Диссертация (1154682), страница 3
Текст из файла (страница 3)
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Современные представления о диабетической кардиомиопатии упациентов СД 1 типа.Сахарный диабет (СД) считается одной из основных факторов рискаразвития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), несмотря на отсутствиеишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ) даже убольныхссохраннойфракциейвыброса(ФВ)левогожелудочка.Патологические изменения со стороны сердечной мышцы, возникающие приСД, расцениваются как диабетическая кардиомиопатия (КМП).
[33,152,178,186]Увеличение количества публикаций, посвященных диабетической КМП,отражает растущий интерес к данной проблеме. Концепция «диабетическойкардиомиопатии» впервые предложена в 1972 году Rubler с соавт. [152], которыеисследовали гистологические препараты, полученные в ходе четырех аутопсийпациентов с диабетическим гломерулосклерозом при отсутствии АГ, ИБС идругих заболеваний сердца. Ассоциация между СД и СН была известной напротяжении многих лет, начиная с 1881 г., когда сначала Leyden [32,114], а позжеMayer [126] сообщили, что СД приводит к поражению сердца.
Существующее внастоящее время определение диабетической КМП включает в себя структурныеи функциональные нарушения миокарда у пациентов с СД в отсутствие ИБС иАГ [29]. При этом очевидно, что данный тип КМП должен проявляться и упациентов,страдающихотдиабетаисопутствующейИБСи/илигипертонической болезни, однако в данном случае очень сложно отдельнооценить вклад диабетической КМП в желудочковую дисфункцию.Эпидемиологические данные, свидетельствующие об ассоциации между СД иСН, были получены в ходе Фрамингемского исследования [68].
Ранние отчетыпо данному исследованию касались в основном СНнФВ с сопутствующейдиабетической нефропатией и ретинопатией. Так, Hamby с соавт. провелиподробный анализ исходных характеристик больных с идиопатической КМП, порезультатам которого пациенты с диагностированной диабетической КМП были18моложе (46,0±10,1 года) и характеризовались более высокой частотой семейногоанамнеза СД (68,8%) [86], что позволяет предположить, как утверждалосьисходно, что диабетическая КМП может быть связана с генетической иорфаннойпатологией.Согласновсемимеющимсяданным,термин«диабетическая КМП» используется не так широко и не является официальнымна уровне клиницистов, в особенности среди диабетологов, которые, возможно,не так часто имеют дело с пациентами с СН.
Действительно, данный термин былпредметом дискуссий, предположительно, в связи с его сложностью и некоторойдвусмысленностью при постановке такого диагноза; говоря конкретно, врачможет диагностировать диабетическую КМП исключительно ретроспективно,основываясь на данных аутопсии, или же исключив другие причины[63,86,114,133,152]. В 2007 году была опубликована обзорная статья подназванием «Пересмотр диабетической кардиомиопатии», которая осветиламолекулярные механизмы развития диабетической КМП [38], однако не смоглапоспособствовать объединению диагностических и терапевтических критериев.В 2013 году в рекомендациях и ACCF/AHA, и ESC/EASD официально былоуказаноопределениедиабетическойКМП:«…клиническоесостояние,диагностируемое в том случае, если желудочковая дисфункция развивается вотсутствиекоронарногоатеросклерозаигипертонии»[153].Данноеутверждение не дает конкретного определения «желудочковой дисфункции».Ввиду того, что в настоящее время известно такое клиническое состояние какСНсФВ, которое зачастую может осложняться развитием СД [95,140],определение диабетической КМП, вероятно, должно быть пересмотрено с цельюболее точно передать суть данного состояния.
Например, диабетическая КМПможет быть в частности определена как СНнФВ, сочетанная с СД, независимаяот наличия ИБС и АГ как первичных причин систолической дисфункции.Несмотря на то, что патогенез диабетической КМП многофакторный, точнаяпричина остается неизвестной [177]. Важную роль в этиологии этого состоянияиграет гипергликемия, которая приводит к изменениям в метаболизме кетоновых19тел, увеличению апоптоза, активации ренин-ангиотензиновой системы иразвитию автономной нейропатии.Специфическим гистологическим признаком диабетической КМП, по мнениюмногих авторов, является интерстициальный и периваскулярный фиброз[62,152,184], а выраженность фиброза коррелирует с массой сердца [184].
Вдополнениекповышениюотложенияколлагенапридиабетеможетувеличиваться количество поперечных связей между коллагеновыми нитями,что приводит к снижению податливости левого желудочка [79]. Данныеклинических исследований, свидетельствующие в пользу этого представления,немногочисленны, однако имеются работы [157,184], указывающие на то, чтоколичество гликированных волокон коллагена в сердце пациентов с СДдействительно повышено. «Гипертрофия кардиомиоцитов» при диабетическойКМП упоминается в некоторых ранних обзорах, однако ее вклад в «гипертрофиюжелудочков» не вполне ясен. Анализ биоптатов миокарда человека, полученныхво время операций аортокоронарного шунтирования, показал увеличениеплощади поперечного сечения кардиомиоцитов и интерстициального фиброза упациентов с СД по сравнению с больными, не страдающими диабетом [70].Несмотря на это, исследования биоптатов, выполненные Yarom с соавт.
[188] иKawaguchi с соавт. [102] продемонстрировали, что средний диаметр миоцитов неувеличивается достоверно на фоне диабета без сопутствующих заболеваний. Нагистологическихмикрофотографиях,полученныхвходеаутопсииипредставленных в более ранних работах [62,152,184], видно, что придиабетической КМП обнаруживаются как гипертрофированные, так иатрофированные кардиомиоциты. Увеличение площади поперечного сечениякардиомиоцитов при наличии или в отсутствие интерстициального фиброзаотмечается также у различных моделей животных с СД 1 и 2 типа [115,155,182],однако на модели СД 1 типа у мышей линии Akita (Ins2WT/C96Y) наблюдалосьзначительное снижение площади поперечного сечения кардиомиоцитов [34].Гипертрофия кардиомиоцитов представляет собой часто наблюдаемый признак20диабетической КМП, но не является ее неотъемлемой чертой. Предполагается,что длительно существующее метаболическое расстройство и изменения вмикроциркуляторном русле при диабете вызывают различные степенигипертрофии, атрофии и снижения количества кардиомиоцитов в миокарде взависимости от продолжительности течения СД и/или наличия сопутствующихзаболеваний, таких как гипертоническая болезнь.Повышенная чувствительность к ишемии и реперфузионному повреждениюмиокарда может быть важной характеристикой диабетической КМП, хотя и невключается в ее определение.
В двух клинических исследованиях было показано,что размеры очага инфаркта миокарда после реперфузионной терапии былибольше на 30-80% у пациентов с СД по сравнению с больными без диабета[24,122]. Различия между группами пациентов с и без СД наблюдались даже втом случае, если коронарный кровоток был восстановлен схожим образом путемчрескожного коронарного вмешательства [122].Популяционные исследования показали, что при диабете риск развития СНвозрастает от двух до трех раз [71,35].
Наличие диабета значительно ускоряетразвитие СН у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [41,113], а такжеимеющих АГ [180] или фибрилляцию предсердий [47,57], ухудшая прогнозданных заболеваний. У пациентов с СН диабет связан с плохим прогнозомнезависимо от наличия ИБС и величины ФВ левого желудочка [118,161]. Вданномобзореприводятсярезультатынедавнихфундаментальныхиклинических исследований, посвященных диабетической КМП и затрагивающихее патогенез (рисунки 1 и 2) и диагностику. Несмотря на то, что СД 1 и 2 типаотличаются друг от друга по этиологии и характеру метаболических нарушений,многие характеристики КМП при обоих типах диабета схожи. В обзоре основныеакценты сделаны на изменениях в миокарде, которые часто наблюдаются как приСД 1 и 2 типа, а также кратко обсуждаются различия между ними, если таковыеимеются.21Рисунок 1.
Предполагаемые механизмы нарушения сократительнойфункции сердца при диабете. АТФ — аденозинтрифосфат; СР —саркоплазматический ретикулум; СЖК — свободные жирные кислоты.(Takayuki M., 2013)22Рисунок2.Предполагаемыемеханизмыдиабет-индуцированногоповышения чувствительности миокарда к ишемии и реперфузионномуповреждению.mPTP—пора,изменяющаямитохондрий (Takayuki M., 2013)проницаемостьмембраны231.2. Ассоциация диабетической кардиомиопатии и диабетическойнефропатии у пациентов СД 1 типаПо разным данным, распространенность диабетической нефропатии (ДН) средибольных с СД 1 типа колеблется в пределах от 15 до 50%. Открытие инсулина ивнедрение его препаратов в широкую клиническую практику в 1923 годупривело к значительному снижению смертности пациентов с СД откетоацидотической комы, после чего ДН стала лидирующей причинойсмертности и ранней инвалидизации пациентов с СД 1 типа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
