Диссертация (1154700), страница 11
Текст из файла (страница 11)
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВМолекулярная биология предоставляет новые возможности познать строениеи жизнедеятельность клеток. Любой сбой на клеточном и субклеточном уровняхможет приводить к развитию заболеваний. В свою очередь для нормальногоразвития и реализации генетической программы огромное значение имеетэпигенетическая регуляция активности генов [107, 114].Эпигенетика контролирует экспрессию генов без изменения первичнойпоследовательности ДНК [123]. Молекулярной основой эпигенетического контроляявляются модификации структуры хроматина, представленные метилированиемДНК, модификациями гистоновых белков, микро-РНК.
ДНК-метилированиерегулирует экспрессию генов через механизм метилирования цитозиновыхоснований, предопределяя взаимодействие между ДНК и белками хроматина.Подобные механизмы ответственны за осуществление таких важнейшихпроцессов как геномный импринтинг, дифференциальная экспрессия и репрессиягенов, инактивация Х-хромосомы Нарушение этих процессов через нарушениеэпигенетического контроля приводит к аномалиям развития организма человека,проявляющимся в виде особого класса заболеваний, который Beaudet предложилназывать эпигенетическими болезнями [87]. Примеры таких заболеваний —болезни геномного импринтинга [9, 10, 145, 210], хроматиновые болезни [46, 146,164, 215].Доказан вклад нарушений эпигенетических механизмов в развитиеопухолевых новообразований [28, 47, 131, 132].
Роль эпигенетических нарушенийв этиологии мультифакторных заболеваний сегодня бурно обсуждается в научнойсреде [186, 197, 198, 199, 200, 244, 245]. Миома матки также является одним измногофакторных заболеваний. Это наиболее распространенная доброкачественнаяопухоль в гинекологии [166, 232, 238]. Миому матки выявляют у 20–50% женщин[2, 13, 18, 38, 62].
По результатам аутопсии миому матки обнаруживают у каждойвторой пациентки, а полученные результаты морфологических исследований послегистерэктомий показали, что частота встречаемости миомы матки составляет более7670% [51].На сегодняшний день отмечается прогрессивный рост числа женщинрепродуктивного возраста с диагнозом «миома матки» [30, 50, 59]. Все чащелейомиому матки диагностируют у женщин до 30 лет, причем у данных пациентокона имеет активный характер с быстрым ростом миоматозного узла ивыраженными клиническими проявлениями [65].
По данным разных авторов,первичное бесплодие выявляется у 20-25 % пациенток с этим диагнозом [22, 68].Чаще всего миому матки диагностируют после 35 лет (наиболее часто в возрастнойпериод от 35 до 55 лет) [67, 69, 70]. Возможно, это связано с развитием и большейдоступностью современных методов диагностики [41].В основу диссертационной работы включены результаты комплексногоклинико-морфологического и эпигенетического обследования и лечения 158пациенток с миомой матки: 79 пациенток с пролиферативной лейомиомой матки и79 пациенток с простой миомой матки. Морфологический тип миомы определялив послеоперационном периоде после морфологического и гистохимическогоисследования биоптатов миоматозных узлов с учетом митотической активности.Роль эпигенетических аберраций оценивали определением статуса ДНКметилирования генов рецепторов ER и PRB и гена WNT-ингибирующегофактора 1 (WIF1).Проведенноенамиисследованиепозволиловыявитьклинические,диагностические, гистологические и эпигенетические особенности миомы матки.Наследственная предрасположенность при миоме матки описана во многих работах[2, 3, 63].
Так, например, по данным литературы у родственниц первой линии в2,5 раза выше риск развития миомы матки [60]. Необходимо подчеркнуть, что приинициации миомы матки в молодом возрасте наследственная предрасположенностьмногократно выше [256]. Однако, по мнению ряда авторов, генетическаяпредрасположенность не всегда является предикторным фактором в случае смиомой матки [95, 101, 151]. В нашем исследовании также прослеживаетсясемейная предрасположенность, при этом в I группе – у 65,8% пациенток, во IIгруппе — у 12,6% (р<0,05). Таким образом, для пролиферативной миомы матки77характерен более молодой возраст и более тесная связь с наследственностью.Существует прямая сильная корреляционная зависимость между гистологическимвариантом миомы матки, наследственностью и возрастом (r=+0,7).В группе с пролиферативной миомой матки преобладали женщины в возрастеот 38 до 43 лет – 45 пациенток (56,9%), в группе с простой миомой — пациентки ввозрасте от 43 до 45 лет — 38 (48,1%) (p>0,05).
Таким образом, пролиферативнаямиома матки чаще встречается в раннем репродуктивном возрасте, в то время как впозднем репродуктивном возрасте чаще — простая миома матки. Вероятнее всегоэто связано с чувствительностью рецепторов или снижением концентрациигормонов.В I группе пациенток с пролиферативной миомой матки возраст наступленияменархе составил 13,2±0,28 года, во II группе — 14,6±0,41 года, раннее менархе вI группе отмечено у трех пациенток (9 лет, 10 лет, 9 лет), позднее — у двух (17 лети 18 лет). Продолжительность менструального цикла составила от 22 до 34 дней(p>0,05).
В I группе пациенток наблюдали различного рода расстройстваменструации: дисменорея — у 5 пациенток (6,3%), у одной пациентки (1,27%) во IIгруппе; полименорея — у 14 пациенток (17,7%) I группы, ни у одной во II группе,меноррагия — у двух пациенток I группы (2,5%) (p>0,05).По результатам некоторых исследователей для больных с лейомиомой маткихарактерно раннее менархе, при этом не описывается ни морфологический тип, нисоответственно эпигенетические особенности миомы [134].
Так, например,Tiltman A. J. в своем исследовании показал, что раннее менархе до 10 лет являетсяфактором риска развития миомы матки, при этом позднее менархе (позже 16 лет)снижает этот риск [229].Количество инструментальных гинекологических вмешательств (аборт,выскабливания слизистой полости матки) достоверно различалось в обеих группах:в первой группе — 50,63%, во второй — 36,7% (р<0,05). Существуютконтраверсионные данные о пагубном воздействии медицинских абортов на рискинициации миомы матки [130, 165, 189, 234].
Так, по мнению Parazzini F. и соавт.,наличие абортов в анамнезе повышает риск инициации миомы матки [193]. Ряд78исследователей в своих работах не выявили никакой взаимосвязи между частотойинструментальных абортов и инициацией миомы матки [104, 139, 151, 213]. Мысогласны с утверждением большинства авторов, что травматизация миометрия приабортах и в родах создаёт преморбидный фон для развития миомы матки.По данным мировой литературы высокий паритет коррелирует с низкойраспространенностью миомы матки или бессимптомным ее течением [228, 236].Мы согласны с мнением Baird D. D.
и соавт. о том, что высокий паритет ибессимптомное развитие миомы матки или отсутствие миомы матки могут бытьсвязаны с процессами ремоделирования в структуре экстрацеллюлярного матриксаи специфической экспрессией рецепторов пептидных и стероидных гормонов вовремя беременности и родов [85].Мы также оценивали нереализованную репродуктивную функцию и позднеедеторождение. Так, у 60,8% пациенток I группы и у 17,7% пациенток II группы ванамнезе отмечалась нереализованная репродуктивная функция или позднеедеторождение (р<0,05). Таким образом, мы выявили высокую прямую связь междунереализованнойрепродуктивнойфункцией,позднимдеторождениемигистологическим вариантом миомы матки (r=+0,7).В научной среде остается дискутабельным вопрос о влиянии различныхметодов контрацепции на развитие новообразований репродуктивной системы уженщин [92, 180, 190, 193].
В нашем исследовании около 80% пациенток I группыи 94% пациенток II группы указали на использование различных методовконтрацепции: внутриматочного негормонального средства, барьерных методов,прерванного полового акта.В мировой литературе нет однозначного мнения о влиянии контрацептивовна развитие миомы матки. Так, например, Samadi с соавт. считают, что приеморальных контрацептивов снижает риск инициирования лейомиомы матки [212].При этом другая группа исследователей не нашла связи со снижением рискаразвития миомы матки и приемом КОК. Таким образом, влияние приемаконтрацептивов на развитие миомы матки остается спорным вопросом [83, 223,231].
Мы считаем, что правильно подобранный гормональный препарат способен79предотвратить развитие миомы матки.Гинекологические заболевания могут неблагоприятно влиять на развитие ирост миомы матки [172, 204]. При обследовании анамнеза гинекологическихзаболеваний в группе пролиферативной миомы матки достоверно чаще встречалисьхронические воспалительные заболевания органов малого таза: 32,9 % и 16,5%пациенток в I и II группах соответственно (p0,05). По данным авторов,травматизация миометрия при воспалительных заболеваниях половых органовсоздаёт преморбидный фон для развития миомы матки [88, 222].В литературе мы нашли некоторое количество работ, авторы которыхпредполагают, что курение является фактором, снижающим риск развития миомы.Обнаружено, что никотин непосредственно ингибирует ароматазу и конверсиюандрогенов в эстрон. Курение оказывает мощное снижающее влияние на путь 2гидроксилирования в метаболизме эстрадиола, что может влиять на рецептивностьэстроген-зависимых тканей [129].
При исследовании наличия вредных привычек упациенток нашей когорты выявлено, что 25,3% пациенток первой группы и 13,9%пациенток второй группы курили табачные изделия (р<0,05). Согласно нашейпрограмме курение повышает риск, связанный с развитием миомы матки. Однако,несмотря на данные некоторых авторов о том, что курение может снижать рискразвития миомы матки, мы считаем, что курение не является фактором,снижающим риск возникновения лейомиомы матки, ввиду негативного влияниякурения на организм в целом.Внекоторыхисточникахлитературыналичиеэкстрагенитальныхзаболеваний считают фактором риска возникновения миомы матки [27].
Наиболеечастоописываютожирение,заболеваниясердечно-сосудистойсистемы,желудочно-кишечные заболевания, эндокринологические нарушения, неврозы иневрозоподобные состояния [24]. В нашем исследовании выявлен низкий уровеньздоровья (%, суммарный). Статистически достоверные различия выявлены упациенток с сахарным диабетом (10,12% и 5,1% в I и II группах соответственно),(p0,05), ожирением — 37,7% и 19% в I и II группах, соответственно (p0,05). Поданным литературы, каждые 10 лишних кг веса повышают риск развития миомы80матки на 21% [94, 222].Shikora c соавт. получили схожие результаты, отметив, что риски многократноповышаются, если вес будет превышать 30% нормативных показателей [211]. Вжировой ткани происходит конвертация надпочечниковых и яичниковыхандрогенов в эстрогены, также при метаболических нарушениях снижается синтезглобулина, связывающего половые гормоны [23, 216].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
