Диссертация (1154679), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Г. Бебуришвили и соавт., 2005).В эндоскопии используются моно-, би- и мультиполярная коагуляцияисточника кровотечения током высокой частоты, принципиальным различиемкоторых является расположение электродов, и в связи с этим, обладающиеразличным гемостатическим эффектом. «Глубина коагуляции зависит отнаправления, силы приложения зонда и продолжительности воздействия» (Н. В.Войташевская, 2005).При монополярном способе, в отличии от биполярного, коагуляциявызывает более глубокое и обширное повреждение тканей, поэтому, как считает(H. J. Lin et al., 1999) «биактивный способ лучше применять при кровотечениях измелких сосудов, а при кровотечениях из более крупных сосудов отдаватьпредпочтение моноактивному».
Одним из серьезных осложнений при примененииданного метода является вероятность возникновения глубокого некроза стенкиоргана, с дальнейшим развитием перфорации, а также возможным фиксированиемк диатермозонду тромба с последующим его отрывом и усилением кровотечения(А. Г. Бебуришвили с соавт., 2005; Е. Д. Федоров с соавт., 2008; L. Cipolletta et al.,2001; C.
H. Chau et al., 2003). В связи с этим, чтобы избежать данные осложненияиспользуется другой метод: гидроэлектрокоагуляция, заключающейся в подачераствора по диатермозонду и исключающий непосредственный контакт электродас тканью (H. J. Lin et al., 1999).В отличии от монополярной коагуляции, при биполярной коагуляцииобеспечивается поверхностный коагуляционный эффект, при этом производитсякак непосредственно электрокоагуляция сосуда, так и «коагуляция сосуда напротяжении вследствие распространения зоны коагуляционного некроза» (И.
В.Московченко с соавт., 2002), а также за счет перивазального отека тканей и«заваривания» сосуда с последующим тромбообразованием (А. Г. Бебуришвили ссоавт., 2005).При сравнительной оценке двух методов остановки кровотечений18ряд авторов отдает большее предпочтение биполярной коагуляции (Ю. Я. Блохинс соавт., 2000; И. В. Московченко с соавт., 2002; L. Cipolletta et al., 2001).По мнению ряда авторов, рецидив кровотечения после электрокоагуляциинаблюдается в 10–46% случаев (С. А.
Совцов с соавт., 2003; С. В. Капралов ссоавт., 2008).Несмотря на множество положительных характеристик термические методыимеют, как отмечают (C. C. Hepworth et al., 2000) и другие авторы, своинедостатки:– увеличение размеров язвы с возможным образованием обширного некрозас последующей перфорацией;– сложностьвдозированииэнергии,высокуючастотурецидивовкровотечения;– «снижение эффективности при струйном артериальном кровотечении изсосуда более 2 мм».1.4. Термокоагуляция«Применение высокой температуры для остановки гастродуоденальныхкровотечений получило название термокоагуляции, а используемое для егоосуществления устройство – Heater Probe (HP)» (N.
I. Church et al., 2003).Впервыеизучениедействияразогретогодовысокойтемпературыспециального термозонда было проведено в Сиэтле в 1970 году (F. Buffoli et al.,2001). По сравнению с электpокоагуляцией, теpмокоагуляция является болеебезопасным способом и может использоваться, когда электpокоагуляцияпротивопоказана или малоэффективна (кpовотечение из опухоли, сосуд в днеязвы и т. п.), а также для пpофилактики pецидива кpовотечения. Пpинципдействия данного способа «основан на нагpевании пpи выделении энеpгии 30–120Дж концевого элемента зонда» (C. H.
Chau et al., 2003) свыше 100 °С инепосредственногоконтактарабочейчаститеpмозондасисточникомкровотечения до окончательного гемостаза. При этом для лучшей визуализацииисточника кровотечения, орошения различными лекарственными препаратами, а19также для охлаждения термозонда производиться стpуйная подача жидкости подpегулиpуемым давлением с помощью насосной установки HPU. Образующийсяпри данном способе коагуляции повеpхностный некpоз позволяет использоватьзонд в течение 3–5 минут. Для проведения термокоагуляции необходимоперационный гастроскоп с инстpументальным каналом не менее 3,6 мм вдиаметpе.По данным ряда авторов, «эффективность метода термокоагуляциипозволяет достичь первичного гемостаза у 60,0–95,1%, окончательного – у 68,7–91,2% больных, при этом количество неотложных операций снижается до 6,3–15,0%, летальность – до 4,2%, рецидив кровотечения возникает у 6,0–31,3%больных» (L.
Cipolletta et al., 2001; S. Nagata et al., 2010). По данным другихавторов (Y. Tekant et al., 1995; D. M. Jensen et al., 2002), первичный гемостаз былэффективен у 72–96% больных, рецидив кровотечения наблюдался у 16–22%. Поданным Е. Д. Федорова с соавт. (2011) частота перфораций при термокоагуляциисоставляет 0,8–1,2%.
В нашей стране термокоагуляция мало применяется, хотяэтотспособгемостазапо эффективностиибезопасностинеуступаетэлектрокоагуляции и фотокоагуляции.1.5. Обработка источника кровотеченияхладагентами (криоапликация)Использование с целью гемостаза низких температур в медицине получилоназвание криоапликация. Данный метод в клинической практике широкогораспространения не получил в силу своей недостаточной эффективности. Дляданного вида гемостаза используются холодовые агенты, такие как закись азота,хлорэтил, эфир (Y.
Kupfer et al., 2000), но все данные препараты малоэффективныи используются в основном при низкоинтенсивных капиллярных кровотечениях.Упоминания в литературе о данном способе гемостаза весьма немногочисленны(А. Г. Короткевич с соавт., 1998; С. М. Wilcox et al., 1999). К недостаткам этогометода следует отнести ухудшение визуализации источника кровотечения из-запоявления паров в просвете желудка при испарении холодовых агентов, а также20большая вероятность технической поломки эндоскопа за счет действия низкихтемператур.
Таким образом, применение данного метода возможно:- «для более плотной фиксации клеевых аппликаций, проводимых назаключительном этапе эндоскопического гемостаза» (А. С. Соловьев, 2008);- «в качестве временного подготовительного этапа к проведению основногоэндоскопическогометодагемостаза,улучшающегоусловиявыполненияосновного гемостатического воздействия» (А. С.
Соловьев, 2008).Большинство авторов сходятся во мнении, что криоапликация должнасочетаться с другими способами гемостаза.1.6. Радиоволновая коагуляцияМетод радиоволновой коагуляции «основан на воздействии радиоволны наисточник язвенного кровотечения, а используемые специальные электроды длякоагуляции получили название юнитроды» (Н. Е. Чернеховская, 2004).Радиоволновойметодотноситсякбесконтактнымфизическимвоздействиям, что наряду с АПК не вызывает приваривания электрода к ткани, аблагодаря тропности радиоволны к жидкости (крови, сгусткам) позволяетостанавливать кровотечение даже через тромб.
(В. П. Харченко с соавт., 2003).«Глубина ожога ткани после выполненной коагуляции не превышает 240 мкм, чтовыгодноотличаетрадиоволновуюкоагуляциюотизвестныхэлектрохирургических методов» (А. С. Соловьев, 2008). «Эффект радиоволновойкоагуляции повышается за счет выраженной вазоконстрикции при прохождениифокусированных высокочастотных колебаний, а также за счет выпариваниямежклеточной жидкости, что приводит к дополнительному сжатию стенкикровоточащего сосуда» (Н. В. Войташевская, 2005).
По мнению Д. П.Черепянцева с соавт. (2005) хороший эффект при заживлении язвенного дефектасвязан с тем, что используемый электрод при коагуляции остается холодным и невызывает ожога окружающих тканей.«Эффективностьрадиоволновогогемостазасоставляет95,2–97,0%,рецидивы кровотечения наблюдаются в 10–13% случаев, что в 2,7 раза ниже, чем21при электрокоагуляции» (В. П. Харченко с соавт., 2003; Н. Е.
Чернеховская 2004;А. И. Черепанин с соавт., 2014). По мнению ряда авторов, радиочастотнаякоагуляция в последние годы находит широкое применение для остановкигастродуоденальных кровотечений (Р. Б. Мумладзе с соавт., 2008; А. И.Черепанин с соавт., 2008).1.7. Лазерная фотокоагуляция«Эндоскопический гемостаз может быть осуществлен с помощью лазернойфотокоагуляции (неодимовый лазер, аргоновый лазер, лазер на парах меди)» (Г. З.Суфианова, 2010). Клиническое применение лазерной фотокоагуляции вэндоскопии для осуществления гемостаза при гастродуоденальных кровотеченияхначалось с середины 1970-х годов (Б. В.
Крапивин с соавт., 2004; Е. М. Лукина ссоавт., 2005; C. Villanueva et al., 1997). По данным В. В. Семенова (2003), а такжеЮ. М. Панцырева и Ю. И. Галлингера (1978), эндоскопический гемостаз послеприменения лазера может быть достигнут в 80–90% случаев с частотой рецидива4–8%. По данным других авторов, при использовании лазера при артериальномкровотечении рецидив отмечался у 52–57% больных, после проведенияпрофилактического гемостаза – у 18% больных (Ю.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
