Диссертация (1154688), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Перенесенныйребенком тяжелый РСВ-бронхиолит приводил к БА (ОШ – 10,88; р<0,001) [211].Проведенноенамиисследованиепоказало,чтоналичиеиммунопрофилактики РСВ-инфекции не влияет на развитие БА у детей вдальнейшем. Однако развитие БА у детей с БЛД статистически значимо связано снеполным курсом (< 3 инъекций) профилактики РСВ-инфекции с помощьюпаливизумаба, в то время как полный курс иммунопрофилактики (≥3 инъекций)статистически значимоснижает рискБА (р<0,0001). Обсуждаявопроспродолжительности курса, необходимо отметить, что в литературе имеютсяуказания только его связи с количеством госпитализаций у детей с БЛД. Так D.L.Stewart с соавт.
(2013) описали наблюдение когорты детей, которым был проведенкурс профилактики РСВ-инфекции с помощью препарата моноклональныхантител паливизумаба. Курс иммунизации считался полноценным при введении 5и более доз препарата в течение периода профилактики, промежуток междувведением паливизумаба не превышал 35 дней, и 1-я доза препарата былаполучена в начале эпидемиологического сезона.
Из 5003 детей, включенных висследование, 62% пациентов получили неполный курс иммунизации, чтокоррелировало с более высокой частотой госпитализаций в данной группе детей(5,9%), против 2,3% детей, получивших полный курс (p<0,001) [223].141В аналогичном исследовании с участием 8443 детей группы риска тяжелоготечения РСВ-инфекции частичную профилактику получили 5615 пациентов(67%). В группе частичной профилактики также отмечалась большая вероятностьгоспитализации по поводу РСВ-инфекции по сравнению с детьми, получившимиполный курс профилактики (11,7% и 7,9% соответственно, р<0,001) [153].На заключительном пятом этапе исследования проводился анализ ФВД удетей с БЛД, БА и сочетанием данных заболеваний.
Как известно, изменениефункции легких у пациентов с БЛД определяется учащением дыхания, снижениемдыхательногообъема,увеличениемминутнойвентиляции,повышениемрезистентности дыхательных путей и ограничением воздушного потока,«увеличением анатомического мертвого пространства, снижением комплаенса,диспропорциональной вентиляцией, нарушением вентиляционно-перфузионныхсоотношений» [111, 120, 169, 241].Исследования ФВД у страдающих БА детей с БЛД демонстрируютснижение показателей ЖЕЛ, МОС25-75 и обратимость бронхиальной обструкциипри проведении пробы с бронходилататором (прирост ОФВ1 в пробе ссальбутамолом15,9%)(табл.4.34).Обсуждаяполученныерезультаты,необходимо отметить, что у детей с БЛД в детском, подростковом и юношескомвозрасте описываются более низкие значений ЖЕЛ и МОС25-75 [100, 101, 107,149, 150, 152, 156, 179, 238].
Ограничение воздушного потока объясняетсядиссонансом между ростом и развитием паренхимы легких и дыхательных путей.При этом последние развиваются менее быстро что приводит к стойкойнезначительной обструкции дыхательных путей [230].Сравнительная оценка ФВД у пациентов с БА и БЛД осуществлялась висследовании, проведенном В. Nordlund и соавт. (2017), включавшем 36 детей сБЛД и 30 с БА. Следующие показатели функции легких были статистическизначимо (р<0,042) снижены у детей с БЛД по сравнению с детьми с БА: ОФВ 1(77% и 84%), ОФВ1/ФЖЕЛ (85% и 91%), МОС50 (61% и 80% соответственно)[181]. В нашем исследовании среди указанных показателей у детей с БЛД, посравнению с детьми с БА, значения ОФВ1/ФЖЕЛ и МОС50 также были ниже.142По нашим данным, у детей с БА и БЛД, по сравнению с детьми с БЛД,отмечаются статистически значимые более низкие показатели ЖЕЛ (р=0,016), ноболее высокие показатели МОС25 (р=0,0238), а по сравнению с детьми с БАстатистически значимо чаще отмечается снижение жизненной емкости легких(р=0,0129).В работах зарубежных авторов указывается на наличие персистирующихреспираторных заболеваний у пациентов с БЛД.
Корреляция уменьшениямаксимального выдыхаемого потока, функциональной остаточной емкости легкихвмладенчествеискоростифорсированноговыдохав8летможетсвидетельствовать об ограничении восстановления легких на поздних стадияхальвеоляризации [109] детей с БЛД в анамнезе отмечено ухудшение легочнойфункции с возрастом [101]. Сходным образом ухудшающиеся показатели ФВД свозрастом наблюдаются у ребенка в клиническом наблюдении 2 (табл. 4.40).Более длительные наблюдения за животными с моделью описанной патологиисвидетельствуют о возможности персистенции нарушения функции легких вболее старшем возрасте [216].
Однако клиническая значимость данных измененийостается до конца неизвестной [50; 184]. Полагают, что БЛД – предиктор и факторриска хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у взрослых [10, 30].По результатам собственных наблюдений у сформировавших в дальнейшемБА детей с БЛД большая часть показателей спирометрии была ниже, посравнению с детьми как с БЛД, так и с БА изолированно, что можетсвидетельствовать о более выраженных обструктивных изменениях у данныхпациентов.При проведении пробы с бронходилататором статистически значимыхразличий между сформировавшими и не сформировавшими БА в дальнейшемдетьми с БЛД, а также у пациентов с БА отмечено не было (табл. 4.33-4.36).Согласно полученным нами данным в диагностике БА у детей с БЛДисследование ФВД с проведением теста на обратимость бронхиальнойобструкции имеет ограниченное значение.
Результаты собственного исследованиясопоставимы с работой S. Joshi и соавт. (2013), где после введения альбутерола143ОФВ1 увеличился до 86,8% (95%ДИ, 81,7-92,0%), до 92,1% (95%ДИ, 87,3-96,9%)и до 97,1% (95%ДИ, 92,0 -102,3%) группе детей с БЛД, недоношенных иконтрольнойсоответственно[146].Ваналогичномисследовании,осуществленном T. Halvorsen и соавт. в 2004 г. при проведении теста наобратимость бронхиальной обструкции с сальбутамолом не было выявленостатистически достоверных различий - только у троих детей с БЛД (9,1%) пробабыла положительной (прирост ОФВ1 более 12%) [130].На фоне терапии БА у детей с БЛД было зарегистрировано уменьшениеприроста ОФВ1 при проведении пробы с бронходилататором.144ВЫВОДЫ1.
Мета-анализ эпидемиологии связи бронхиальной астмы и недоношенности,бронхиальнойастмыибронхолегочнойдисплазиипоказал,чтоунедоношенных детей риск развития бронхиальной астмы высокий (ОШ – 1,71;95%ДИ, 1,55 - 1,88; р < 0,00001), а в группе детей с бронхолегочной дисплазиейособенно высокий (ОШ – 2,20; 95%ДИ, 1,52 – 3,19; p < 0,0001), и не выявилстатистически значимой ассоциации между атопическим дерматитом инедоношенностью (ОШ = 0,84; ДИ95% 0,59 - 1,19, p=0,32).2.
Частота бронхиальной астмы у детей с бронхолегочной дисплазией составляет7,0%, атопического дерматита – 3,8%, аллергического ринита – 3,6%.3. Предикторами развития бронхиальной астмы у детей с бронхолегочнойдисплазией являются низкая масса тела при рождении (р=0,0037), поздняянедоношенность (р=0,0007), отягощенный семейный аллергоанамнез побронхиальнойастме(р=0,0334),сопутствующиеатопическийдерматит(р=0,0018) и аллергический ринит (р=0,0022), наличие тяжелой бронхолегочнойдисплазии (р=0,0002), эпизоды бронхиальной обструкции в первые 3 годажизни (р=0,0272). Каждый эпизод бронхиальной обструкции у детей сбронхолегочной дисплазией на втором и третьем годах жизни увеличивает рискразвития бронхиальной астмы в 1,6 (р=0,0002) и в 8,72 (р=0,0008) разасоответственно.4.
Бронхиальная астма у детей с бронхолегочной дисплазией, по сравнению сдетьми без данного хронического заболевания легких новорожденных,статистически значимо чаще характеризуется более ранним началом (р=0,0168),легким интермиттирующим течением (р=0,0003), более редкой потребностью вингаляционных бронхолитиках (р=0,0034) и более частым назначениемингаляционных(р=0,0399).глюкокортикостероидоввкачествебазиснойтерапии1455. Лабораторными маркерами бронхиальной астмы у детей с бронхолегочнойдисплазией являются наличие (≥2 класса) специфических IgE-антител кингаляционным (98,7%), реже к пищевым (32,5%), аллергенам, более высокийуровень эозинофилии крови (р=0,0375) и более низкая кратность повышенияобщего IgE (р<0,0001) в сыворотке крови по сравнению с детьми сбронхиальной астмой.6.
Развитие бронхиальной астмы у детей с бронхолегочной дисплазиейстатистическизначимосвязаноснеполнымкурсом(<3инъекций)профилактики РСВ-инфекции с помощью паливизумаба, в то время как полныйкурс иммунопрофилактики (≥3 инъекций) статистически значимо снижает рискразвития бронхиальной астмы (р<0,0001).7. Спирометрия у страдающих бронхиальной астмой детей с бронхолегочнойдисплазией демонстрируют снижение показателей жизненной емкости легких,максимальной объемной скорости на уровне 25%, 50%, 75% форсированнойжизненной емкости легких и обратимость бронхиальной обструкции припроведении пробы с бронходилататором (прирост объема форсированноговыдоха за первую секунду в пробе с сальбутамолом 15,9%).8.
У детей с бронхиальной астмой и бронхолегочной дисплазией, по сравнению сдетьми с бронхолегочной дисплазией, отмечаются статистически значимыеболее низкие показатели жизненной емкости легких (р=0,016), но болеевысокие показатели максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25%форсированной жизненной емкости легких (р=0,0238), а по сравнению с детьмис бронхиальной астмой статистически значимо чаще отмечается снижениежизненной емкости легких (р=0,0129). На фоне терапии бронхиальной астмы удетей с бронхолегочной дисплазией отмечается уменьшение прироста объемафорсированного выдоха за 1 секунду в пробе с бронходилататором.146ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
