпредположение,чтотерапияБАможетспособствоватьуменьшению активности системной воспалительной реакции у больных СД1,увеличению числа пациентов с хорошим контролем гликемии [66]. Вероятно, этоотносится и к больным с СД1 с отягощенным аллергоанамнезом [15].В работе E. P. Joslin (1959) за время наблюдения с 1951 по 1957 гг. среди1400 детей младше 15 лет, страдавших СД, было 11 пациентов с БА (0,8%).Важно, что терапия БА эпинефрином у данных пациентов не повлияла наконтроль гликемии.
Вместе с тем, автор описывает клиническое наблюдение30ребенка 15 лет с СД и атопической БА, госпитализированного в 1923 г. ТечениеБА у данного пациента было тяжелым, с частыми эпизодами обострений, ребенокполучал от 4 до 24 инъекций эпинефрина в сутки. Летальный исход у данногопациента наступил от инсулинового шока и приступа БА [122].В исследование A.M. Albasha и M.F. Lutfi (2012) были включены 66пациентов с БА и 34 здоровых из группы контроля. В соответствии с получаемымлечениемпациентысБАбылиразделенынатригруппы:безпротивоастматической терапии; пациенты, получавшие β2-агонисты короткогодействия; пациенты, получавшие комбинированную терапию (β2-агонистыкороткого действия и ГКС, в том числе ИГКС). У пациентов с БА оценивалсяуровень глюкозы в случайной пробе плазмы непосредственно перед приемомпротивоастматических препаратов и через 20 минут после.
По результатамисследования было выявлено: 1) уровень глюкозы в случайной пробе плазмы неотличался у пациентов с БА без лечения, по сравнению с контрольной группой; 2)уровень глюкозы в случайной пробе плазмы не отличался у пациентов с БА безлечения,посравнениюспациентами,получавшимиразличныевидыпротивоастматических препаратов; 3) наблюдалось значительное увеличениеуровня глюкозы в случайной пробе плазмы после лечения острых приступов БА,потребовавшихингаляцииβ2-агонистовкороткогодействияи/илипарентерального введения ГКС. Отсутствие значимой разницы в уровне глюкозыв случайной пробе оставалось даже при сравнении пациентов с БА без лечения сконтрольной группой. Таким образом, нельзя говорить о том, что у всехпациентов с БА есть риск развития гипергликемии.
Кроме того, полученныеданные также не поддерживают гипотезу о том, что базисная терапия БАусугубляет гипергликемию [49]. Однако одним из побочных эффектов β2агонистов короткого действия является гипергликемия за счет стимуляции цГМФ[117].Детям, страдающим БА и СД1, необходимо своевременно назначитьоптимальную противоастматическую терапию с использованием современныхпрепаратов, что позволяет оптимизировать контроль и СД1[47].Такимобразом,данные,31приведенныевлитературномобзоре,свидетельствуют о том, что, несмотря на значительный прогресс, достигнутый впониманиииммунопатологии,патогенеза,эпидемиологии,особенностейклинической картины и терапии детей, страдающих БА и СД1, в нашей странепока недостаточно изучены следующие вопросы: не проведен в соответствии с принципами доказательной медицины,отбор и анализ источников информации об эпидемиологии атопическихзаболеваний у больных с СД1 по результатам поиска в отечественных имировых базах данных (мета-анализ); не установлена частота БА и атопических заболеваний (АтД, АР) у детейс СД1; не определены факторы риска, клинико-функциональные особенноститечения и терапии БА у детей с СД1; не установлены факторы риска, клинико-лабораторные особенноститечения и терапии СД1 у госпитализированных детей, одновременнострадающих БА; неопределеносодержаниеаутоантителапротивβ-клеткамподжелудочной железы у детей, страдающих одновременно СД1 и БА; не разработаны рекомендации по ведению пациентов детского возрастас СД1, страдающих БА.Всеэтоисследования.определилоактуальность,цель,задачииметодологию32ГЛАВА 2.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Дизайн исследования, пациенты и верификация диагнозовРабота выполнена в период с 2012 по 2017 гг. на кафедре педиатрии (зав.кафедрой – д.м.н. Д.Ю. Овсянников) Медицинского института (директор – д.м.н.А.Ю. Абрамов) Федерального государственного автономного образовательногоучреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов»Министерства образования и науки РФ (ректор – д.ф.-м.н., профессор, академикРоссийской академии образования В.М. Филиппов) на клинической базе кафедрывГосударственномбюджетномучрежденииздравоохраненияМДГКБДепартамента здравоохранения города Москвы (главный врач – д.м.н., профессор,заслуженный врач Российской Федерации И.Е.
Колтунов).2.1.1. Дизайн исследованияДизайн исследования – амбиспективное (ретро- и про-) наблюдательноекогортное исследование.Работа проводилась в 3 этапа (рис. 2.1).Рисунок 2.1Этапы исследования33Первый этап включал изучение эпидемиологии атопических заболеваний упациентов с СД1, госпитализированных в МДГКБ. Проанализированы 11235историй болезни детей с СД1, госпитализированных в МДГКБ в период с 2003 по2015 гг. На данном этапе анализировалась динамика частоты СД1, а такжечастоты атопических заболеваний (БА, АтД, АР) у пациентов с СД1 в структурестационарной помощи.Второй этап включал изучение особенностей СД1 и БА у детей,страдающих данными заболеваниями одновременно и изолированно (рис.
2.2).Были сформированы три группы пациентов. В основную группу вошлирезультаты анализа историй болезни и собственные наблюдения в период с 2003по2015гг.за79детьми,одновременнострадающимиСД1иБА,госпитализированными в эндокринологическое отделение (зав. отделением И.Г.Рыбкина) и/или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ, зав.отделением д.м.н. А.В. Харькин) МДГКБ. Дети госпитализировались длястационарного лечения в связи с обострениями заболеваний (БА и/или СД1) или вплановом порядке.
Были проанализированы данные о 115 госпитализациях у 79детей с СД1 и БА, при этом среди пациентов 14 детей госпитализировалисьповторно 1 раз, 3 ребенка – 2 раза, 1 ребенок – 3 раза, 2 ребенка – 4 раза, 1ребенок – 5 раз.Критериями включения в основную группу явились следующие: возрастдетей от 0 до 17 лет; наличие у детей одновременно СД1 и БА, в том числе всочетании с АтД и/или АР.Критериями исключения из основной группы явились следующие:отсутствие БА у больных СД1; отсутствие СД1 у больных БА; наличие у детейдругих типов СД (СД 2-го типа, MODY-диабет и др.); наличие у больных СД1других хронических заболеваний легких, помимо БА; наличие у больных СД1других атопических заболеваний (АтД и/или АР) без подтвержденной БА.Остальныедетисоставили2группысравнения,сформированныеслучайным образом: 1 – пациенты только с БА (n=64); 2 – пациенты только с СД1(n=72). Пациенты с БА были госпитализированы в инфекционно-боксированное34отделение (зав.
отделением Н.Л. Вальц), отделение кардиоревматологии ипульмонологии (зав. отделением А.А. Глазырина) и/или ОРИТ МДГКБ, апациенты с СД1были госпитализированы в профильное отделение МДГКБ и/илиОРИТ в период с 2003 по 2015 гг.Рисунок 2.2Второй этап исследования: дизайнТретий этап включал изучение частоты выявления аутоантител кразличным антигенам β-клеток поджелудочной железы у детей с СД1,страдающих БА. Для этого 30 пациентам основной группы была проведенаиммунологическая диагностика с определением аутоантител ICA, IAA, GADA, иIA2.2.1.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
