Диссертация (1154679), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

По шкале SAPS II проводилась объективная оценка тяжестисостояния больных. Оценку состояния гемодинамики давали на основе данныхартериального давления, частоты сердечных сокращений. Проводили подсчет65шокового индекса (отношение частоты сердечных сокращений к систолическомудавлению) для определения величины кровопотери. Проводили исследованиеклинического и биохимического анализов крови. Для оценки центральной ипериферической гемодинамики определяли центральное венозное давление.Эндоскопический гемостаз проводился с помощью следующих способов:инъекционный,радиоволноваякоагуляция,аргоноплазменнаякоагуляция,комбинированный способ (синтез инъекционного способа и аргоноплазменнойкоагуляции).При инъекционном способе использовали различные препараты (0,005%-йраствор адреналина, 0,5%-й или 1%-й этоксисклерол, 70˚-й раствор этиловогоспирта), вводимые с помощью металлического инъектора фирмы «Olympus» с 4мм выдвижной иглой в область патологического субстрата.При радиоволновом способе применялся радиохирургический аппарат«Surgitron» фирмы Ellman International: частота радиоволн в диапазоне FM 3,8–4,0МГЦ; 4 режима работы в зависимости от выходной формы волны (разрез,разрез+ коагуляция, коагуляция, фульгурация), используемые в зависимости отинтенсивности кровотечения.Для аргоноплазменной коагуляции (АПК) использовали аппарат JСС300«ERBE» с гибким зондом-аппликатором, имеющим длину 2, 2 м, диаметр 2,3 мм.Комбинированный способ заключался в первоначальной инфильтрациипаравазальной и периульцерозной зон введением сосудосуживающих препаратовили склерозантов (раствор адреналина, этоксисклерол, 70˚-й раствор этиловогоспирта) в подслизистый слой стенки органа, отступив на 1-2 мм от источникагеморрагии, с последующей дополнительной обработкой источника кровотеченияАПК.Длякишечногоэндоскопическоготрактаисследованияиспользоваливерхнихгастродуоденоскопыотделовфирмыжелудочно«Olympus»(операционный GIF-1TQ160 с диаметром инструментального канала 3,8 мм, GIFQ40, GIF-XQ40 со стандартным инструментальным каналом диаметром 2,8 мм,GIF-Q150, GIF-Q180).66Всем больным после успешно выполненного эндоскопического гемостазапроводиливосполнениекровопотери,комплекспротивоязвенной,гемостатической и эрадикационной терапии, динамическую ЭГДС.

В качествеантисекреторной терапии использовали ингибиторы протонной помпы.Для статистической обработки применяли соответствующие функцииMicrosoft Excel 2003 и программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA).Рецидив язвенного кровотечения в стационаре послевыполненияразличных способов эндоскопического гемостаза был отмечен у 162 (21%) из 770больных. Количество больных, которым проводился инъекционный гемостазсоставляло 227 человек, рецидив кровотечения отмечался у 50 (22%) больных,АПК проводилась 358 больным, рецидив отмечался у 78 (21,7%) больных,радиоволновой гемостаз проводился 22 пациентам, рецидив наблюдался у 9 (41%)больных, комбинированный гемостаз выполнен 163 пациентам с рецидивом у 25(15,3%) больных.Из 770 пациентов рецидивы развились у 100 (61,8% от общего количествамужчин) мужчин и 62 (38,2% от общего количества женщин) женщин.Рецидивные кровотечения имели следующие источники:– хроническая язва двенадцатиперстной кишки у 64 больных (20,7% отобщего количества пациентов с ХЯДПК);– хроническая язва желудка у 39 пациентов (25,8% от всех рецидивныхкровотечений с ХЯЖ);– острая язва желудка у 37 больных (20,1% от всех рецидивныхкровотечений с ОЯЖ);– острая язва двенадцатиперстной кишки у 21 пациента (19, 2% от всехрецидивных кровотечений с ОЯДПК);– язва гастроэнтероанастомоза у 1 пациента (5,8% от всех рецидивныхкровотечений из ЯГЭА).Наибольшую частоту рецидивных кровотечений, как мы выявили, даютхронические язвы (двенадцатиперстной кишки и желудка).67При рецидивах из язв двенадцатиперстной кишки чаще рецидивировалиязвы, расположенные по задней стенке – 35 (26,7%) случаев из 131, передней –41(22%) из 186, верхней – 10 (14, 2%) из 70, нижней – 1 (8,3%) из 12 случаев.При рецидивах из язв желудка чаще рецидивировали язвы, расположенныев области угла – 5 (41,6%) из 12, в антральном отделе – 6 (25%) из 24,вкардиальном отделе– 6 (23%) из 26, в теле желудка у 55 (21,4%) из 256, всубкардии – 1 (11,1%) из 9, из язв гастроэнтероанастомоза в 1 (5,8%) из 17случаев.Статистически нами было проанализировано влияние различных способовэндоскопического гемостаза на частоту возникновения рецидива язвенногокровотечения в зависимости от характера (острая или хроническая), локализацииязвы и источника кровотечения, размера язвенного дефекта, интенсивностикровотечения по Forrest, вероятности рецидива кровотечения по СПРК, тяжестисостояния больного по шкале SAPS II (метод Пирсона, критерий χ2; точныйкритерий Фишера – при получении статистически значимой разницы).

В связи смалым количеством наблюдений – 22 пациента при радиоволновом способе, срецидивому 9(41%)больных,посравнениюсдругимиспособамиэндоскопического гемостаза при дальнейшем статистическом анализе данныйспособ не учитывали.Общее количество рецидивов при всех видах гемостаза при ХЯЖотмечались у 39 (25,8%) больных, при ОЯЖ у 37 (20,1%) больных, при ОЯДПК у21 (19, 2%) пациента, при ХЯДПК у 64 (20,7%) пациентов и при ЯГЭА в 1 (5,8%)случае.Общее количество рецидивов при всех видах эндоскопического гемостазапри локализации источника язвенного кровотечения в кардиальном отдележелудка наблюдалось у 6 (23%) больных, в субкардиальном у 1 (11,1%), в тележелудка у 55 (21,4%), в области угла желудка у 5 (41,6%), в антральном отделе у 6(25%), в пилорическом отделе у 1 (5,5%), на передней стенке луковицы 12 п.к.

у41 (22%), на задней стенке луковицы 12 п.к. у 35 (26,7%), на верхней стенке68луковицы 12 п.к. у 10 (14, 2%), на нижней стенке луковицы 12 п.к. у 1 (8,3%), вобласти гастроэнтероанастомоза у 1 (5,8%) пациента.Таким образом, наибольшее количество рецидивов, вне зависимости отспособов эндоскопического гемостаза, наблюдалось из хронических язв желудка,с локализацией в области угла.Рецидивы кровотечений наблюдали:– у 23 (13,9%) больных – при размере язвенного дефекта до 5 мм;– в 52 (20,6%) случаях – от 6–10 мм;– у 33 (22,1%) больных – от 11–15 мм;– у 16 (25%) больных – от 16–20 мм;– у 19 (24%) больных – от 21–25 мм;– у 7 (29,1%) больных – от 26–30 мм;– в 12 (32,4%) случаях – при язвенных дефектах более 31 мм.Нами не была выявлена статистическая достоверность по частотевозникновения рецидивов при сравнении способов эндоскопического гемостаза, взависимости от размера язвенных дефектов (p > 0,05).Общее количество рецидивов при F-IА отмечалось у 34 (38, 2%) больных,при F-IВ у 50 (22,7%), при F-IIА у 47 (18, 2%), при F-IIВ у 28 (16,3%), при F-IIС у3 (9%) больных.Сравнивая(пообщемуколичествурецидивовпривсехвидахэндоскопического гемостаза) группу Forrest I (А и В) и группу Forrest II (А и В),выявили, что количество рецидивов при Forrest I (А и В) статистически быловыше, чем при Forrest II (А и В) (p < 0,05).

Также отмечалось большее количестворецидивов при кровотечении F-IA, чем при кровотечении F-IB (p < 0,05).При активном кровотечении FI (A и В) статистически достоверно выявленабольшаяэффективностьвпрофилактикерецидивовпослеприменениякомбинированного гемостаза относительно других способов (p < 0,05).В то же время, при состоявшемся кровотечении Forrest II (А и В)статистически нами не была выявлена взаимосвязь частоты возникновения69рецидивов кровотечения в зависимости от применяемых способов гемостаза(p > 0,05).Количество рецидивов, оцененных по СПРК при 11–18 баллах отмечалось у67 (12,6%) больных, при 19 баллах и более у 95 (43,1%) больных. При сравненииспособовэндоскопическогогемостазанамистатистическиневыявленазависимость частоты возникновения рецидива кровотечения от баллов по СПРК(p > 0,05).Количество рецидивов, оцененных по тяжести состояния по шкале SAPS IIпри 5–8 баллах отмечалось у 6 (4, 2%) больных, при 9–12 у 19 (10,1%), при 13–16у 17 (21,7%), при 17–20 у 53 (32,3%), при 21 и более баллах у 67 (33,6%)пациентов.При сравнении способов эндоскопического гемостаза нами не былавыявлена зависимость частоты возникновения рецидива кровотечения от тяжестисостояния больного по шкале SAPS II (p > 0,05).Таким образом, анализируя вышеизложенное можно утверждать, что приактивном кровотечении Forrest I (A и В) с целью профилактики рецидивовкровотечения комбинированный гемостаз обладает наибольшей эффективностьюпо сравнению с другими способами эндоскопического гемостаза (p < 0,05).

Присостоявшемся кровотечении Forrest II (А и В) ни один из способовэндоскопического гемостаза, с целью профилактики рецидивов по эффективностине уступает друг другу (p > 0,05).Статистически нами не выявлена разница по количеству рецидивов присравнении различных способов эндоскопического гемостаза в зависимости отхарактера (острая или хроническая), локализации язвенного дефекта и источникакровотечения, размера язвы, вероятности рецидива по СПРК и тяжести состоянияпациента по шкале SAPS II (p > 0,05).У 162 больных с признаками рецидива кровотечения, эффективныйповторный гемостаз выполнен 122 (75,3%) пациентам, 40 (24,7%) пациентов былипрооперированы в связи с не эффективным повторным гемостазом, или в связи скрайне высоким риском рецидива кровотечения.70Из 40 пациентов – 22 (55%) пациента были оперированы в неотложномпорядке, 18 (45%) больных были оперированы в срочном порядке.

Из 162пациентов с признаками рецидивного кровотечения умерло 46 (28,3%) больных,при этом 18 (45%) из 40 больных умерли после проведения оперативноговмешательства, 28 (23%) из 122 больных после проведения различных способовэндоскопического гемостаза.Всем 162 больным, с возникшими в клинике рецидивными кровотечениями,было проведено повторное эндоскопическое исследование. В процентномотношении эффективность инъекционного способа составила – 52%, АПК –83,3%, радиоволнового – 78%, КЭГ– 96%. Летальность в данной группе больныхсоставила 23%.При статистическом анализе мы выяснили, что комбинированный гемостаздостоверно обладает большей эффективностью только при сравнении синъекционным способом (p < 0,05).

Характеристики

Список файлов диссертации