Диссертация (1154682), страница 8
Текст из файла (страница 8)
в дневноевремя и 11 мм рт. ст. в ночное время [3].О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднедневноеАД ≥135/85 мм рт. ст., средненочное АД АД ≥120/70 мм рт. ст.2.2.3. Оценка структурно-функционального состояния левого желудочкаВсемпациентамвыполнялосьэхокардиографическоеисследованиепостандартному протоколу на ультразвуковом аппарате Vivid 7 (GE Healthcare,США).
С применением М - и -режимов производилась оценка конечногосистолического и диастолического размеров ЛЖ, конечного систолического идиастолическогообъемовЛЖ,измеряласьтолщинамежжелудочковойперегородки и толщина задней стенки левого желудочка, производился расчетударного объема. Также по методу Simpson выполнялся расчет фракции выброса(ФВ) ЛЖ. По стандартным формулам проводилось определение величиныиндекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) и относительной толщины стенок(ОТС) [140]. Верхней границей нормальных значений ИММЛЖ у пациентовмужского пола считалось значение 115 г/м2, у женщин — 95 г/м2.
Относительнаятолщина стенок считалась нормальной при величине не более 0,42.47Тип ремоделирования миокарда ЛЖ определялся согласно классификации A.Ganau (1992), которая включает в качестве классификаторов показателиИММЛЖ и ОТС и выделяет 4 варианта геометрии ЛЖ:1. Нормальная геометрия ЛЖ — при нормальных значениях ИММЛЖ иОТС;2. Концентрическое ремоделирование ЛЖ — при нормальных значенияхИММЛЖ и ОТС ≥ 0,42;3.
Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ — повышение ИММЛЖ принормальных значениях ОТС;4. Концентрическая гипертрофия ЛЖ — повышение ИММЛЖ и ОТС [30].ОценкапродольнойИсследованиевыполнялосьсистолическойпродольнойсколичественнойсистолическойприменениемоценкифункциидеформациисовременнойфункциональноголевогомиокардаультразвуковойсостоянияжелудочкаЛЖметодикимиокардапутемпрограммного анализа двухмерных графических изображений — спекл-трекингэхокардиографии («speckle-tracking») или методики отслеживания серых пятен.Основным принципом спекл-трекинг ЭхоКГ является анализ систолическойфункции ЛЖ по результатам оценки динамики сокращения волокон миокарда впродольном, циркулярном и радиальном направлениях. Методика основываетсяна измерении скорости перемещения миокарда в пространстве путемотслеживания смещения определенных акустических маркеров — «серых пятен»— на двухмерных графических изображениях с последующим созданиемфункциональных схем миокарда.
Акустические маркеры представляют собойучастки графического изображения миокарда в серошкальном режимеразмерами от 20 до 40 пикселей, которые наносятся случайным образом ираспределяются равномерно по всей площади исследуемого миокарда.Положение каждого серого пятна регистрируется на каждом из последовательнофиксируемых двухмерных кадров, после чего производится программный48анализ изображений с расчетом величины смещения акустических маркеров.Помимо различных параметров движения спекл-трекинг ЭхоКГ позволяетоценитьдеформационныехарактеристикимиокардаЛЖ.Дляэтогорассчитывается показатель степени деформации волокон миокарда в процессе ихсокращения, выраженный в процентах от их исходной длины.
Величинадеформации (strain) — это показатель, который позволяет оценить степеньизменения длины сегмента миокарда во время систолы по отношению к егоконечному диастолическому размеру в процентах и рассчитывается последующей формуле: Деформация = (КСРс – КДРс) / КДРс × 100 %,где КСРс — конечный систолический размер исследуемого сегмента миокарда,КДРс — конечный диастолический размер исследуемого сегмента миокарда.Величинадеформациипринимаетположительныезначениявслучаенаблюдаемого удлинения сегмента миокарда и отрицательные — в случаеукорочения сегмента. Различают продольную деформацию (деформацию понаправлению от базальных сегментов к верхушке), сегментарную деформацию(деформацию каждого из сегментов миокарда ЛЖ в соответствии с 17сегментарной моделью его строения), среднюю деформацию (среднюювеличину деформации всех сегментов, вошедших в ультразвуковой срез сердца)и глобальную деформацию (среднюю величину деформации всех сегментов вовсех срезах).
Деформация оценивается также в зависимости от направлениясмещения миокарда — в продольном, циркулярном и радиальном направлении.На сегодняшний день оценка продольной деформации (или глобальнойсистолической продольной функции левого желудочка, или GLS- globallongitudinalstrain)являетсянаиболееизученнымиобладаетболеепрогностическим значением чем фракция выброса левого желудочка [76]В нашем исследовании оценку продольной систолической функции левогожелудочка проводили с помощью программного обеспечения AutomaticFunctional Imaging (AFI). Автоматическая функциональная визуализация (AFI) –это средство поддержки принятия решений при оценке глобальной и49региональной систолической функции миокарда левого желудочка.
ПриложениеAFI – это инструмент на базе функции 2D strain, позволяющий рассчитыватьдеформацию ткани миокарда на основе данных отслеживания деформации подвухмерным черно-белым изображением.AFI выполняется на основе изображений в апикальных проекциях в следующимпорядке: апикальная проекция по длиной оси, 4-камерная и 2-камернаяпроекции. Результат отображается в виде круговой диаграммы с цветовойкодировкой и числовыми значениями пиковой продольной систолическойдеформации стенки от основания до верхушки, значениями пиковойсистолической деформации, временем до пикового значения общей продольнойдеформации и кривыми (рис.
6).Все значения сохраняются в рабочей таблице. Кроме того, на рабочем листесохраняются параметры: общая деформация (Global strain) для каждого вида,средняя общая деформация (Average Global Strain) для всего левого желудочка,среднеквадратическое отклонение времени до пиковой деформации сегмента(Time To Peak Strain) и время закрытия аортального клапана (Aortic Valve ClosureTime), которые используются в анализе.При описании показателя глобальной продольной систолической функции ЛЖ(GLS) рассматривали абсолютное значение. GLS <20% расценивалось каксубклиническое поражение систолической функции ЛЖ. (таблица 3) [150]50Рисунок 6.
Спекл-трекинг ЭхоКГ. Цветовая кодировка 17-ти сегментов ЛЖв виде диаграммы «бычий глаз».Примечание:GLS_LAX-продольнаясистолическаяфункцияЛЖизтрехкамерной позиции; GLS_A4C- продольная систолическая функция ЛЖ изчетырехкамерной позиции; GLS_A2C- продольная систолическая функция ЛЖиз двухкамерной позиции; GLS_AVG - глобальная систолическая продольнаяфункция ЛЖ51Таблица 3.Нормальные значения продольной систолической функции левогожелудочка в зависимости от производителя УЗ-аппарата и возрастапациентов (Favot et al., 2016)Оценка диастолической функции левого желудочка.Диастолическая функция ЛЖ в настоящей работе исследовалась с применениемдвух методов: традиционной методики анализа трансмитрального потока (ТМП)в импульсно-волновом допплеровском режиме (рис. 8), а также путем оценкискорости движения фиброзного кольца митрального клапана в режиме тканевогодопплера (рис.
9).В ходе анализа ТМП определялись следующие параметры:Е — максимальная скорость кровотока в фазу раннего наполнения ЛЖ;А — максимальная скорость кровотока в фазу систолы предсердий (позднегонаполнения ЛЖ);52Е/А — отношение максимальных скоростей кровотока в фазах раннего ипозднего наполнения ЛЖ;DT(decelerationtime)—времязамедлениякровотокараннегодиастолического наполнения ЛЖ;IVRT (isovolumic relaxation time) — время изоволюмического расслабленияЛЖ.Тканевая допплерография движения фиброзного кольца митрального клапана(ФК МК) выполнялась в импульсном режиме в четырехкамерной позиции изапикального доступа.
При применении данной методики выполняласьрегистрация следующих показателей (рис. 7,8):е’ср.—усредненнаямаксимальнаятканеваяскоростьраннегодиастолического смещения латеральной и медиальной частей кольцамитрального клапанае’лат. - максимальная тканевая скорость раннего диастолического смещениялатеральной части кольца митрального клапанае’мед. - максимальная тканевая скорость раннего диастолического смещениямедиальной части кольца митрального клапанаa’ — пиковая скорость позднего диастолического движения ФК МК;E/e'ср. — отношение волны раннего диастолического наполнения кусредненной максимальной тканевой скорости раннего диастолическогосмещения латеральной и медиальной частей кольца митрального клапана53Рисунок 7.
ТрансмитральныйРисунок 8.Амплитуда движенияпоток в режимефиброзного кольца митральногоимпульсно-волнового допплераклапанамедиальнойстенкиврежиме тканевого допплераПри анализе численных значений показателей учитывались средние значенияизмерений трех последовательных сердечных циклов.В соответствии с алгоритмом (рис.
9), предложенном в действующихрекомендациях [162] по исследованию ДФ ЛЖ у пациентов с нормальнойфракцией выброса ЛЖ [Sherif F. Nagueh., 2016], подтверждалось наличиедиастолической дисфункции у обследованных больных. С целью уменьшениячастотыложноположительныхрезультатоврекомендованоисследованиенескольких параметров, показавших высокую специфичность при диагностикемиокарда:1. Скорость раннего диастолического движения миокарда ЛЖ — e’септальная (в области перегородки) <7 см/с; e’ латеральная (в областисвободной стенки ЛЖ) <10 см/с;2. Среднее значение E/e’> 14;3. ИОЛП > 34 мл/м2;4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
