Диссертация (1154682), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Согласно данным,опубликованным Е. Friedman (1990), около одной трети пациентов с СД 1 типаумирают в связи с развитием терминальной почечной недостаточности в течение15-20 лет от начала заболевания, т.е. в возрасте от 30 до 40 лет, что указывает нанеобходимость мониторинга таких пациентов с целью ранней диагностики ДН ифакторов риска прогрессирования данного процесса. У значительногоколичества больных с СД 1 типа (до 70% случаев) на момент верификациидиагноза либо в первые годы течения заболевания диагностируется увеличениескорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 25-50% — состояние, котороеноситназваниегиперфильтрациипочек.Попоследнимданным,гиперфильтрация отмечается и на ранних этапах развития СД 2 типа, причем еечастота у таких пациентов достигает 50%.
Точные механизмы, которые лежат воснове патогенеза почечной гиперфильтрации у пациентов с СД, исследованы неполностью, однако существует несколько гипотез. В некоторых исследованияхна модельных животных и с участием больных с ранними стадиями диабета былопоказано, что первичные нарушения сосудистой иннервации могут приводит квазодилатации почечных сосудов и, как следствие, к увеличению почечногокровотока.
Также получены данные о том, что приносящие почечные артериолырасширяются при этом в большей степени, чем выносящие, что приводит нетолько к повышению фильтрации, но и к увеличению внутриклубочковогодавления и фракции фильтрации. Предполагается, что именно описанныеизменения гемодинамических характеристик почечного кровотока могут24приводить к развитию диабетической гломерулопатии у крыс с диабетом,индуцированным введением стрептозотоцина.
Повышение СКФ и почечногоплазмотока, отмеченное у больных с недавно выявленным СД 1 или 2 типа, такжеуказывает на наличие вазодилатации приносящих почечных артериол, причемстоит отметить, что сопутствующее повышение фильтрационной фракциисвидетельствует в пользу гломерулярной гипертонии. Механизм развитияафферентной вазодилатации не вполне понятен, однако имеются гипотезы овозможной роли гиперинсулинемии, повышения уровней инсулиноподобногофактора роста 1 типа, предсердного натрийуретического пептида, конечныхпродуктов гликозилирования, а также нарушения работы внутрипочечныхсигнальных каскадов с участием оксида азота.Показано, что повышение фильтрационной функции почек у больных с СДассоциировано с развитием ДН и плохим прогнозом. Однако, имеются данные впользу того, что более значимым неблагоприятным прогностическим факторомявляется неудовлетворительный контроль гликемии.
По результатам недавнегоисследования, представленным исследователями из Центра диабета Йослина, на426пациентахбылопоказаноотсутствиесвязимеждупочечнойгиперфильтрацией и последующим развитием микроальбуминурии в течение 15летнего срока наблюдения [69]. По результатам мета-анализа, включившего 10когортных исследований со средним сроком наблюдения в течение 11 лет сучастием в общей сложности 780 пациентов, было установлено, что пациенты сранней гиперфильтрацией подвержены более высокому риску прогрессированияДН по сравнению с пациентами с нормальной СКФ [119]. Интерпретациярезультатов данных исследований несколько затруднена ввиду примененияразличных методов расчета СКФ и отсутствия данных о продолжительноститечения диабета, уровня гликемического контроля, наличия гипертоническойболезни и степени контролируемости гипертонии, а также продолжительностинаблюдения.
Стоит отметить, что не все авторы разделяют распространеннуюточку зрения о том, что гемодинамические факторы являются ведущей причиной25прогрессирования ДН. Часть исследователей считают, что данные изменениягемодинамических характеристик внутрипочечного кровотока носят скорее непервичный, а вторичный характер по отношению к структурным изменениямпочечных клубочков, которые, в свою очередь, начинают развиваться послеманифестации СД (P. Cortes и др., 1987; У. Yoshida и др., 1989).В литературе также имеются указания на роль метаболических факторовпрогрессирования ДН, среди которых наибольшее значение придаетсягипергликемиииеепоследствиям,такимкакнеферментативноегликозилирование белков, активация полиолового пути обмена глюкозы иразвитие прямой глюкозотоксичности (D. Cogan, 1984; R.
Kikkawa и др., 1987;M. Sensi и др., 1989).До сих пор не определено, является ли раннее развитие почечнойгиперфильтрации независимым предиктором развития ДН. На сегодняшний деньданную гипотезу не удалось подтвердить даже в исследованиях на модельныхживотных. Многие исследователи относят повышение почечной фильтрации кранним маркерам диабетического поражения почек. Однако необходимодальнейшее проведение проспективных контролируемых исследований дляуточненияклиническойипрогностическойзначимостипочечнойгиперфильтрации у пациентов с диабетом.На сегодняшний день на основании морфологических данных и результатовфункциональных исследований выделяется пять стадий развития ДН [20].Первая стадия ДН — стадия острой гипертрофии и гиперфункции — развиваетсяспустя непродолжительное время после дебюта СД.
Для данного этапа развитияДН характерно увеличение размеров почек и отдельных почечных клубочков, нафоне которого наблюдаются определенные функциональные нарушения, аименно повышение скорости клубочковой фильтрации и почечного плазмотока.На второй стадии ДН, которая носит название нормоальбуминурической,отмечается развитие неспецифических структурных повреждений почечныхклубочков. Морфологически данные изменения проявляются в утолщении26базальной мембраны клубочковых капилляров, расширением мезангиальногоматрикса и начальными признаками гиалиноза почечных артерий. На фонеописанных структурных изменений величина СКФ и почечного плазмотокаостаются повышенными либо нормализуются.
Экскреция альбумина с мочойсоставляет около 10 мг за сутки. У тех больных, у которых впоследствииразвивается персистирующая протеинурия, отмечается ежегодное нарастаниеэкскреции альбумина с мочой приблизительно на 20%. Средний срокдостижения верхней границы нормальной физиологической альбуминурии (20мкг/мин или 30 миг/сут.) у таких пациентов составляет пять лет после дебютаСД.Третья стадия ДН, начинающаяся или скрытая ДН, заключается впрогрессировании структурных изменений базальных мембран капиллярови мезангия, на фоне чего отмечается нарастание экскреции альбумина смочой до появления патологической микроальбуминурии (30-300 мг/сут.)[100].
Согласно результатам, полученным C. Mogensen, экскрецияальбумина с мочой свыше 50-70 мкг/мин является сильным предикторомнаступления протеинурической стадии ДН в течение последующих 10 лет у80% пациентов с СД 1 типа и 22% больных с СД 2 типа [8]. Подобныезначения микроальбуминурии отражают степень структурных измененийпочечных клубочков и ассоциированы с неблагоприятным прогнозом. Такжедоказана высокая значимость АГ для прогрессирования ДН. Так, нарушениемеханизмаауторегуляциитонусаафферентныхпочечныхартериолприводит к тому, что системная артериальная гипертония беспрепятственнопередается на внутрипочечные сосуды, ухудшая течение патологическойвнутриклубочковой гипертонии [9].
В отсутствие лечения доклиническихформ ДН происходит прогрессирование патологического процесса в почкахи развитие выраженной нефропатии. При наступлении клинически значимойнефропатии отмечается протеинурия (как правило, без существенныхизмененийосадкамочи),АГ,выраженноеснижениеклубочковой27фильтрации, развитие отеков и нарастание уровней сывороточногокреатинина и азота мочевины [16].
В исходе клинически значимой ДНразвивается хроническая почечная недостаточность. Результаты многихисследований подтверждают сильную ассоциацию наличия альбуминурии сриском развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью. Такжепоказано, что альбуминурия является маркером сосудистого повреждения иранним предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с СД [14]. Внастоящеевремясувеличениемзаболеваемостидиабетомираспространенности его осложнений все больше внимания уделяетсяпатогенезу диабетической КМП, ассоциированной с развитием ДН вотсутствии ИБС [21].
Ряд исследований свидетельствует в пользу наличияизменений функции миокарда у пациентов с диабетом и сопутствующимизаболеваниямипочек[154,165].Приэтомосновныемеханизмы,предположительно, связаны с нарушениями функционирования ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и регуляции АД, в связи счем лечение, в первую очередь, направлено на подавление работы РААС[160].
В работах Jensen MT и др., посвященных исследованию систолическойфункции ЛЖ и выявлению предикторов развития субклиническогопоражения ЛЖ у бессимптомных пациентов с СД 1 типа, было показано, чтонаиболее сильным клиническим предиктором поражения миокарда у такихбольных является снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2, причем величинаОР развития поражения миокарда у пациентов со снижением СКФ составила3,8 (95% ДИ 2,5-5,9) [100].В целом, по разным данным, кумулятивная распространенность альбуминуриивеличиной от 30 до 299 мг/сут. после 15 лет течения СД достигает плато исоставляет около 20-30%, причем приблизительно в половине случаевотмечается стойкая протеинурия.
Без интенсивного мониторинга и в отсутствиедолжного лечения кумулятивная распространенность терминальной почечнойнедостаточности на фоне ДН через 30 лет после манифестации СД превышает2815%. Кроме того, частота выявления снижения СКФ ниже 60 мл/мин достигает10% среди пациентов с альбуминурии менее 300 мг/сут. и 50-60% среди больныхсо стойкой протеинурией.Нарастание величины альбуминурии, развитие стойкой протеинурии и снижениевеличины СКФ являются предикторами развития и прогрессирования сердечнососудистых заболевания у пациентов с СД, что делает необходимым включениеалгоритмов кардиопротекции в лечебно-диагностические протоколы ведениябольных с СД наряду с мероприятиями, направленными на профилактику илечения ДН. Снижение величины продольной систолической деформации ЛЖпо данным спекл-трекинг ЭхоКГ потенциально может стать ключевымдиагностическим маркером дисфункции ЛЖ у больных с СД 1 типа ссохраненной ФВ.291.3.
Структурные и функциональные изменения левого желудочка присахарном диабете.Изменения гемодинамики, наблюдаемые при диабетическом поражении сердца,затрагивают как систолическую, так и диастолическую функции. Значительноеколичество ранних обзорных работ касаются диастолической дисфункции придиабетической КМП [37,140,153]. В противоположность этому, диабетиндуцированная систолическая дисфункция клинически менее распространена.Несмотря на это, недавние клинические исследования убедительно доказалисвязь между СД и систолической дисфункцией бессимптомного течения [60,64].Вдоклиническихисследованияхгипергликемиязапускаларазвитиесистолической дисфункции у грызунов с СД 1 типа [95].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
