Диссертация (1154688), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Считается,что «гипертрофия и повышенный тонус гладкой мускулатуры дыхательных путейу детей с БЛД являются адаптивной реакцией, направленной на защитудистальных отделов респираторного тракта от оксидантного повреждения иколлабирования» [80]. «О хроническом воспалении низкой интенсивности сактивацией клеточного звена иммунитета у детей с БЛД первых лет жизнисвидетельствуют высокие концентрации в сыворотке крови ИЛ-1β и ИЛ-12» [14].На втором этапе исследования на основании собственных наблюдений1104 детей с БЛД была изучена частота развития у них БА, АтД и АР. Онасоставила 7,0%, 3,8% и 3,6% соответственно.
Если сравнивать установленную висследовании частоту БА у детей с БЛД с другими работами (сравнительными инесравнительными, зарубежными и отечественными), а также с результатамипроведенного мета-анализа эпидемиологии БА у детей с БЛД на основаниизарубежных сравнительных исследований, то показатель формирования БА удетей будет сравнительно низким (табл. 1, рис.
1).129Таблица 1Частота развития БА у детей с БЛД по данным различных авторовАвтор,странагод, ВозрастдетейКритериипостановки ЧислоЧастота БАдиагнозабронхиальной детейс у детей састмыБЛД, абс. БЛД, %Зарубежные исследованияDoyle LW и 14 летсоавт.,2001,Австралия [99]18019%Halvorsen T. исоавт.,2004,Норвегия [130]3622%1833,3%.1942%2850%Gonçalves E.S.и соавт., 2016,Бразилия [117]Schaubel D. исоавт., 1996,Канада [204]Broström E.B. исоавт.,2010,Швеция [70]ДиагнозБАустанавливалсянаоснованииклиническихданных17,7±1,2 Диагноз БА ставился прилетналичии персистирующихсимптомовбронхообструкциинапротяжении не менее 12месяцевигиперреактивностибронхов при тесте сметахолином9,5± ДиагнозБА0,85 лет устанавливалсяприналичии персистирующихсимптомов бронхиальнойобструкции за последние12 месяцев0-4 года ДиагнозБАустанавливалсяврачомили при госпитализации6-8 летКлинико-анамнестическиеданные,физикальноеобследованиеидополнительные методыисследования(кожнаяинъекционнаяпроба,определениеэозинофильногокатионногобелка,импульснаяосциллометрия,спирометрия+пробасбронхолитиком)130Hung Y.L.
и 5,6 летсоавт., 2005,Тайвань [136]Пятеркина О.Г., 3-5 лет2009, РФ [34]Запевалова5-18 летЕ.Ю. и соавт.,2016, РФ [8]Брыксина Е.Ю., 0-3 года2015, РФ [5]Старевская7-15 летС.В., 2016, РФ[38]Давыдова И.В., 3,8 года2010, РФ [7]Затолокина0-3 годаА.О. и соавт.,2016, РФ [9]ДиагнозБА 31устанавливалсяприналичии персистирующихсимптомов бронхиальнойобструкции за последние12 месяцевОтечественные исследованияНе обозначены2351,6%0%Клинико-анамнестические 44критерии и эффективностьприменяемойпротивоастматическойтерапииКлинико-анамнестические 229и лабораторные критерииНе обозначены874,5%Клинико-анамнестическиеи лабораторные критерии4520%Клинико-анамнестическиеи лабораторные критерии5135%12%16%Собственные данныеМета-анализ0-14 летКравчук Д.А.1-12 летДиагнозБА 15317устанавливалсянаоснованииклиническихданныхУ детей младше 6 лет 1104использовались критерииPRAСTALL (2006), у детейболее старшего возраста –GINA (2014).25,6%7%131Рисунок 1Частота развития БА у детей с БЛД по данным различных авторов исобственных исследованийОсновными причинами этого могут быть более жесткие диагностическиекритерии, которые были использованы в собственном исследовании, в то времякаквбольшинствезарубежныхработиспользовалисьисключительноклинические признаки бронхиальной астмы – персистирующие симптомы напротяжение 12 месяцев и более (табл.
1).Возрастная структура постановки диагноза атопических заболеваний удетейсБЛД,согласнорезультатампроведенногоисследования,несоответствовала общепринятой концепции «атопического марша»[44, 59], чтопозволяет предположить развитиелокального аллергическоговоспаленияисключительно в респираторном тракте у детей с БЛД. Об этом косвенно можетсвидетельствовать и отличное от общепопуляционного соотношение частоты БА,АтД и АР у детей с БЛД. Оно составило 1,94: 1,05: 1, в то время как, согласно132крупномасштабным эпидемиологическим исследованиям, проведенным в нашейстране, данное соотношение составляет 2,5 : 2,7 : 1 [18].Как указывалось выше, в целом данные о частоте атопических заболеванийу детей с БЛД противоречивы. Так, в исследовании H.Guimarães и соавт. (2011)сравнивалась распространенность атопии у детей с ОНМТ при рождении с БЛД ибез нее.
Частота развития атопии у детей с БЛД была выше (30,8%), чем у детейбез БЛД (26,6%) [122]. Сходные данные были получены в катамнестическомисследовании,проведенномE.B.Broström исоавт.(2010)вШвеции.Распространенность атопии среди детей с ОНМТ при рождении с БЛД и без неесоставила 69% и 57% (р=0,35) соответственно.
Заболеваемость БА в группе детейс БЛД была выше – 50%, в группе детей без БЛД – 25% (р=0,047) [68].В ходе выполнения третьего этапа работы были сформулированыосновные предикторы развития БА у детей с БЛД. Ими явились низкая масса телапри рождении (р=0,0037), поздняя недоношенность (р=0,0007), отягощенныйсемейный аллергоанамнез по БА (р=0,0334), сопутствующие атопическиезаболевания – АтД (р=0,0018) и АР (р=0,0022), наличие тяжелой БЛД (р=0,0002),эпизоды бронхиальной обструкции в первые 3 года жизни (р=0,0272), особенно на2-м и 3-м годах жизни.
Частота АтД и АР у наблюдавшихся детей с БА и БЛДсоставила соответственно 40,3% и 37,7%.Интересно сопоставить полученные нами данные о предикторах БА у детейс БЛД с литературными о предикторах БА у недоношенных детей с БЛД и безнее. В немногочисленных исследованиях сообщается о следующих статистическизначимых (p<0,05) факторах риска развития БА у недоношенных детей с БЛД ибез нее:- отягощенный семейный анамнез по БА [236];- продолжительная ИВЛ [136];- отсутствие использования антенатальных стероидов [136];- материнское курение [236];- численность членов семьи [236];- рождение в зимние месяцы (в начале года) [177]133- частота госпитализации, связанная с обострением заболевания частотагоспитализации [204].Работ, изучающих предикторы развития бронхиальной астмы у детей сбронхолегочной дисплазией в доступной литературе, обнаружено не было.M. Evans и соавт. (1998) описали взаимосвязь между отягощеннымсемейным анамнезом по БА и риском спонтанных преждевременных родов,формирования БЛД и манифестацией БА в грудном и раннем детском возрасте удетей с НМТ при рождении.
По результатам наблюдений обнаруженаположительная корреляция между отягощенным семейным анамнезом по БА испонтанными преждевременными родами (ОШ – 1,86, 95%ДИ – 0,98-3,53), однакоотличия не достигли уровня статистической достоверности. Не было обнаруженосвязи между отягощенным семейным анамнезом по БА и развитием БЛД. Такжене отмечена корреляция в отношении формирования БА в грудном и раннемдетском возрасте у детей с БЛД, родственники которых страдали БА [105].Распространенность симптомов БА у детей с БЛД дошкольного возраста поданным исследования, проведенного в Китае, составила 44%. В качестве факторовриска развития БА изучали ГВ, массу тела при рождении, наличие пневмотораксав анамнезе, открытого артериального протока, сердечной недостаточности,длительность ИВЛ, дефицит питания, применение препаратов сурфактанта, РСВинфекцию, домашнюю кислородотерапию, наличие сибсов в семье, отягощенныйсемейные анамнез по атопии, курение дома.
Все отличия, как и ряд из тех, чтоизучены в нашем исследовании, были статистически недостоверны [177].По нашим данным, группу риска развития БА составили дети с БЛД снизкой массой тела при рождении (1500-2499 грамм) и поздние недоношенныедети (ГВ 34-36 недель). В настоящее время проблеме поздних недоношенныхдетей уделяется все большее внимание, в том числе и в связи с повышеннымриском формирования БА у них [37]. Вероятно, для развития БА и другихатопических заболеваний необходима известная зрелость иммунной системы.Например, при развитии высыпаний на коже у детей первых двух месяцев жизниболее вероятным диагнозом является себорейный, а не атопический, дерматит134[175].
Известная зрелость – предпосылка и более тяжелой БЛД. Среднетяжелая итяжелая БЛД развивается статистически значимо (р=0,008) чаще у детей сотносительно большим ГВ [4].Полученныеданныеовысокойчастотеотягощенногосемейногоаллергоанамнеза по БА и личного по АтД и АР у детей с БА и БЛД согласуются срезультатами исследований других авторов [68, 122, 148]. В настоящее времядоказано, что АР и БА являются по отношению друг к другу коморбидныминозологическими формами, общепринята концепция «единая дыхательнаясистема, единое заболевание» [21, 66].Клиническая картина обострений БЛД и БА имеет сходство. Сложноразличитьистиннуюпричинуэпизодовбронхиальнойобструкцииусформировавших в дальнейшем БА пациентов с БЛД.
Известна высокая частотаобострений у детей с БЛД на протяжении первых трех лет жизни, независимо отналичия БА, она может составлять, как показал проведенный анализ у пациентовконтрольной группы (с только БЛД), у детей первого, второго и третьего годажизни 32,7%, 10,0% и 0,9% соответственно. В ранних исследованиях сообщаетсяо еще более высокой частоте данного показателя у детей аналогичного возраста(58,8%, 58,3%, 38%) [28] В связи с этим, в соответствии с отечественнойклассификацией бронхолегочных заболеваний у детей (2008), диагноз БЛДустанавливается в возрасте до 3-х лет жизни, а в определении БЛДподчеркивается регресс клинических проявлений заболевания с возрастом [12].У наблюдавшихся 77 пациентов с сочетанием БА и БЛД, по сравнению сгруппой контроля (детей только с БЛД), на втором (р=0,0002) и третьем(р=0,0008) годах жизни чаще отмечались эпизоды БОС. Они характеризовались убольшинства (69) больных «светлым» промежутком (периодом отсутствия БОС),а также типичными для астмы признаками (зависимость от воздействия триггеров– аллергенов и поллютантов, сезонность, нормальная или субфебрильнаятемпературатела,быстрыйположительныйэффектотвоздействияингаляционных бронхолитиков, прекращение контакта с аллергеном).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
