Диссертация (1154715), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Под синтропией понимается природно-видовое сочетание двух и болеепатологических состояний (нозологий, синдромов) у индивидуума и егоближайших родственников, которое является неслучайным и имеет генетическуюоснову [33]. В свою очередь антагонистические отношения между болезнями(контрассоциации) называют обратной коморбидностью или дистропией [200].При обратной коморбидности пациенты с одним заболеванием защищены отразвития другого, либо случаи их совместного развития у индивидуумаединичны. Такие взаимоотношения в виде обратной коморбидности описанымежду такими заболеваниями как туберкулез и БА, СД1 и язвенная болезньжелудка, пролиферативные процессы лимфоидного и миелоидного типов [170].Отмечаетсяпарадоксальнаяприродаобратнойкоморбидностинагенетическом уровне: дистропные гены оказываются одинаковыми для болезнейпри их контрассоциативных отношениях, но проявляют разнонаправленнуюэкспрессию [200].В настоящее время обсуждается вопрос коморбидности БА и СД1.Существующий баланс между Th1- и Th2-фенотипом иммунного ответапредрасполагает к обратной коморбидности данных заболеваний [56].
Множествопубликаций в современной литературе было посвящено исследованию частотыатопических заболеваний при СД1, что определило необходимость проведениямета-анализа, касающегося эпидемиологии сочетания СД1 и атопических119заболеваний [73, 166]. Ранее проведенный в Великобритании в 2003 г.
метаанализ 25 исследований сочетания СД1 и атопических заболеваний показалобратную связь между БА и СД1 (ОШ = 0,85; 95% ДИ – 0,68-0,99; р=0,04), но необнаружил ассоциации между СД1 и АР (ОШ = 0,97; 95% ДИ – 0,82-1,16; р=0,30)или АтД и СД1 (ОШ = 0,82; ДИ – 0,62-1,1; р=0,18) [73]. В мета-анализе,проведенном в Румынии в 2012 г., были получены данные о более низкой частотеАтД у пациентов с СД1, в сравнении с пациентами страдающими АтД без СД1(ОШ = 0,68; ДИ – 0,61-0,77, р<0,0001) [166].Однако в ряде исследований не было выявлено различий в кумулятивнойзаболеваемости БА у пациентов с СД1 и группы контроля [126, 152, 183, 197].
Висследовании, проведенном на Тайване в 2007 г., сравнивались атопическиезаболевания у детей с СД1 и контрольной группой. Распространенностьсимптомов БА в группе пациентов с СД1 была явно ниже, чем в группе контроля.Тем не менее, общая распространенность атопии в этих двух группахсущественно не различалась. Кроме того, в данном исследовании изучаласьвзаимосвязь возникновения атопических заболеваний у пациентов с СД1 и такихфакторов как пассивное курение, грудное вскармливание, экспозиция аллергеновживотных. Также не было обнаружено явной ассоциации атопии и данныхфакторов у пациентов с СД1 [212].Результатыпроведенногонамимета-анализадемонстрируют,чтобольшинство сравнительных исследований эпидемиологии сочетания СД1 и БАможетслужитьподтверждениемTh1/Th2-концепцииразвитияданныхзаболеваний: у пациентов с СД1 отмечается небольшое, но статистическизначимое снижении частоты БА и АтД (p=0,03 и p=0,004) соответственно всравнении с пациентами с атопическими заболеваниями без СД1.На первом этапе нашего исследования впервые в РФ были изученыэпидемиология СД1 и атопических заболеваний у госпитализированныхпациентов с СД1 в МДГКБ.Согласно проведенному нами мета-анализу, частота БА у 10302 детей с СД1составляет 10,5±7,5%, в то время как частота БА у 11235 пациентов с СД1120госпитализированных в МДГКБ составила 0,7%, что гораздо меньше мировыхданных.
Вероятнее всего, такая разница данного показателя обусловлена болеестрогими критериями диагностики БА в проведенном нами исследовании ивключением в него госпитализированных пациентов. В нашей работе мыпользовались критериями PRACTALL [57], у всех детей старше 7 лет дляподтверждениядиагнозабылипроведеныисследованияФВД,пробасбронхолитиком. В то время как за рубежом клинические симптомы БА, вчастности свистящее дыхание (wheezing), при проведении эпидемиологическихисследований позволяют отнести исследуемых к группе пациентов с БА.Симптомы БА не обязательно отражают истинную частоту БА, что в своюочередь связано с большим разнообразием показателей распространенности БА вмире: от 2-4% в азиатских странах (в Китае и Индии) до 15-20% вВеликобритании, Канаде, Австралии, Новой Зеландии [198].
Кроме того, внекоторых исследованиях для установления диагноза БА зачастую используюттолько анкетирование [85, 206, 212, 214], в то время как в РФ диагноз любогоатопического заболевания должен быть установлен клинически и подтвержденлабораторно и/или функционально [25, 26].С другой стороны, возможными причинами низкой частоты БА впроведенном исследовании может быть гиподиагностика, в том числе ввидубоязни или негативного отношения родителей ребенка к диагнозу, особенно,когда ребенок уже имеет одно хроническое заболевание [27]. По оценкамспециалистов численность больных БА в нашей стране как минимум в 5-6 разпревышает данные официальной статистики и составляет приблизительно 9,915млн. [12].
Распространенность БА в РФ по данным на 2006 г. среди детей от 0 до14 лет составила 1169,6 на 100 тысяч детского населения, среди детей от 15 до 17лет – 1394,9 на 100 тысяч детского населения [25].В настоящее время развитие БА представляется частью атопического марша[127]. Согласно этой концепции, в онтогенезе манифестации БА у большой частипациентов детского возраста предшествует развитие АтД и АР [68].121Возрастная структура установления диагноза атопических заболеваний удетей с СД1 в проведенном исследовании (рис. 4.2) в целом соответствуетобщепопуляционной картине атопического марша [127].В публикации рабочей группы Международного исследования астмы иаллергии в детском возрасте (ISAAC) от 2013 г. представлены данные о сочетанииБА и других атопических заболеваний у детей. В мире изолированно БАвстречалась у 56,9-73,6% пациентов (в зависимости от континента) в возрасте от 6до 7 лет, и у 51-64,7% подростков 13-14 лет.
Кроме того, в этом исследованиипоказано, что БА чаще сочетается с АР (13-21,6% у детей 6-7 лет и 21,6-27,9% уподростков 13-14 лет), чем с АтД (8-15,6% у детей 6-7 лет и 5,2-10,9% уподростков 13-14 лет) [146]. В проведенном нами исследовании у пациентов ссочетанием СД1 и БА также чаще диагностировался АтД чем АР, в то время как вгруппе контроля, наоборот, чаще обнаруживался АтД.Соотношение частоты БА, АтД и АР, диагностированных в нашемисследованииубольныхСД1,сопоставимособщепопуляционнымиэпидемиологическими данными по РФ. В нашем исследовании частота данныхзаболеваний у детей с СД1 была соответственно 0,7%, 0,9% и 0,3%. Такимобразом, соотношение БА, АтД и АР составило 2,3 : 3 : 1. При оценке показателейраспространенности данных атопических заболеваний среди детей 0-17 лет в РФданное соотношение составило 2,5 : 2,7 : 1 [25].На втором этапе исследования были изучены особенности СД1 и БА наосновании анализа историй болезни и собственных наблюдений за 3 группамипациентов (основная группа с СД1 и БА, группа сравнения с БА, группасравнения с СД1).При анализе факторов риска БА в проведенном исследовании быловыявлено, что в группе пациентов, страдающих СД1 и БА, некоторые из данныхфакторов встречаются реже, чем у пациентов, страдающих только БА.
В основнойгруппе пациентов статистически значимо реже встречались такие факторы рискакак недоношенность (р=0,016), малая масса тела при рождении (менее 2500122грамм) (р=0,016), раннее искусственное вскармливание (р=0,022), сенсибилизацияк грибковым аллергенам (р=0,026).В большом когортном исследовании Швеции были проанализированыданные 662 тыс. пациентов. Было установлено что дети, рожденные сгестационным возрастом от 23 до 27 недель, имеют высокий риск БА, в частностив подростковом возрасте [82].
Однако в нашем исследовании глубоконедоношенных детей не было.В мета-анализе T. Harder и соавт. (2009) на основании анализа 10исследований установлено, что масса тела при рождении более 4000 граммявляется фактором риска развития СД1 [111]. В нашей работе такая масса теларегистрировалась редко как в основной группе, так и в группе сравнения с СД1без статистически значимых межгрупповых различий (р=0,465).С точки зрения иммунопатогенеза и гигиенической концепции интереснымпредставляется выявление общих факторов риска СД1 и БА. К таким факторомможно отнести роды путем кесарева сечения и раннее искусственноевскармливание [75, 76, 198, 204].По данным ряда исследователей атопические заболевания развиваются в 2-3раза чаще среди детей, родившихся путем экстренного кесарева сечения, хотя небыло найдено подобной ассоциации с плановым оперативным родоразрешением[51, 58, 158, 225].
Вместе с тем, в мета-анализе S. Thavagnana и соавт. (2007) былиполучены данные о том, что риск развития БА у пациентов, рожденныхкесаревым сечением выше (ОШ = 1,20; 95% ДИ – 1,14-12,6) [204]. Кроме того, поданным C.R. Cardwell и соавт. (2008) при таком варианте родоразрешениясуществует также риск развития СД1 (ОШ 1,24; 95% ДИ – 1,13-1,35) [76]. Внашем исследовании статистически значимо чаще роды кесаревым сечениемрегистрировались у пациентов, страдающих СД1 изолированно (р<0,001).
Упациентов основной группы и группы сравнения с БА, данный фактор рискавыявлялся редко (15,2% и 14,1%, соответственно) без статистически значимыхмежгрупповых различий (р=0,522).123Как было указано выше, в проведенном нами исследовании раннееискусственное вскармливание встречалось статистически значимо реже в группепациентов, страдающих СД1 и БА, в сравнении с пациентами, страдающимитолько БА (р=0,022). Вместе с тем, при сравнении по данному показателюосновной группы с группой пациентов, страдающих только СД1, статистическизначимых различий не получено (р=0,109). Следовательно, можно сделать вывод,что на сочетанные развития БА и СД1 влияют некоторые другие факторы риска,для поиска которых необходимы дальнейшие исследования.В нашим исследовании при анализе отягощенности наследственногоанамнезапоатопическимзаболеваниямилиСД1небыловыявленомежгрупповых различий при сопоставлении основной группы и двух группсравнения (р=0,525; р=0,79) соответственно.
В обеих группах пациентов,страдающих БА, наследственность по атопическим заболеваниям была отягощенас сопоставимой частотой. В то же время, у пациентов двух групп, страдающихСД1, чаще регистрировался отягощенный семейный анамнез по СД1.В работе Н. Jasser-Nitsche и соавт. (2017) среди пациентов с СД1 у 37,3%был отягощенный семейный анамнез по атопическим заболеваниям, в то времякак в группе контроля (без СД1) – у 50%. В то же время, у больных СД1,независимоотналичияатопическихзаболеваний,аналогичнонашемуисследованию, не было выявлено различий по семейному анамнезу СД1 (ОШ –0,95; 95% ДИ – 0,47-1,88) [119].Кроме оцененных анамнестических факторов, в развитии БА важнейшуюроль играет сенсибилизация к различным аллергенам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
