Диссертация (1154688), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Кроме того,135возраст постановки диагноза БА у пациентов с БЛД был статистическидостоверно ниже, чем у детей, страдающих только БА (р= 0,0168).Необходимо отметить, что БА у больных с БЛД чаще характеризоваласьлегким интермиттирующим течением (р=0,0003), о чем свидетельствовала болеередкая потребность в ингаляционых бронхолитиках (p=0,0034), а такжеотсутствие назначения системных глюкокортикостероидов, астматическогостатуса в анамнезе и госпитализаций.
Это согласуется с современныминаблюдениямиE.B.Broströmисоавт.(2010).Прикатамнестическомисследовании, проведенном в Швеции, никто из 28 6-8-летних пациентов с БЛД, уполовины из них была БА, не нуждался в назначении системных ГКС, только 1ребенку потребовалась госпитализация за период наблюдения [68]. Вероятнымиобъяснениями более легкого течения БА у детей с БЛД может бытьразнонаправленное,взаимноантагонистическоедействиецитокинов,ответственных за развитие локального воспаления в дыхательных путях убольных БА и БЛД, являющихся продуктами Th2- и Th1-лимфоцитовсоответственно (табл. 1), а также назначаемый вошедшим в исследованиебольным основной и контрольной группы 2 объем базисной терапии.Согласно ранее опубликованным согласительным документам [19, 21]легкая интермитируюшая БА не требовала назначения базисной терапии, вчастности применения ИГКС и АЛП.
Однако, как известно, у детей с БЛД ИГКСотносятся к лекарственным средствам патогенетической терапии и в соответствиис Федеральными клиническими рекомендациями по ведению детей с даннымзаболеванием показаны пациентам с тяжелой БЛД [40].При сопоставлении базисной терапии больных БА с БЛД и без нее в нашемисследовании отмечено более редкое (p=0,0021) назначение АЛП у пациентов сБЛД и более частое (p=0,0399) ИГКС. Один ребенок с тяжелой БА и БЛД получаломализумаб. Более редкое назначение АЛП может объясняться в первую очередьвозрастом пациентов, в группе детей без БЛД он был выше, а, согласноинструкции, применение АЛП (монтелукаста) показано с 2-х лет.
Кроме того,имеются многочисленные доказательства, что АЛП при лечении БА у детей менее136эффективны, чем ИГКС. Влияние ИГКС и АЛП на патогенез БА не одинаково.Антилейкотриеновые препараты тропны только к лейкотриеновым рецепторам,тем самым оказывают воздействие только на данную часть воспалительногопроцесса. [62, 131]. В исследовании, проведенном S.
Szefler и соавт. (2013),количество пациентов, которым потребовалось назначение системных ГКС нафоне применения ИГКС, было ниже, чем в группе детей, получавших АЛП [228].Также использование ИГКС, по сравнению с антилейкотриеновыми препаратами,в 0,83 раза снижает количество требующих применения системных ГКСобострений БА [77]. Кроме того, прирост ОФВ1 у пациентов на терапии ИГКСбыл более высоким, по сравнению с больными, получавшими АЛП [185].Лабораторными маркерами БА у детей с БЛД, согласно проведенномуисследованию, являются эозинофилия крови, а также повышение уровня общего испецифических IgE к различным классам аллергенов. В рамках выполненнойработы у пациентов с БА и с сочетанием данного заболевания с БЛД не быловыявлено статистически значимых различий по группам специфическихаллергенов.
При анализе структуры сенсибилизации у детей с БА и БЛДпревалировала сенсибилизация к ингаляционным аллергенам (98,7%), в три разареже отмечалась пищевая аллергия. Практически у всех детей основной иконтрольной группы 2 выявлена сенсибилизация одновременно к двум и болеегруппам аэроаллергенов (пыльцевым и бытовым, грибковым и пыльцевым,бытовым и грибковым, а также нескольким видам аллергенов пыльцы деревьев излаков и т.п.).Сенсибилизация именно к аэроаллергенам отмечается у большинствапациентов с астмой. Craig и др.
в своей работе показали, что у 95% больныхлегкой и средне-тяжелой формой БА и у 90% больных с тяжелой формой БАобнаруживают повышенную чувствительность к ингаляционным аллергенам [87].Этот же автор в своем более раннем исследовании указал, что 14% пациентов сБА имеют сенсибилизацию только к 1 или 2 группам аэроаллергенов, в то времякак у 81% развивается поливалентная сенсибилизация по крайней мере к 3 иболее группам аллергенов [86].137Имеются указания на возможность сенсибилизации к аллергенам и у детей сБЛД. В исследовании S. Meer (1996) у 8 из 16 (50%) пациентов с сочетанием БЛДи гастроэзофагального рефлюкса было обнаружено повышение специфическихIgE как минимум к одному из 6 наиболее распространенных пищевых аллергенов:молоку, яйцу, сое, пшенице, арахису и треске [171].
В серии собственныхнаблюдений сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в сочетании с другимикритериями заболевания позволила диагностировать БА.Кратность повышения уровня общего IgE у детей с БА была статистическизначимо выше, чем у детей с сочетанием БА и БЛД (р<0,0001), что можно связатьс разницей в возрасте детей двух сравниваемых групп (в основной группе – детейс БА и БЛД Ме 3,96 года, в контрольной группе 2 – детей с БА Ме 6,58 года),частота сопутствующих АтД и АР не имела статистических различий в данныхгруппах пациентов.Также обращает на себя внимания более значимое повышение эозинофиловкрови у пациентов с наличием одновременно БА и БЛД по сравнению с группойдетей с БА (p=0,0375, табл.
4.26). По современным данным, эозинофилиядовольно часто отмечается в популяции недоношенных новорожденных икоррелирует с ГВ – чем меньше ГВ и масса тела при рождении, тем чащеотмечается повышение содержания эозинофилов в периферической крови [249,252]. В исследовании, проведенном J.Y. Yang и соавт. (2014), включавшем 261ребенка, родившегося до 34 недели беременности, частота эозинофилии составила22,4%, причем у детей с БЛД эозинофилия отмечалась еще чаще – у 88,9%больных. Риск тяжелой эозинофилии (>12% или >3000×109/л) у пациентов с БЛДбыл выше (ОШ – 7,23, 95%ДИ – 1,02-51,1, р<0,01) по сравнению с детьми безБЛД [249].
Еще одной причиной эозинофилии, а также повышения уровня общегоIgE, у недоношенных детей с БЛД может быть РСВ-инфекция [15, 27, 30, 43].Таким образом, на основании клинико-эпидемиологических данных БА удетей с БЛД можно расценивать как коморбидное заболевание с отдельнымфенотипом. С учетом установленной коморбидности данных заболеваний,клинико-анамнестических особенностей БА у детей с БЛД можно предложить138следующую дифференцированную и направленную на поиск в повседневнойклинической практике среди больных БЛД пациентов с БА программу этапногообследования и ведения пациентов (табл. 2).Таблица 2Этапная программа обследования и ведения детей с бронхиальной астмой иКлиническая картина (эпизоды бронхиальнойобструкции)Анамнезбронхолегочной дисплазиейПризнакМасса тела прирожденииГестационный возрастБЛД< 2500 граммКислородозависимостьв 36 недельпостконцептуальноговозрастаОтягощенныйсемейный анамнез поБАВозрастлюбая степень«Светлый промежуток»ТриггерыЛихорадкаЭффект элиминацииаллергена, ирритантаСезонностьлюбойБЛД+БАчаще низкая масса тела(1500 - 2499 грамм)чаще 34-36 недель(поздниенедоношенные)FiO2 > 30%,CPAP,ИВЛ (тяжелая БЛД)как в популяциичасто0-3 годачаще на 2-3 году жизнии старшехарактеренОРВИ, аллергены,физическая нагрузкаотсутствует/субфебрильнаяхарактеренне характеренОРВИсубфебрильная/фебрильнаяне характереносень-зима-весназависит от триггера:- ОРВИ: осень-зимавесна;- пыльцевые аллергены:весна-лето;- бытовые аллергены:круглогодично;- грибковые аллергены:осеньЛекарственная терапияЛабораторныеобследования139Сопутствующиеаллергическиезаболевания (АтД, АР)Эозинофилия крови(>5%)Повышение уровняобщего IgEСпецифические IgEантитела кингаляционным, реже кпищевым, аллергенам,классИнгаляционныебронхолитикиИГКСАЛПне часточастовозможначастовозможночасто0-1≥2при бронхиальнойобструкциибазисная терапия всредних дозах притяжелой БЛД ссимптомамибронхиальнойобструкциине применяютсяпри бронхиальнойобструкциинизкие и средние дозы взависимости от степенитяжести и контролябронхиальной астмыпри наличиисопутствующего АР/адъювантная терапия кИГКСИГКС+ДДБАне показанадети старше 6 лет принеэффективностисредних доз ИГКСОмализумабне показанпоказан при тяжелойнеконтролируемой БАПримечания: АЛП - антилейкотриеновые препараты; АР - аллергическийринит; АтД - атопический дерматит; БА - бронхиальная астма; БЛД бронхолегочная дисплазия; ДДБА - длительно действующие β2-агонисты; ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды; CPAP (continuous positive airwayspressure) - создание постоянного положительного давления в дыхательных путях;FiO2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси.Бронхолегочная дисплазия является фактором риска тяжелого течения РСВинфекции у детей, для профилактики данной инфекции недоношенные дети, детис БЛД получают иммунопрофилактику с помощью препарата моноклональныхантител к F-протеину РСВ паливизумаба.140На четвертом этапе исследования изучалось влияние примененияданного профилактического вмешательства на риск развития БА у детей с БЛД.Вопрос, приводит ли перенесенная РСВ-инфекция к развитию БА вдальнейшем, остается открытым.
В литературе имеются указания, что самойчастой причиной персистирующих респираторных симптомов (свистящиххрипов) у детей, перенесших острый бронхиолит, является не РСВ, а риновирус[17]. Данные про взаимосвязь РСВ-инфекции и БА немногочисленны. РСВбронхиолит определяется как значимый фактор риска развития БА (ОШ – 12,7)[133]. В катамнестическом исследовании, проведенном N. Sigurs и соавт., частотаразвития БА в 7 и 13 лет у 47 детей, перенесших РСВ-бронхиолит, составила 23%и 37% соответственно, в то время как в контрольной группе, состоящей из 93детей того же пола и возраста, всего 2% и 5% соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
