Диссертация (1154679), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В. Бархударова, 2010).Приэтом«воздействиенатканиосуществляетсяспомощьюкоагуляционного электрода (юнитрода) со сферическим или конусообразнымнаконечником» (Н. В. Войташевская, 2005).Комбинированный способ. Комбинированный способ заключался впервоначальной инфильтрации паравазальной и периульцерозной зон введениемсосудосуживающихпрепаратовилисклерозантов(растворадреналина,этоксисклерол, 70˚-й раствор этилового спирта) в подслизистый слойстенки42органа, отступив на 1-2 мм от источника геморрагии, с последующейдополнительной обработкой источника кровотечения АПК.
В качестве адекватноймодели комбинированного гемостаза для достижения цели диссертационногоисследования нами было избрано данное сочетание способов. При длительносуществующих каллезных язвах, а также если язвенный дефект имел глубинуболее 5 мм, во избежание возможной перфорации проводилась периульцерознаяинфильтрация препаратов, с последующей дополнительной обработкой источникакровотечения АПК. Если язвенный дефект имел глубину менее 5 мм и в дне язвычетковизуализировалсясосуд,тоинъекцияпрепаратаосуществляласьпаравазально, с последующей обработкой АПК. При выполнении даннымспособом комбинированного эндоскопического гемостаза осложнений в видеперфораций не отмечалось. По нашему мнению, при принятии решения опервоначальной инфильтрации паравазальной или периульцерозной зон приглубоких язвенных дефектах следует руководствоваться исходя из глубины язвы(если больше 5 мм вводить препараты периульцерозно, если менее 5 мм свидимым сосудом – вводить паравазально).Сроки проведения контрольных эндоскопических осмотров зависели отряда факторов:– степени интенсивности язвенного кровотечения;– размеров и количества язвенных дефектов, сопутствующих измененийслизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта;– наличия крупных сосудов в дне язве;– эффективности гемостаза, или сложности его проведения при первичномэндоскопическом осмотре;– прогрессирования эрозивно-язвенного процесса.При кровотечении Forrest I A или B с крайне высоким риском рецидивакровотечения повторный эндоскопический осмотр проводился через 2 часа отмомента первичного эндоскопического гемостаза, при кровотечении Forrest II Aили B c высоким риском рецидива кровотечения, повторный осмотр проводиличерез 4 часа.
При кровотечении Forrest II C повторный осмотр осуществлялся43через 6 часов. При размерах язвенных дефектов более 15 мм и количества язвболее 5 шт., а также если имелся сопутствующий диффузный эрозивный процессверхних отделов желудочно-кишечного тракта, повторный осмотр проводилсячерез 8 часов от момента первичного эндоскопического осмотра. При наличии вдне язвенного дефекта крупного сосуда, в диаметре 2 мм и более, повторныйэндоскопический контроль проводился не позднее 4 часов от момента первичногоэндоскопическогоосмотра.эндоскопическогогемостазаЕсливоимелисьвремяпроведениятехническиепервичногосложностипроведениягемостаза в виду выраженной рубцовой деформации, или наличия большогоколичества крови, сгустков, значительно ухудшающих визуализацию источникакровотечения, а также если у эндоскописта отсутствовала уверенность вадекватности проведенного гемостаза, то повторный эндоскопический контрольвыполнялся через 4 часа.
При прогрессировании эрозивно-язвенного процессаповторное эндоскопическое исследование выполнялось через 12 часов.Количественный статистический анализ полученных данных проводилсястандартным образом: «полученные в ходе исследования данные были введены ввиде электронной таблицы Microsoft Excel 2003; статистическая обработкаматериала проводилась с использованием соответствующих функций MicrosoftExcel 2003 и программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA)» (Т. В.
Бархударова,2010).Тактику лечения определяли исходя из вероятности рецидива кровотеченияпо СПРКи тяжести состояниябольного.Системапрогнозарецидивакровотечения в каждом конкретном случае позволяла прогнозировать;– вероятность летального исхода;– риск развития рецидива кровотечения.Крометого,анестезиологическогонесомненно,риска,учитываласьчтонарядусистепеньданнымиоперационно-эндоскопическогоисследования, вероятности рецидива кровотечения по СПРК, сопутствующейпатологии и ряда других показателей, позволяло принять решение о выполнениихирургическоговмешательства,иликонсервативноговедениябольного.44Одновременно при выполнении эндоскопического гемостаза больным проводиливосполнениекомплекскровопотери,медикаментознойкоррекциюводно-электролитныхпротивоязвеннойнарушений,(Н2-блокаторырецепторовгистамина, ингибиторы протонной помпы, которые вводились болюсно, не менее80 мг, с последующей постоянной инфузией 8 мг/ч в течение 72 часов послеэндоскопического гемостаза), гемостатической и эрадикационной терапии,динамическую ЭГДС.
Ингибиторы протонной помпы использовали в качествеантисекреторной терапии.Качественный статистический анализ полученных данных проводилсястандартным образом. «Сравнение групп по качественному признаку проводили вдваэтапа: вначалесоставлялитаблицу сопряжённости,которуюзатеманализировали с применением критерия χ2 по методу Пирсона. При получениистатистически значимой разницы между группами, последние сравнивали междусобой попарно, применяя точный критерий Фишера, путем составлениячетырехпольных таблиц. При сравнении частот бинарного признака в трехнезависимых группах также пользовались критерием χ2 по методу Пирсона»(Н.
В. Войташевская, 2005; Т. В. Бархударова, 2010). Различия между группамиоценивали в зависимости от значения p вероятности возможной ошибки,принимая статистически значимыми при p < 0,05, высоко значимыми – приp < 0,01.45Глава 3. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ В ПРОФИЛАКТИКЕРЕЦИДИВА ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ:ФАКТОРЫ ВЛИЯНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫОдной из основных проблем ургентной хирургии на сегодняшний деньостается лечение больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.Рецидив кровотечения является одной из основных причин неудач в леченииязвенных гастродуоденальных кровотечений, так как «предпринимаемые вусловияхрецидивакровотеченияоперативныевмешательства(операцииотчаяния) сопровождаются крайне высокой летальностью и приводят к развитиюразличных осложнений» (М.
А. Малкаров, 2007).3.1. Способ гемостаза, характер и локализация язвенного дефекта каквозможный сочетанный фактор влияния на вероятность рецидивногогастродуоденального кровотеченияКоличество рецидивов кровотечения зависит (см. Таблицу 8) от способаэндоскопического гемостаза, характера и локализации язвенных дефектов.Таблица 8 – Частота рецидивов кровотечения (РК) в зависимости от способагемостаза, характера и локализации язвенных дефектовСпособ гемостазаРадиоволновойКол-во РКn(%)ХарактерязвыИнъекционныйКол-воРКn(%)ХЯЖ3612 (33,3)7019 (27,1)2–438 (18,6)15139 (25,8)ОЯЖ538 (15)11023 (20,9)105 (50)111 (9)18437 (20,1)ОЯДПК184 (22, 2)509 (20)41 (25)377 (8,9)10921 (19,2)ХЯДПК11626 (22,4)12727 (21,2)63 (50)608 (13,3)30964 (20,7)ЯГЭА4–1–––121 (8,3)171(5,8)Всего22750 (22)35878 (21,7)229 (41)16325 (15,3)770162 (21)nАПККол-во РК(%)КомбинированныйКол-во РКn(%)nВсегоКол-во РК(%)Примечание: р = 0,203274 (χ по методу Пирсона), различие статистически значимо при р < 0,05.2Как свидетельствует Таблица 8, в процентном отношении при любомхарактере язв (острая или хроническая), а также локализации, рецидивыкровотечения после комбинированного гемостаза в каждой из групп наблюдаютсяреже, чем при других способах эндоскопического гемостаза, однакопри46статистическом анализе (использовался метод Пирсона, критерий χ2) нами невыявлено достоверных статистических различий по количеству рецидивов междугруппами больных, в зависимости от характера, локализации язвы и способамгемостаза (p > 0,05).
В связи с малым количеством наблюдений – 22 пациента прирадиоволновом способе, с рецидивом у 9 (41%) больных, по сравнению с другимиспособами эндоскопического гемостаза при дальнейшем статистическом анализеданный способ не учитывали.3.2. Способ гемостаза и размеры язвенного дефекта как возможныйсочетанный фактор влияния на вероятность рецидивногогастродуоденального кровотеченияРаспределение количества рецидивов кровотечения в зависимости отспособа гемостаза и размера язвенных дефектов представлено в Таблице 9.Таблица 9 – Частота рецидивов кровотечения (РК) в зависимости от способагемостаза и размера язвенного дефектаРазмерыммИнъекционныйКол-воnРК (%)nАПККол-воРК (%)Способ гемостазаРадиоволновойКол-воnРК (%)КомбинированныйКол-воnРК (%)nВсегоКол-воРК (%)≤5468 (17,3)417 (17)––788 (10, 2)16523 (13,9)6–109420 (21, 2)13127 (20,6)72 (28,5)203 (15)25252 (20,6)11–154811 (22,9)8719 (21,8)31 (33,3)112 (18,1)14933 (22,1)16–20133 (23)409 (22,5)63 (50)51 (20)6416 (25)21–25123 (25)256 (24)42 (50)388 (21)7919 (24)26–3062 (33,3)144 (28,5)––41 (25)247 (29,1)≥3183 (37,5)206 (30)21 (50)72 (28,5)3712 (32,4)Всего22750 (22)35878 (21,7)229 (41)16325 (15,3)770162 (21)Примечание: р= 0,557213 (χ2 по методу Пирсона), различие статистически значимо при р < 0,05.Данные Таблицы 9 свидетельствуют, что в процентном отношениинезависимо от размера язвы, рецидивы кровотечения после комбинированногогемостаза наблюдались реже, чем после выполнения АПК, радиоволнового иинъекционного гемостаза, однако, при статистическом анализе мы не получилистатистически значимого различия между группами по количеству рецидивов,47при сравнении способов эндоскопического гемостаза в зависимости от размераязвенного дефекта (р > 0,05).3.3.
Способ гемостаза и локализация источника кровотечения каквозможный сочетанный фактор влияния на вероятность рецидивногогастродуоденального кровотеченияРаспределение количества рецидивов кровотечения в зависимости отспособа гемостаза и локализации источника кровотечения представлено вТаблице 10.Таблица 10 – Частота рецидивов кровотечения (РК) в зависимости от способагемостаза и локализации источника кровотеченияЛокализацияИнъекционныйКол-воnРК (%)nАПККол-воРК (%)Способ гемостазаРадиоволновойКомбинированныйКол-воКол-воnnРК (%)РК (%)nВсегоКол-воРК (%)Свод желудка2–1–––1–4–Кардиальный отдел––41 (25)––225 (22,7)266 (23)Субкардиальныйотдел61 (16,6)2–––1–91 (11,1)Тело желудка488 (16,6)15537 (23,8)93 (33,3)447 (15,9)25655 (21,4)Угол желудка95 (55,5)2–––1–125 (41,6)Антральный отдел94 (44,4)71 (14, 2)––81 (12,5)246 (25)11–61 (16,6)––1–181 (5,5)6118 (29,5)9317 (18, 2)52 (40)274 (14,8)18641 (22)235 (21,7)222 (9)––253 (12)7010 (14,2)408 (20)6219 (30,6)84 (50)214 (19)13135 (26,7)101 (10)1–––1–121 (8,3)3–1–––1–5–ГЭА5–2–––101 (10)171 (5,8)Всего22750 (22)35878 (21,7)229 (41)16325 (15,3)770162 (21)ПилорическийотделПередняя стенкалуковицы ДПКВерхняя стенкалуковицы ДПКЗадняя стенкалуковицы ДПКНижняя стенкалуковицы ДПКПостбульбарныйотдел ДПКПримечание: р= 0,334922 (χ2 по методу Пирсона), различие статистически значимо при р < 0,05.Данные Таблицы 10 показывают, что, независимо от локализации язвы,частота рецидивов после применения комбинированного гемостаза в процентномотношении меньше, чем после применения инъекционного, радиоволнового48гемостаза и АПК, однако статистическая достоверность по количеству рецидивов,при сравнении способов эндоскопического гемостаза, в зависимости от различнойлокализации источников язвенного кровотечения выявлена не была (p > 0,05).3.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
