Диссертация (1154688), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Под воздействием эндогенных и экзогенных факторов унекоторых детей может образоваться дисбаланс между Т-хелперами 1 и 2 типа исоответственно привести к нарушению иммунного ответа, увеличению синтезаIgE у ребенка на первом году жизни и развитию атопических заболеваний [25,166].С другой стороны, у недоношенных новорожденных вследствие дисбалансаТ-хелперов может развиться толерантность и снижение сенсибилизации кчужеродному агенту, что уменьшит риск развития аллергических заболеваний уребенка. У данной группы пациентов в раннем детском и школьном возрастевероятность развития атопии будет ниже [166].Всовременнойлитературевопросыформированияаллергическихзаболеваний у недоношенных детей активно обсуждаются.
Данные о рискеразвитияатопиивморфофункциональнаяэтойгруппе детейнезрелостьпротиворечивы.иммуннойиСчитается,дыхательнойсистемчтоунедоношенных детей предопределяет развитие бронхиальной астмы и аллергии[39, 166]. Однако в некоторых работах не прослеживалось взаимосвязи междупреждевременными родами и распространенностью аллергических заболеваний[112].В частности, в исследовании, проведенном X-M Mai и соавт.
(2003),оценивалась взаимосвязь между массой тела при рождении, ГВ и риском развитияаллергических заболеваний в школьном возрасте. Под наблюдением находились74 ребенка с ОНМТ при рождении (21 глубоко недоношенный и 53 умереннонедоношенных) и 64 здоровых новорожденных. У включенных в исследованиедетей осуществлялся скрининг аллергических заболеваний с проведениеманкетирования, кожных тестов, определения уровня специфических IgE,спирометрии в возрасте 12 лет. По результатам наблюдения распространенностьаллергического риноконъюнктивита, атопического дерматита и положительныхкожных тестов в группах детей с ОНМТ при рождении и контрольной быласопоставимой вне зависимости от недоношенности, ГВ и неонатальнойреспираторной поддержки. Кроме того, уровень общего IgE был одинаковым в35обеих группах, и не отмечалось достоверных различий между кожными тестамисреди детей с ОНМТ при рождении и здоровыми – 61% и 39% соответственно, p =0,13 [166].В более крупном исследовании, проведенном в Пуэрто-Рико с участием 678детей в возрасте от 6 до 14 лет, определялась положительная взаимосвязь междунедоношенностью и развитием БА.
У детей, рожденных раньше срока ссенсибилизацией как минимум к одному аллергену, риск развития БА был почти в5 раз выше (ОШ, 4,7, 95%ДИ, 1,5-4,3, p = 0,007). У недоношенных детей безповышенного уровня IgE к какому-либо специфическому аллергену такжеотмечалась положительная связь между низким ГВ при рождении и БА, однакоотличия были статистически не достоверны [232].Существует мнение, что респираторные исходы у недоношенных детейкоррелируют с временем воздействия повреждающего фактора и возрастом, вкотором в последствии манифестировала легочная патология [102].По данным M.O. Edwards и соавт.
(2016), недоношенные дети с ГВ 24-32недели, 33-34 недели и 35-36 недель в возрасте 0-5 лет (в исследование быловключено 2111 недоношенных ребенка и 1402 доношенных) чаще имели эпизодыБОС на протяжении жизни в сравнении с доношенными [ОШ: 2,7 (95%ДИ 2,2 3,3); 1,8 (95%ДИ 1,5 - 2,2); 1,5 (95%ДИ 1,3 - 1,8) соответственно]. Аналогичныепоказатели были отмечены для возрастной группы детей старше 5 лет (основнаягруппа: 2083 ребенка, контрольная группа: 1456 детей), где частота синдромабронхиальной обструкции увеличивалась по мере уменьшения ГВ [ОШ 3,3 (2,7 4,1), 1,8 (1,5 - 2,3) и 1,6 (1,3 - 9,9) для 3 групп недоношенных детей по сравнениюс доношенными]. У всех недоношенных детей, включенных в исследование,потребность в применении терапии бронхолитическими препаратами была выше,чем у доношенных. Стоит отметить, что частота эпизодов свистящего дыхания унедоношенных детей не коррелировала с отягощенным семейным анамнезом поатопии [102].Описано, что применение антенатальных стероидов во время беременностиспособствует более быстрому созреванию легких у плода.
Однако, по данным36некоторых публикаций, данная терапия приводит к увеличению случаевзаболеваемости БА у детей [69, 190, 191]. В недавнем исследовании, проведенномW.-N. Tseng и соавт. (2016), среди 40 пациентов дошкольного возраста показано,что в группе детей, подвергавшихся антенатальному воздействию дексаметазона,заболеваемость аллергическими заболеваниями была выше (75%), по сравнению сдетьми, матери которых не получали терапию стероидами во время беременности(18,8%, р<0,0001), данная корреляция наблюдалась в отношении БА (41,7% и 0%,р=0,003, в основной и контрольной группах соответственно) и АР (58,3% и 18,8%,р=0,013,восновнойиконтрольнойгруппахсоответственно),нонепрослеживалась у пациентов с АтД [233].В современной литературе имеются данные, указывающие на более низкуюраспространенностьАтДсрединедоношенныхдетей,посравнениюсрожденными в срок, поэтому хотелось бы более детально остановиться на даннойпатологии у детей.Атопический дерматит – это зудящее, хроническое, рецидивирующеезаболевание, которое начинается в раннем детстве.
Манифистация болезни вовзросломвозрастераспространенностивстречаетсязначительноатопическогодерматитареже,отно13,6%сообщаетсявоисследовании,проведенном в Сингапуре, до 24,5% в Нигерии [58, 180].Атопический дерматит у детей первого года жизни может выступать вкачестве первого заболевания в рамках так называемого атопического марша.Сопутствующее нарушение барьерных структур кожного покрова у младенцев сАтД может способствовать эпикутанной сенсибилизации и впоследствииприводить к развитию БА и АР в более старшем детском возрасте, а такжесенсибилизации на пищевые продукты и факторы окружающей среды.
В течениемногих лет, прошедших с момента признания аллергической природы АтД, былоопубликовано огромное количество литературы по этому вопросу. Недавнееописание ассоциированных с развитием АтД и БА мутаций филаггрина укрепиломнение многих исследователей о том, что нарушение кожного барьераспособствует чрескожному проникновению аэроаллергенов и кожа становится37первым участком формирования сенсибилизации, обязательно приводя кформированию клинических проявлений аллергии в легких (БА) и в носу(сезонный ринит).
Концепция преимущественного развития сенсибилизации каллергенам через поврежденный барьер кожи имеет далеко идущие практическиепоследствия [59].Концепция атопического марша, прогрессирующего от формированияэкземы до развития других аллергических заболеваний, не является повсеместнопризнанной, поскольку у многих больных бронхиальная астма развивается до илиодновременно с формированием АтД [41, 61, 137].
J.A. Burgess и соавт. (2009)изучили продольные данные популяции и пришли к выводу, что развитиеатопической экземы в детстве повышало вероятность развития БА в детстве,дебюта БА в последующей жизни и персистирование БА до среднего возраста[71]. В другом исследовании было обнаружено, что развитие атопической экземыв течение первых 2 лет жизни сопровождалось повышением риска развития БА вдетстве только у мальчиков [165].K.
Bønnelykke и соавт. (2010) проспективно наблюдали младенцев свысоким риском развития атопии и оценивали развитие экземы, БА исенсибилизации. Варианты ассоциированной с потерей функции мутации в генефилаггрина коррелировали с ранним развитием экземы и БА, но позжеразвивалась сенсибилизация, оцениваемая по радиоаллергосорбентному тесту.Онипришликзаключению,чторазвитиефилаггринзависимойастмы«опосредуется системным, возможно, иммунологическим механизмом, которыйстимулирует нарушение кожного барьера», но что «позднее влияние насенсибилизацию, в отличие от раннего повышения риска развития бронхиальнойастмы,указываетнато,чтосенсибилизациянеопосредуетпутьотнедостаточности филлагрина до заболевания дыхательных путей» [65].У мышей накожная сенсибилизация овальбумином приводит к индукциисинтеза антиген-специфических IgE и активации секреции Т-клетками ИЛ-4, ноне ИФН-γ [202].
Это вызывает образование клеточного инфильтрата, богатого Тклетками и эозинофилами, синтез мРНК ИЛ-4, ИЛ-5 и ИФН-γ и, что интересно,38может провоцировать гиперреактивность верхних дыхательных путей наметахолин после однократной дыхательной нагрузки овальбумином [217].Поэтому может показаться, что накожная сенсибилизация, опосредованнаядендритными клетками и воспалительными Th-2-клетками, может индуцироватьпоследующее развитие Th-2-зависимого дерматита и БА, равно как иатопического марша.
С другой стороны, накожная сенсибилизация может нетребоваться. Так, на модели химерной мыши с дефектом кожного барьера былоустановлено, что лишь на части ее кожи развивался дерматит по типуаллергическогоиимеласьсклонностькразвитиюБАбезнакожнойсенсибилизации [95].В крупном бельгийском исследовании с участием 2021 ребенка в возрастеот 3,4 до 14,8 лет оценивалась распространенность и факторы риска развитияАтД. Между частотой развития атопической экземы и недоношенностьюотмечалась обратная корреляция: среди детей, рожденных раньше срока,распространенность АтД составила 13,3%, среди доношенных – 15,1% [118].В нескольких исследованиях была проведена оценка аллергического статусаунедоношенных.УдетейсОНМТприрожденииприпроведениискарификационных проб в возрасте 5 – 9 лет положительные результатыотмечались у 30,8% пациентов с БЛД и у 26,5% без БЛД р=0,742, отличиястатистически недостоверны [122].
Однако, по данным Siltanen и соавт., уподростков, родившихся недоношенными, положительные кожные пробыотмечались реже, чем у детей контрольной группы. (OR: 0,43, 95% ДИ: 0,23-0,79)[212].Такимобразом,данные,приведенныевобзорелитературы,свидетельствуют о том, что, несмотря на достигнутые успехи в выхаживаниинедоношенных новорожденных с БЛД и без нее, проблема частоты развития иособенностей течения БА у данной категории пациентов остается практическинеосвещенной, в частности остаются неизученными следующие вопросы:- частота развития атопических заболеваний (АтД, АР и БА) у детей с БЛДсущественно разнится по данным отечественных и зарубежных исследований, не39проведенмета-анализраспространенностиатопическихзаболеванийунедоношенных детей с бронхолегочной дисплазией и без нее;- данные о предикторах развития, клинико-функциональных особенностяхтечения и терапии БА у детей с БЛД практически не представлены в литературе;- не охарактеризованы функциональные изменения легких у детей содномоментным течением бронхиальной астмы и бронхолегочной дисплазии.Всеэтоисследования.определилоактуальность,цель,задачииметодологию40ГЛАВА 2 – МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Дизайн исследования, пациенты, верификация диагнозов, профилактикаи терапияМатериалы диссертационного исследования получены в ходе клиническихнаблюдений за пациентами на базе кафедры педиатрии РУДН (зав.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
