Диссертация (1154679), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В 40 (24,7%) случаях,когда «после повторного гемостаза у больных сохранялись признаки крайневысокого риска рецидива геморрагии» (Н. В. Войташевская, 2005) иликровотечение остановить не удалось, были определены показания к оперативномулечению.Из 40 пациентов у 22 (55%) больных повторный эндоскопический гемостазбыл не эффективен, и они были оперированы в неотложном порядке. У 18 (45%)больных сохранялся крайне высокий риск рецидива кровотечения и оперативноелечение выполняли в срочном порядке.Из 162 пациентов с развившимся рецидивным кровотечением умерло 46(28,3%) больных. После проведения различных способов эндоскопическогогемостаза умерло 28 (23%) из 122 пациентов, а из 40 оперированных больныхумерло 18 (45%) человек.4.1.
Сравнительный анализ эффективности способов эндоскопическогогемостаза при рецидивных язвенных кровотеченияхВсем больным с возникшими в клинике рецидивными кровотечениямибыло проведено повторное эндоскопическое исследование.В группе больных с признаками активного рецидивного кровотеченияосновной задачей эндоскопического гемостаза являлась попытка окончательногогемостаза, или, по крайней мере, снижение его интенсивности для подготовки кнеотложному оперативному вмешательству. Эффективность различных способовгемостаза при рецидиве кровотечения представлена в Таблице 14.56Таблица 14 – Эффективность различных способов гемостаза при рецидивекровотеченияКол-во больныхс рецидивомЭГ эффективен(%)Умерло больных послеэндоскопического гемостазаИнъекционный5026 (52)13АПК7865 (83,3)10Радиоволновой97 (78)3Комбинированный2524 (96)2Всего162122 (75,3)28Способ гемостазаПримечание: р = 0,053382 (χ2 по методу Пирсона), различие статистически значимор < 0,05.приАнализ Таблицы 14 показывает, что наименьшая эффективность и большееколичество летальных исходов отмечалась после выполнения инъекционногогемостаза.
Большая эффективность, при минимальном количестве летальныхисходов, наблюдалась после КЭГ. В процентном отношении эффективностьинъекционного способа составила – 52%, АПК – 83,3%, радиоволнового – 78%,КЭГ – 96%. Летальность в данной группе больных составила 23%. Причинамисмерти были у 5 (18%) больных цирроз печени в стадии декомпенсации, в 2(7,1%) случаях ТЭЛА, у 2 (7,1%) раковая интоксикация, у 1 (3,6%) инфарктголовногомозга,у1(3,6%)пациентаостраясердечно-сосудистаянедостаточность, у 3 (10,7%) постгеморрагическая анемия, у 14 (50%) тяжелыесопутствующие заболевания.При статистическом сравнении по методу Фишера мы выяснили, чтонаибольшей эффективностью для остановки рецидивного кровотечения КЭГобладает только по сравнению с инъекционным способом (p < 0,05).
Присравнении КЭГ с АПК, нами не было выявлено статистическое преимущество поэффективности ни одного из этих способов (p > 0,05).Отказотоперативноговмешательствавпользуповторногоэндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения, особенно у больныхпожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, можетоказаться единственным вариантом спасения больного.57Клинический пример № 1Больной Г, 79 лет, и/б 2943. Дата поступления в клинику: 06.02.13. Диагноз:гастродуоденальное кровотечение. При поступлении: жалобы на слабость, стул черного цвета,тошноту. Считает себя больным с вечера 05.02.13, когда стали беспокоить незначительные болив эпигастрии, слабость, перед поступлением отмечалось однократно рвота кровью.
Считаетсебя больным в течение суток, когда появилась слабость, был неоднократный стул черногоцвета. В связи с нарастанием слабости, появлением выраженной гипотонии обратился на СМП.Язвенный анамнез не отмечает.Из сопутствующих заболеваний ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническаяболезнь II ст. ХИГМ. Инсулиннезависимый сахарный диабет.При поступлении общее состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистыебледные, аускультативно в легких дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, хриповнет, ЧДД – 20 в мин.
Сердечные тоны приглушены, пульс ритмичный, слабого наполнения 80уд/ мин, АД 110/60 рт. ст. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации. При ректальномисследовании – кал черного цвета.В лабораторных анализах: гематокрит 0, 293; гемоглобин 90 г/л; лейкоциты 11,5;эритроциты 3,41. Средняя степень кровопотери. Оценка 18 баллов по шкале SAPS II. Степеньриска общей анестезии по ASA – IV класс.Выполнена диагностическая ЭГДС: по верхнему контуру луковицы двенадцатиперстнойкишки выявлен язвенный дефект до 1012 мм с рыхлым сгустком, без подтекания крови.Выполнен профилактический гемостаз способом АПК.На 3-и сутки при проведении динамической ЭГДС выявлен рецидив кровотечения,диагностирован Форрест IВ, проведен повторный гемостаз способом АПК, кровотечениеостановлено.При контрольных динамических ЭГДС данных за рецидив выявлены не были,отмечалась положительная динамика при рубцевании язвы.Больномузавремялечениябылапроведенагемостатическая,инфузионная,спазмолитическая, антисекреторная, антибактериальная терапия.22.02.13 больной был выписан в удовлетворительном состоянии.Клинический пример № 2Больной Ш, 76 лет, и/б 23545.
Дата поступления в клинику: 06.10.12. Диагноз:гастродуоденальное кровотечение. При поступлении: жалобы на общую слабость, черный стулв течение 3 суток. Считает себя больным в течение 3 суток, когда после появления слабости58был неоднократный черный стул, в связи с усилением слабости обратился на СМП. Язвенногоанамнеза нет.ИзсопутствующихзаболеванийстрадаетИБС.Стенокардиянапряжения2.Постинфарктный кардиосклероз.
АКШ (1998). ПЭКС от 2012. Гипертоническая болезнь 3-й ст,риск 4. НК 2А. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.При поступлении общее состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистыебледной окраски. ЧДД – 16 в мин. Хрипов нет. Дыхание везикулярное, аускультативно в легкихдыхание везикулярное. Пульс ритмичный. ЧСС – 84 уд./мин. Сердечные тоны приглушены.
АД– 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. При ректальномисследовании – кал черного цвета.В лабораторных анализах: гематокрит 0,168; гемоглобин 54 г/л; лейкоциты 8,7;эритроциты 1,72. Тяжелая степень кровопотери. При оценке по шкале SAPS II – 20 баллов.Степень риска общей анестезии по ASA – IV класс.В результате диагностической ЭГДС определено активное поступление крови излуковицы двенадцатиперстной кишки в просвет желудка, при детальном осмотре луковицы 12п.к.
выявлено, что источником кровотечения служит язва по передней стенке до 1,5 см вдиаметре, с активным поступлением крови по нижнему краю язвы. Интенсивностькровотечения была расценена как Форрест IВ, произведена АПК язвы, кровотечение былоостановлено.7.10.12 проведена повторная ЭГДС, где диагностирован рецидив кровотечения (ФоррестIВ), была выполнена повторная АПК, кровотечение остановилось.
10.10.12 выявлены признакиповторного рецидива кровотечения, на ЭГДС диагностировано подтекание кровииз-подсгустка язвы луковицы 12.п.к. Был проведен комбинированный гемостаз (АПК+инъекция).При динамических контрольных ЭГДС в дальнейшем данных за рецидив не было,отмечалась положительная динамика. Больной находился на лечении в реанимационномотделении, где получал в качестве антисекреторной терапии парентерально ингибиторыпротоновой помпы, противоязвенную и гемостатическую терапию.В удовлетворительном состоянии 23.10.12 больной выписан.Данные примеры показывают эффективность повторного эндоскопическогогемостаза при рецидиве кровотечения у больных пожилого возраста с тяжелойсопутствующей патологией, что позволило избежать оперативного лечения.594.2.
Повторный эндоскопический гемостаз при рецидивных язвенныхкровотечениях как альтернатива оперативному вмешательствуНами произведена сравнительная оценка результатов лечения больных сязвенными гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от выбраннойлечебной тактики.В первой группе (40 больных) показанием к оперативному вмешательствуявлялся не эффективный повторный гемостаз при рецидиве кровотечения, а такжекогда сохранялся крайне высокий риск рецидива язвенного кровотечения.У второй группы (122 больных) при рецидиве кровотечения производилипопытку повторного, а в некоторых случаях и неоднократного эндоскопическогогемостаза, приводящего к окончательной остановке кровотечения.Клинический пример № 3Больной С, 46 лет, и/б 11041. Дата поступления: 09.05.13. Диагноз: гастродуоденальноекровотечение.
При поступлении: жалобы на слабость, рвоту кровью. Считает себя больным свечера 08.05.13, когда стали беспокоить незначительные боли в эпигастрии, слабость, передпоступлением отмечалось однократно рвота кровью. Язвенного анамнеза не отмечает.При поступлении общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы ивидимые слизистые бледной окраски.
ЧДД – 18 в мин. Хрипов нет. Дыхание везикулярное,аускультативно в легких дыхание везикулярное. Пульс ритмичный. ЧСС – 90 уд./мин.Сердечные тоны приглушены. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный вэпигастрии. При ректальном исследовании – кал коричневого цвета.В лабораторных анализах: гематокрит 0, 256; гемоглобин 84 г/л; лейкоциты 14, 2;эритроциты 2,87.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
