Диссертация (1154688), страница 3
Текст из файла (страница 3)
международнойэпидемиологической программы, по изучению астмы и аллергическихзаболеваний у детей (ISAAC), варьировала более чем в 15 раз, от 2,1-4,4% вАлбании, Греции, Грузии, Индонезии, Китае, России и Румынии до 29,132,2% в Австралии, Великобритании, Ирландии и Новой Зеландии [22, 166].Частота БА в Азии остается низкой, но заметно возрастает с 1998 г. [123].
Порезультатам проведенного мета-анализа, включающего 117 исследований,опубликованных с 1988 по 2014 г. с общим объемом выборки 2 678 696человек, текущая распространенность бронхиальной астмы у детей в15материковом Китае составила 2,1% (95% ДИ, 1,98-2,25%), риск заболеть БА втечение жизни - 2,5% (95% ДИ, 2,17-2,8%) [123].Распространенность БЛД также высока. Бронхолегочная дисплазияостается одним из самых частых заболеваний респираторной системы у детейна первом году жизни. В течение последних десятилетий заболеваемостьбронхолегочной дисплазией остается стабильной и составляет около 40%среди выживших младенцев, не достигших 28-недельного гестационноговозраста [94, 157, 224, 255].
В США ежегодно регистрируется 10000 - 15000новых случаев [64, 140, 141]. По данным A.P. Anvekar и соавт., частота БЛД удетей, рожденных на 22-26 неделях гестации, составляет 68% [49].Рутинное использование антенатальных стероидов, а также широкоеприменение препаратов экзогенного сурфактанта оказали значительноевлияние на выживаемость недоношенных детей и, как ожидалось, должныбыли бы привести к снижению частоты БЛД [164, 200, 208]. Однако ни они,ни различные подходы к использованию кислородной терапии, к критериямпостановки диагноза не позволили снизить распространенность даннойпатологии [159, 203, 226, 234, 250, 253, 255].Внастоящеевремясчитаетсядоказаннойрольгенетическойпредрасположенности в формировании как БЛД, так и БА [162].
Однако вобоих случаях отсутствует конкретный ген, ответственный за развитиекаждого из заболеваний [30, 242]. Описаны гены, ответственные занекоторые патогенетические механизмы развития данных заболеваний. Вчастности, ген дисинтегрина и металлопротеазы ADAM33 определяетснижение легочной функции, выраженную гиперреактивность дыхательныхпутей, обусловленную ремоделированием стенки бронхов, характерной дляпациентов с БА [144, 161]. У детей с БЛД ген SPOCK2 был определен каквозможный ключевой регулятор альвеолеризации [124]. Кроме того, описаныобщие генетические аспекты в развитии БА и БЛД у детей. Так, экспрессиягена NFKBIA отвечает за более высокую восприимчивость к формированиюобоих рассматриваемых хронических заболеваний легких у детей [46].16Бронхиальная астма - гетерогенное заболевание, проявляющеесяобратимойобструкциейдыхательныхпутейимногоклеточнойвоспалительной реакцией [23, 116, 213].
Рекрутмент и активация тучныхклеток,макрофагов,антигенпредставляющихнейтрофилов, эозинофилов и Т-лимфоцитовдендритныхклеток,обуславливаютвоспалительную и клеточную инфильтрацию дыхательных путей [47, 197]. Тлимфоциты-хелперы 2-го типа (Th2) активируют иммунный каскад, чтоприводит к продукции медиаторов – интердлейкинов (ИЛ), ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ5, ИЛ-13, и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующегофактора (ГМ-КСФ). Цитокины ИЛ-4 и ИЛ-13 участвуют в запуске Bлимфоцитов, продуцирующих IgE, ИЛ-3, ИЛ-5 и ГМ-КСФ обуславливаютэозинофильное воспаление (рисунок 1.1).Рисунок 1.1Патофизиология бронхиальной астмы [Адаптировано из: 47]17В большинстве случаев основу иммунологических нарушений при БАопределяет Th2-иммунный ответ. Однако в настоящее время описаныпопуляции пациентов с БА, иммунологический механизм заболевания укоторых не связан с активацией и доминированием Th2-воспаления [85].Данный вид иммунологического ответа и воспаления трактуется как Th2низкий.
О механизме БА у таких пациентов известно мало. Установлено, чтоон обусловлен Th1-иммунными реакциями или ИЛ-17-опосредованнымвоспалительным процессом [22, 67]. Основное действие ИЛ-17 направлено наактивацию нейтрофилов и макрофагов в очаге воспаления и на повышениеактивности других провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухолейα (ФНОα), ИЛ-1β, интерферона-γ (ИФН-γ), ИЛ-6, ИЛ-8 и др. Основнойпатогенетический механизм действия ИЛ-17 при БА заключается вопосредовании бронхиальной гиперреактивности и нейтрофилии слизистойдыхательных путей. Некоторые авторы описывают ключевую роль данногоинтерлейкина при тяжелой форме астмы, особенно с низким илиотсутствующим ответом на ГКС, отмечая его высокий уровень виндуцированной мокроте и бронхиальной биопсии, предполагая участие вразвитии субэпителиального фиброза и моделирование дыхательных путей[81].ПредставленныйвышенеTh-2опосредованныймеханизмформирования БА некоторым образом схож с иммунопатогенезом БЛД [30].К возникновению БЛД приводят различные пре- и постнатальныефакторы риска, которые способны неблагоприятно воздействовать наразвитие незрелого легкого [60, 91, 168, 221, 219].
Описано, чтораспространенность БЛД у детей обратно пропорциональна ГВ и массе телапри рождении [56]. Наряду с недоношенностью, способствуют нарушениюальвеолярного роста патология развития сосудов легких и другие факторыриска, к которым относится искусственная вентиляция легких [110, 140, 250],а также токсическое действие кислорода [36, 57, 74 – 76, 108].
Пре- ипостнатальная инфекция, воспалительный процесс, задержка роста илидефицит питательных веществ [218], наследственная предрасположенность18увеличивают вероятность развития БЛД [56, 189, 214]. Известно, что в ответнамеханическоевоздействиеикислородотерапиюформируетсявоспалительный ответ, характеризующийся дисбалансом провоспалительныхцитокинов и факторов роста с последующей миграцией воспалительныхклеток в легкие [48, 89, 207].Основные провоспалительные цитокины,определяемые в аспирате пациентов с БЛД, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α,моноцитарные хемоаттрактантные протеины и макрофагальные белкивоспаления [132, 145, 173, 209].Таким образом, описаны схожие иммунопатологические механизмыразвития БА и БЛД, однако такие исследования немногочисленны и восновном касаются общности редко встречающегося фенотипа БА у детей,не Th-2 опосредованного.Патогенетические механизмы, лежащие в основе БА и БЛД, различны[72, 73, 103]. Основные медиаторы воспаления, участвующие в развитииданных заболеваний, а также локализация воспалительных измененийиответ на терапию представлены в таблице 1.1.Таблица 1.1Особенностивоспаленияприбронхолегочнойдисплазииибронхиальной астме [Адаптировано по 30, 32].КлеткиОсновныемедиаторыNООксидантныйстрессЛокализацияизмененийПоследствияБЛДНейтрофилы+++Макрофаги+++CD8+ Т- лимфоцитыИЛ-8, ФНО-α, ИЛ-1β,ИЛ-6+++Периферическиедыхательные пути,паренхима легких,легочный интерстиций,легочные сосудыПлоскоклеточнаяметаплазия слизистойБАЭозинофилы++Макрофаги+СD4+Т-лимфоциты(Тh2)Эотаксин, ИЛ -4, -5, 13++++Тяжелая БАНейтрофилы+Макрофаги СD4+(Тh2), СD8+ ТлимфоцитыИЛ-8, -5, -13+++++ПроксимальныедыхательныепутиПроксимальные ипериферическиедыхательные путиПовышеннаяранимость эпителия,Плоскоклеточнаяметаплазия слизистой19Ответ налечениеоболочки, фиброз мелкихбронхов, разрушениепаренхимы,ремоделированиелегочных сосудовНезначительный ответ набронхолитики,сниженный, посравнению с БА, ответ наИГКСметаплазия слизистойоболочки, утолщениебазальной мембраны,бронхоспазмоболочки,ремоделированиестенки бронховВыраженный ответ набронхолитики,хороший ответ наИГКСМенее выраженныйответ набронхолитики,сниженный ответ наИГКСПримечание: +, ++, +++ - выраженность изменений легкой, средней ивысокой степени соответственно; Тh2 - Т-хелперы 2-го типа; ИЛ интерлейкин; ФНО -α - фактор некроза опухолей α; ИГКС - ингаляционныеглюкокортикостероиды.Влитературеимеютсянемногочисленныеклиническиеиморфологические наблюдения сочетания БА и БЛД.
Н.П. Шабалов приводитсведения об одновременном возникновении обострения бронхолегочнойдисплазии у ребенка и приступа бронхиальной астмы у его отца [42].Морфологические изменения, наблюдаемые при развитии БА и БЛД,все же различны и могут встречаться одновременно у одного и того жепациента. В современной научной литературе E. Cutz и D. Chiasson описаликлинический пример развития БА у ребенка с БЛД с типичными для данныхзаболеваний морфологическими изменениями [93].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
