Диссертация (1154679), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Г. Бебуришвили 2005; Н. В. Лебедевисоавт., 2009, 2014; А. Г. Короткевич с соавт., 2010; S. Asaki 2000; D. M. Jensen etal., 2009; H. M. Wang et al., 2009; K. K. F. Tsoi et al., 2010; D. Coumaros et al., 2010;S. Peter et al., 2010; H. Anjiki et al., 2010; B. K. Enestvedt et al., 2010; A. Karaman etal., 2011; Y. H. Hsieh et al., 2011; Y. C. Peng et al., 2013).1.1. Аппликационный методЭндоскопическийгемостаз«возможенпутеморошенияисточникакровотечения препаратами, вызывающими сосудистый спазм, влияющими насвертываемость крови и препятствующими лизису образовавшегося тромба.
Дляэтого применяют различные сосудосуживающие и гемостатические препараты,такие, как адреналин, норадреналин, этиловый спирт, капрофер, амифер,феракрил, нитрат серебра, мезатон, 10%-й раствор хлористого кальция, тромбин ит. д.» (С. А. Совцов с соавт., 2003; О. А. Чуманевич с соавт., 2005;В. Н.Гапанович с соавт., 2006; Е. В.
Перцева с соавт., 2014).Применяютместныегемокоагулирующиеагенты,ферромагнитныесубстанции, эйконол, гемоспрей и т. д. (B. Weusten et al., 2011; S. A. Giday etal., 2011; J. J. Sung et al., 2011, 2012; A. J. Hui et al., 2013; I. L. Holster et al., 2013;A. J. Stanley et al., 2013).13Для орошения источника кровотечения используется аппликация клеевыхсубстанций и пленкообразующих препаратов. К таким препаратам относятсягастрозоль, лифузоль, статизоль, клеи МК-6, МК-7, МК-8 (П. Г. Кондратенко ссоавт.,2003),механическойгемостатическийтампонадыэффекткровоточащегокоторых«достигаетсясосудаиместногозасчетпонижениятемпературы при испарении препарата» (E.
Ozaslan et al., 2010; N. Yarali et al.,2010; T. Purnak et al., 2011; R. D. Babiuc et al., 2013; Е. М. Липницкий с соавт.,2004).Данныепрепаратымогутприменяться«принизкоинтенсивныхкровотечениях, тогда как при активных и более интенсивных кровотеченияхдействие их минимально за счет быстрого удаления их с источника кровотечениятоком крови» (Г. П. Шорох c соавт., 1998; Г. Г.
Белозерская с соавт., 1998; Y. I.Chen et al., 2012; A. N. Barkun et al., 2013).По мнению ряда авторов, орошение источника кровотечения являетсямалоэффективным, рекомендуется вводить сосудосуживающие и гемостатическиепрепараты непосредственно в ткань источника кровотечения (А.Н. Лищенко ссоавт., 2002; А. Р. Баткаев с соавт., 2003; L. A. Smith et al., 2013; S. S. Walia et al.,2013).1.2. Инъекционный методВ настоящее время инъекционный метод является распространенным идостаточно эффективным методом эндоскопического гемостаза (В. В. Седун ссоавт., 2015; J.
M. Ziemsky et al., 1996; S. Asaki 2000). «Механизм инъекционногогемостаза связан с непосредственной инфильтрацией источника кровотечения, атакже с различным фармако-химическим действием вводимых препаратов, нопродолжительность их действия не высока, в связи с быстрой рассасываемостьюданных препаратов» (И. В.
Московченко с соавт., 2002).Для инъекционного метода используется подслизистое или интрамуральноевведениеразличныхсосудосуживающихигемостатическихпрепаратов:«физиологический раствор, адреналин, норадреналин, этанол, склерозанты, 5%-й14раствор глюкозы, аскорбиновая кислота, растворы местных анестетиков, εаминокапроновая кислота, контрикал, дицинон, тромбин и др.» (Ю. Я. Блохин ссоавт., 2000; А.
Г. Шерцингер с соавт., 2002; В. Г. Лубянский с соавт., 2005; В. Ю.Подшивалов 2006; А. Е. Климов с соавт., 2007; M. L. Hu et al., 2010; A.Konstantinidis et al., 2011). Ряд авторов предлагают добавлять в инъецируемуюсмесьантифибринолитикииингибиторыпротеолизадлясниженияфибринолитической активности в области язвенного дефекта (Т. А.
Султаналиев ссоавт., 2005; L. Ia. Timen et al., 2013).Одним из наиболее распространенных препаратов для инъекционногогемостазаявляетсяадреналин,механизмдействиякоторогообусловленвазоконстрикцией подслизистых артерий в сочетании с эффектом физическойтампонады (C. H. Chau et al., 2003). Данный препарат является (L. Trevisani et al.,2002) препаратом выбора при выполнении инъекционного гемостаза ввиду егопростоты, безопасности, высокой эффективности, удобства и низкой стоимости.«Эндоскопическая инъекция адреналина позволяет добиться первичногогемостаза у 79,9–100% больных, но у 36% больных кровотечение рецидивирует»(F. Buffoli с соавт., 2001). По рекомендации (M. L. Hu et al., 2010), «из-занепродолжительностигемостатическогодействияинъекциюадреналинакомбинируют с другими методами эндоскопического гемостаза».Также применяется инъекция чистого этилового спирта (абсолютногоэтанола), впервые использованная в 1981 г.
S. Asaki, когда «гемостатическийэффект возникает за счет дегидратации и фиксации пораженной стенкикровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит к вазоконстрикции ивыраженному тромбозу» (S. Asaki 2000). Ряд авторов (M. Nishiaki et al., 2000; S.Asaki, 2000) отмечают безопасность и высокую эффективность инъекцийэтилового спирта.Для инъекционного гемостаза используют также склерозанты, такие как,этоксисклерол, 96%-й раствор этилового спирта, варикоцид, тромбовар и др.(J. M. Ziemsky et al., 1996; D. M.
Jensen et al., 2002; Al. T. Ameel, 2012). По мнениюнекоторых авторов (S. Asaki 2000; F. Buffoli et al., 2001), интрамуральная15инъекция склерозантов в область источника кровотечения является достаточноэффективной. Другие же, например (D. M. Jensen et al., 2002), напротив, считают,что «при отторжении участков некротизированной ткани вероятны массивныерецидивные кровотечения».Для остановки язвенных кровотечений P. Rutgeerts впервые началиспользовать этоксисклерол: «при сочетании этоксисклерола с адреналиномуспешный гемостаз был осуществлен у 80,5–92,0% пациентов с последующимрецидивом в 24,1% случаев» (P.
Rutgeerts et al., 1997).По мнению Л. Ю. Тимена и соавт. (1998) применение склерозантов(этоксисклерола, этанола и др) в большом количестве опасно, в связи свозможными осложнениями (А. Г. Шерцингер с соавт., 2002) вплоть довозможной перфорации (De. J. Caestecker, 2006), но, в то же время, введениемалых доз данных препаратов будет неэффективно, в связи с отсутствиемнеобходимого контакта склерозантов с источником кровотечения. В связи с этимдля эффективного гемостаза предлагается «добавлять в инъецированную смесь10–20%-й раствор глюкозы и аскорбиновой кислоты, а при небольших язвах ивидимом источнике кровотечения под его основание с целью разрушения ввести1%-й раствор этоксисклерола в объеме 2–6 мл» (De. J. Caestecker, 2006).
Помнению Ю. В. Грубника и соавт. (2002), применение склерозирующихпрепаратов, таких как этоксисклерол, приводит к глубокому некрозу ткани, что вдальнейшем может приводить к рецидиву кровотечения.Приэндоскопическойостановкекровотечениятакжеиспользуютсяпаравазальные инъекции цианокрилатных и фибриновых клеев, механизмдействия которых основан на сдавлении сосудов и полимеризации клея в зонеисточника кровотечения. По данным авторов инъекционной методики клеевойинфильтрации, первичный гемостаз был достигнут в 97,3% случаев, рецидивкровотечения наблюдался в 6,4% случаев (Г.
М. Соловьев с соавт., 2003; M. O.Blackstone et al.,1997). Помимо этого, в последние годы разрабатываются методыэндоскопическойзаключаетсяфибриновойкромепломбировки,механическоймеханизмтампонадыдействиясосудов,вкоторойстимуляции16фибробластов, что вызывает образование воспалительной грануляции, развитиеваскулитавокругсформированнойфибринойпленки,чтоприводитктромбообразованию и, в конечном итоге, приводит к заживлению язвенногодефекта (D. Datta et al., 2003).Мета-анализ, включавший данные 38 исследований (K. Lee et al., 2000)показал, что ни один из препаратов для инъекционного гемостаза поэффективности не имеет преимуществ перед другими (М. Bardou et al., 2003).По данным (H.
J. Lin et al., 1999), наименьшая эффективностьинъекционного метода отмечается при кровотечении из больших каллезных язв,при диаметре кровоточащего сосуда более 1 мм и при глубоких язвах заднейстенки луковицы двенадцатиперстной кишки.Эффективность инъекционного метода, по данным различных авторов, прииспользовании различных гемостатических агентов достигается в 70–100%случаев (J. Regos et al., 1998; S. J. Rosenstock et al., 2013).
Одним из недостатковметода, по мнению И. М. Уразбахтина с соавт. (2010) является ограничениевозможности гемостаза при продолжающемся кровотечении.Наиболее частыми осложнениями, по мнению ряда авторов, являются:– перфорация;– интрамуральная гематома;– некроз слизистой оболочки (В.
П. Сажин с соавт., 2003; Р. М. Рамазанов ссоавт., 2005; M. Vergara et al., 2014).Риск некроза слизистой оболочки, по данным В. П. Сажина с соавт. (2003),составляет 6%. Кроме того, как указывает (K. J. Lee, et al. 2000), «не исключенавозможность микроперфорации стенки инъекционной иглой». Среди прочихосложнений у пациента могут возникать различного рода аллергические,токсические реакции.1.3. Диатермокоагуляция«Метод воздействия на источник гастродуоденального кровотеченияэлектрическим током высокой частоты – электрокоагуляция (монополярная,17биполярная,мультиполярная,гидроэлектрокоагуляция)имеетсухаяиразличныесприменениемфизическиеводы–характеристики,технические особенности и, вследствие этого, различные гемостатическиевозможности» (T. Nunoue et al., 2014; А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
