Диссертация (1154688), страница 4
Текст из файла (страница 4)
У 12-летнего подростка,умершего в результате астматического статуса, наблюдавшегося с БЛД,родившегося недоношенным с ГВ 26 недель и массой тела при рождении 596грамм, диагноз БА подтвердился на основании аутопсии органов дыхания[88]. При вскрытии легких наблюдались специфические для БЛД измененияв виде задержки развития ацинусов [104]- воздушные пространствазначительно увеличенные с истонченной альвеолярной перегородкой(рисунок 1.2А).20Рисунок 1.2Аутопсия легких у 12-летнего подростка с БЛД (А, С-Е) и контрольногосубъекта (В) [88]Примечание:А (окраска гематоксилин-эозин) – * обозначен аномально увеличенныйацинус с утоньшенной стенкой; BR - незначительные хроническиевоспалительные изменения мелкой бронхиолы.B (окраска гематоксилин-эозин) – морфологическая картина участкалегочной ткани здорового подростка того же пола и возраста с тем жеувеличением, отмечаются многочисленные чашевидные отделенные друг отдруга альвеолы и типичная мелкая бронхиола - BR.C (окраска трихром по Массону) - под крупным увеличениемизображены ремоделированные в результате БА бронхи среднего размера схарактерными изменения в виде утолщения базальной мембраны (обозначенострелкой) с гипертрофией гладкой мускулатуры бронха с воспалительнойинфильтрацией, в просвете дыхательных путей (AL) слизистая пробкаслущенных эпителиальных клеток.D – стрелкой изображены тучные клетки в стенке бронха(иммунопероксидазный метод).Е – стрелкой показано окрашивание мембраны IgE-антител(иммунопероксидазный метод).21На рисунке 1.2 С показаны характерные для БА изменения в видеремоделирования дыхательных путей и иммуновоспалительный инфильтрат,включающий эозинофильные, тучные клетки и характерный для IgEопосредованного типа аллергической реакции [73].
Морфологическиеизменения, приведенные на рисунках 1.2D и 1.2E, указывают на наличие БАу пациента с БЛД в анамнезе.Данное уникальное наблюдение отражает патологические изменения влегких у глубоко недоношенного, сформировавшего в дальнейшем БАребенка с БЛД в анамнезе. Кроме того, оно доказывает, что у ребенка, нарядус сохранившимися патологическими изменениями в легких в исходе БЛД,возможно формирование морфологических изменений, характерных для БА,иокоморбидностиданныхзаболеваний.Приведенныйслучайдемонстрирует возможность атипичного клинического течения БА у ребенкас БЛД в анамнезе. Возможность наступления летального исхода в результатеострого приступа БА требует более детального наблюдения за такими детьмии дальнейшего глубокого изучения данного вопроса.Согласно рекомендациям Национальной программы «Бронхиальнаяастма у детей.
Стратегия лечения и профилактика» (2012) и Глобальнойинициативе по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA, 2014)БЛДвключенавгруппузаболеваний,скоторымипроводитсядифференциальный диагноз при подозрении на БА. В таблице 1.2 приведеныдифференциально-диагностические признаки БЛД и БА.Таблица 1.2Дифференциальная диагностика БЛД и БА [по 31]Анамнез и клиническая картинаНедоношенность, респираторный дистресс-синдром иреспираторная терапия в неонатальном периодеОтягощенный семейный аллергоанамнезКашель, свистящее дыханиеБЛДБА+++--+++++++22Эпизодичность симптомов+++Постоянные симптомы, одышка++-Сопутствующие атопические заболевания-++Начало с неонатального периода++-Гипотрофия++-Регресс респираторных проявлений с возрастом++-+Результаты лабораторно-инструментальных обследованийНеобратимое вздутие, буллы, лентообразные уплотнения++-на рентгенограммах грудной клеткиХроническая гипоксемия++-Гиперреактивность бронхов++++Обратимость бронхиальной обструкции-++Легочная гипертензия и легочное сердце+-Эозинофилия крови+++Повышение уровня общего IgE-+++Повышение уровня аллергенспецифических IgE-++Ответ на терапиюБронхолитики+++Ингаляционные глюкокортикостероиды-+++Примечание: ++ патогномонично; +- типично; -+ возможно; -нехарактерно.К типичным симптомам при БА относятся экспираторная одышка,кашель, свистящее дыхание, чувство заложенности в груди [88, 187].Проявления БА у детей разнообразны по интенсивности, частотевозникновения симптомов и, как правило, опосредованы контактом соспецифическими аллергенами или другими триггерами.
Чаще всегосимптомы БА возникают ночью или в утренние часы, непосредственно послепробуждения,атакжепослефизическойнагрузки,чтозачастуюограничивает физическую активность детей и подростков.Патофизиологическую основу клинической картины пациентов с БЛДсоставляют синдром бронхиальной обструкции, хроническая дыхательнаянедостаточность и легочная гипертензия [57, 79, 237, 238].С учетом того, что БА у детей чаще всего манифистурует до 3-летнеговозраста,провестидиференциальнуюдиагностикуупациентовсобострением БЛД и начальными проявлениями бронхиальной астмы23достаточно сложно [192].возобновлениеэпизодовО развитии БА, как правило, свидетельствуетБОСпослепродолжительнойремиссиибронхолегочной дисплазии (до 6 месяцев) [33].По данным ряда авторов, БА у детей с БЛД и БЛД в анамнезе можетформироваться в исходе хронической болезни легких и сопровождатьсясвойственной данному заболеванию клинической картиной [138].
Течениеболезнив основном у таких детей сопровождается характернымисимптомами бронхиальной астмы [65].Важным аспектом тактики ведения детей с бронхиальной астмойявляется, наряду со своевременной диагностикой заболевания, назначениеадекватной терапии, что позволяет «существенно снизить социальноэкономический ущерб от БА и улучшить качество жизни пациентов» [187].К основным категориям препаратов для лечения бронхиальной астмы удетей относятся 2 большие группы:•средстваконтролирующей(базисной,поддерживающей,противовоспалительной) терапии;•симптоматические средства.К влияющим на хроническое воспаление дыхательных путей средствамбазисной терапии, относятся ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС),антагонистылейкотриеновыхрецепторов,ингаляционныеглюкокортикостероиды в комбинации с длительно действующими ß2агонистами (ДДБА), пролонгированные теофиллины и антитела к IgE, атакже кромоны [1, 24, 88].Ксимптоматическимсредствамотносятсяингаляционныекороткодействующие β2-адреномиметики, антихолинергические препараты,препараты теофиллина с немедленным высвобождением.Детям с тяжелой формой БА, персистирующими симптомами и/илиобострениями, несмотря на лечение высокими дозами препаратов (обычновысокие дозы ИГКС и ДДБА), коррекцию модифицируемых факторов рискапринедостиженииконтролянадзаболеваниемназначается24фармакологическая коррекция дополнительной группой препаратов.
К этойгруппе относят биологические препараты моноклональных антител противIgE, монокланальных антител против ИЛ-5, системные ГКС (оральные,перентеральные)идлительнодействующиеантинхолинергитическиепрепараты тиотропия бромида [1, 2, 22, 88, 197].Наряду с оксигенотерапией, у пациентов с БЛД широко применяются исредства медикаментозной коррекции. К основной группе лекарственныхпрепаратовотносятсяглюкокортикостероиды(ГКС),втомчислеингаляционные формы [51, 55, 63]. Установлено, что постнатальноеназначение ГКС снижает показатели заболеваемости БЛД благодарякупированию воспаления [30]. Частота применения системных ГКС дляпрофилактики БЛД заметно снизилась с 20% в 1997-2000 гг.
до 12% в 20012002 гг., а в 2004 г. до 8% в связи с возможными осложнениями терапии [83,106, 142, 225]. В мировой литературе описаны неблагоприятные последствияиспользованиясистемныхГКСнаформированиенервнойсистемымладенцев, в том числе повышение риска развития детского церебральногопаралича [128, 129].Yeh и соавт. предложили совместное введение будесонида исурфактанта для более эффективной доставки ГКС непосредственно вальвеолы младенцев, угрожаемых по развитию БЛД. Данная методикапозволила значительно снизить заболеваемость БЛД, а также уменьшитьпоказатели летальности у детей с тяжелым респираторным дистресссиндромом (РДС), однако более широкое применение данной методикитребует проведение дальнейших исследований [251].В многочисленных исследованиях описано снижение частоты развитияБЛД, а также уменьшение продолжительности искусственной вентиляциилегких (ИВЛ) у детей при раннем назначении кофеина [98, 205, 229].Известно, что витамин А играет ключевую роль в поддержаниицелостностиэпителиядыхательныхпутейиявляетсяважнейшимрегулятором нормального роста легких, его дефицит может привести к25развитию хронических заболеваний респираторной системы [210, 254].Описаны случаи снижения летального исхода у недоношенных детей с БЛД,масса тела которых не превышала 1000 г.
[90, 235].В целом в настоящее время «считается доказанной нозологическаясамостоятельность БЛД и, несмотря на наличие некоторого сходства БЛД стяжелой БА, полагают, что термин ”бронхиальная астма” у детей с БЛДможет использоваться с большой осторожностью. Это два отдельныхзаболевания с некоторыми сходными симптомами, но с отличнымивоспалительными механизмами развития, факторами риска, ответом налечение и естественным течением» [26].1.2 Клинико-функциональные последствия недоношенности ибронхолегочной дисплазии по результатам эпидемиологическихисследованийБольшойинтерес представляют результаты эпидемиологическихкогортных и клинико-функциональных исследований по взаимосвязи БА сБЛД, а также ее развития у недоношенных детей без БЛД. По даннымотечественных и зарубежных исследований, частота развития БА у детей сБЛД варьирует от 4,5% до 51,6% (таблица 1.3).26Таблица 1.3Респираторные последствия БЛД у детей по данным зарубежных и отечественных исследованийАвтор,странагод, ВозрастдетейЦель исследованияBroström E.B.
и 6-8 летсоавт.,2010 [69],ШвецияИзучитьвзаимосвязьтяжестиБЛДизаболеваемости органовдыхания в школьномвозрасте.Doyle L.W. и 14 летсоавт., 2001 [99],АвстралияОпределитьреспираторныепоследствияурожденныхнедоношенными с весомтела < 1501 грамма детейв подростковом возрасте.Критериипостановкидиагноза у включенных висследование детейБЛДопределяласькаккислородозависимость в 28дней жизни.Диагноз БА устанавливался наоснованииклиникоанамнестическихданных,физикального обследования идополнительныхметодовисследования(кожнаяинъекционнаяпроба,определение эозинофильногокатионного белка, импульснаяосциллометрия,спирометрия+пробасбронхолитиком).БЛД определялось наличиемклинических признаков РДС,рентгенологическимиизменениямиикислородозависимостью в 28дней жизни.Диагноз БА устанавливалсяприналичиитребующихназначениябронходилатирующей терапииперсистирующих симптомовДизайн исследованияиобщийобъемвыборкиКатамнестическоеисследованиеслучай–контроль.Всего 60 детей сОНМТ.Группа сравнения: 32недоношенныхребенка с БЛД.Контрольная группа:28недоношенныхдетей без БЛД.Результаты исследованияПроспективноекогортноеисследование.Двегруппынедоношенныхдетей:1-ая группа - 86детей с массой телапри рождении 500999грамм;2-аягруппа - 124 ребенкаЧастота развития БА унедоношенных детей быласопоставима с таковой удоношенных, в группедетей с массой тела прирождении 500-999 граммсоставила 15%, 1000-1500грамм –21%, вконтрольной группе 21%.
РаспространенностьБА среди детей с БЛД иЧастота развития БА удетей с БЛД в анамнезебыла выше и составила50%, по сравнению сдетьми без БЛД – 25%,р=0,047.27Evansсоавт.,[106],СШАM.и 5,4 года1998Определить взаимосвязьмеждуотягощеннымсемейным анамнезом побронхиальной астме испонтаннымипреждевременнымиродами, развитием БЛД иформированием БА удетей с НМТ прирождении в грудном ираннем детском возрасте.бронхообструкции в течение с массой тела пригода.рождении - 10001500 грамм;контрольная группа 60доношенныхздоровых детей.Из180недоношенныхдетей,наблюдавшихсяввозрасте 14 лет, БЛДв анамнезе имеламесто у 42 детей(23%).Диагноз БЛД ставился на Когортноеоснованииисследованиерентгенологическогослучай–контроль.подтвержденияи Всего1007кислородозависимостив новорожденных.возрасте 30 дней жизни.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
