Диссертация (1154679), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В. Войташевская, 2005).«Для оценки язвенного кровотечения использовали эндоскопическуюклассификацию J. Forrest (1974)» (Т. В. Бархударова, 2010), в соответствии скоторой:33– у 257 (33,4%) больных наблюдалось «состоявшееся кровотечение в видетромбированного сосуда на дне язвенного дефекта (FIIA)»;– у 220 (28,6%) – «продолжающееся капиллярное кровотечение в видедиффузного просачивания (FIB)»;– у 171 (22, 2%) – «тромб-сгусток на дне язвенного дефекта (FIIB)»;– у 89 (11,5%) – «признаки продолжающегося струйного кровотечения(FIA)»;– у 33 (4,3%) – «отложения солянокислого гематина на дне язвы (FIIC)».Соответствующее распределение больных приведено на Рисунке 1.Рисунок 1 – Распределение больных по интенсивностиязвенного кровотечения (J.
Forest, 1974)При проведении эндоскопического гемостаза большинству больных дляостановки кровотечения использовали аргоноплазменную коагуляцию – 358(46,6%) больных, инъекционный способ применяли у 227 (29,5%) пациентов,радиоволновое воздействие – у 22 (2,8%) больных, комбинированный способ –163(21,1%)пациентов.НаРисунке2показано применениеуспособовэндоскопического гемостаза.Источник кровотечения у больных с показанием к эндоскопическомугемостазу локализовался:– в 418 (54,3%) наблюдениях – в двенадцатиперстной кишке;– в 335 (43,5%) случаях – в желудке;– в 17 (2,2%) случаях –гастроэнтероанастомоза.изязв в области культи желудкаи34Рисунок 2 – Способы эндоскопического гемостазаПри локализации язвенного процесса в луковицедвенадцатиперстнойкишки у 186 (24,1%) больных источник кровотечения располагался на переднейстенке, при локализации в желудке у 256 (33, 2%) больных источникомкровотечения являлось малая кривизна тела желудка.Кровотечения возникали:– у 109 (14%) больных – из острых язв двенадцатиперстной кишки;– у 184 (24%) пациентов – из острых язв желудка.Источник кровотечения при хронических язвах наблюдался:– у 151 (20%) пациента – в желудке;– у 309 (40%) – в двенадцатиперстной кишке.Язвы гастроэнтероанастомоза определялись у 17 (2%) пациентов.
НаРисунке 3 показано распределение больных по источнику кровотечения.Рисунок 3 – Распределение больных по источнику кровотечения35О рецидиве язвенного кровотечения, то есть его возобновлении послевыполнения различных способов эндоскопического гемостаза, судили как поклинико-лабораторнымданным,такипоэндоскопическимпризнакамвозобновления кровотечения.«Для определения вероятности рецидива кровотечения у больных сгастродуоденальным язвенным кровотечением» использовалась Система прогнозарецидива кровотечения (СПРК)» (Лебедев Н. В., Климов А. Е., 2010)разработанная на кафедре факультетской хирургии РУДН (Таблица 4).Таблица 4 – Система прогноза рецидива кровотеченияПризнакКритерийБаллДо 30131–502Возраст (годы)51–703Старше 7141ЖелудокЛокализация2Двенадцатиперстная кишкаДо 516–142Размер язвы (мм)15–243≥2541≥120 90–2119Артериальное давление (сист.)461–896≤60До 801Частота сердечных сокращений81–1102(уд/мин)111–1403>14042С12В2Forrest2А31В41А5Комбинированный гемостаз2Вид эндогемостаза(инъекционный+АПК)(для хронических язв)3Другие виды (кроме клипирования)Ингибиторы протонной помпы1АнтисекреторнаяН2 блокаторы2терапияПримечание: «Все виды эндоскопического гемостаза для острых язв оцениваются в 1 балл»(Т В.
Бархударова, 2010).36«Вероятностьразвитиярецидивакровотеченияопределяетсяпутемсуммирования баллов по всем 8 признакам. Количественная градация системыпрогноза рецидива кровотечения определяет вероятность развития рецидивакровотечения и летального исхода» (Т. В. Бархударова, 2010) (см. Таблицу 5).Данные, приведенные в Таблице 5, свидетельствуют о повышениивероятности развития рецидива кровотечения при увеличении баллаСПРК.«Использование системы прогноза рецидива кровотечения позволяет такжепрогнозировать в конкретном наблюдении вероятность летального исхода,нередко связанного не только с кровопотерей, но и с тяжестью сопутствующихзаболеваний» (Т.
В. Бархударова, 2010). «Принципиальное отличие системыпрогноза рецидива кровотечения от известных заключается в возможности учетапроводимой терапии (вариант эндоскопического гемостаза и антисекреторнойтерапии), играющей важную роль в возможности повторной геморрагии» (Н. В.Войташевская, 2005).Таблица 5 – Количественная градация СПРК, определяющая вероятностьразвития рецидива кровотечения и летального исходаСПРК (баллы)Вероятность рецидива (%)Вероятность летального исхода (%)8–10––11–13610,414–1612, 22517–182732,419–2033,341,721–225066,62385,786,424 и более100100В наших исследованиях рецидив язвенного кровотечения в стационаревозник у 162 (21%) из 770 больных, которым проводились различные способыэндоскопического гемостаза. Из 770 пациентов рецидивы развились у 100 мужчини 62 женщин (61,8% и 38, 2%, соответственно, от общего количества мужчин и37женщин в группе).
Распределение больных с рецидивами кровотечения по полу,возрасту и количеству летальных исходов показано в Таблице 6.Данные, приведенные в Таблице 6, свидетельствуют о доминировании:– больных старше 40 лет –141 (87%);– женщин – в возрастной группе старше 70 лет;– мужчин – в возрастных группах до 70 лет;Распределение больных с рецидивами язвенных кровотечений:– самая многочисленная группа – возраст от 41 до 80 лет;– 3,7% (6 пациентов) – в возрасте до 30 лет;– 30,3% (49 пациентов) – в возрасте от 31 года до 50 лет;– 30,8% (50 пациентов) – в возрасте от 51 года до 70 лет;– 35,2% (57 пациентов) – в возрасте старше 70 лет.Таблица 6 – Распределение больных с рецидивами кровотечениям по полу,возрасту и количеству летальных исходовВозраст(лет)ПолВсего(%)Летальные исходы(%)–––426 (3,7)1 (16,6)31–4014115 (9,2)3 (20)41–5027734 (20,9)7 (20,5)51–6018927 (17,1)6 (22,2)61–7016723 (14,1)7 (30,4)71–80192140 (24,6)14 (35)81 и более21517 (10,4)8 (47)10062162 (100)46 (28,3)Мужчины(кол-во)Женщины(кол-во)≤20–21–30ВсегоНаименьшая летальность отмечалась в возрасте от 21–30 лет и составила16,6%, в то время как наибольшее количество летальных исходов отмечалось упациентов в возрасте 81 и более лет (47%).Рецидив возник:38– у 74 (45,7%) пациентов – в течение первых 24 часов после поступления встационар или от момента проведения эндоскопического гемостаза;– у 58 (35,8%) – на 2-е сутки пребывания в стационаре;– у 23 (14, 2%) – на 3-и сутки пребывания в стационаре;– у 7 (4,3%) – в более поздние сроки.В Таблице 7 показано распределение больных по срокам возникновениярецидива кровотечения.Таблица 7 – Сроки развития рецидива кровотеченияСрок рецидива(часы)Количество больных(%)2474 (45,7)4858 (35,8)7223 (14, 2)>727 (4,3)Язвы различной локализации (см.
Рисунок 4) являлись источникамирецидивных кровотечений:– у 64 больных (20,7% от общего количества больных с ХЯДПК; 39,5% отвсех рецидивных кровотечений) – хроническая язва двенадцатиперстной кишки;– у 39 больных (25,8% от всех рецидивных кровотечений с ХЯЖ; 24% отобщего количества рецидивных кровотечений) – хроническая язва желудка;– у 37 больных (20,1% от всех рецидивных кровотечений с ОЯЖ; 22,8% отобщего количества рецидивных кровотечений) – острая язва желудка;– у 21 больного (19,2% от всех рецидивных кровотечений с ОЯДПК; 12,9%отобщегоколичествавсехрецидивныхкровотечений)–остраяязвадвенадцатиперстной кишки;– у 1 больного (5,8% от всех рецидивных кровотечений из ЯГЭА; 0,6% отобщего числа больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза) – язвагастроэнтероанастомоза.39Таким образом, по нашим данным, хронические язвы двенадцатиперстнойкишки и хронические язвы желудка отличаются наибольшей частотой рецидивовкровотечений.Чаще рецидивы в луковице двенадцатиперстной кишки отмечались приязве, расположенной по задней стенке – 35 (26,7%) случаев из 131, передней –41(22%) из 186, верхней – 10 (14, 2%) из 70, нижней – 1 (8,3%) из 12 случаев.Рисунок 4 – Распределение больных с рецидивом кровотеченияпо локализации язвенных дефектовПри рецидивах из язв желудка чаще рецидивировали язвы, расположенныев области угла – 5 (41,6%) из 12, в антральном отделе – 6 (25%) из 24,вкардиальном отделе – 6 (23%) из 26, в теле желудка – 55 (21,4%) из 256, всубкардии – 1 (11,1%) из 9, из язв гастроэнтероанастомоза в 1 (5,8%) из 17случаев.2.2.
Методы исследования больныхс язвенным гастродуоденальным кровотечениемПри поступлении в стационар пациента с признаками гастродуоденальногокровотечения, с диагностической и лечебной целью проводилось промываниежелудкахолоднойводойтолстымжелудочнымзондом.Приэтомдиагностическое значение имел характер промывных вод (наличие алой крови,сгустков, «кофейной гущи»), что косвенно давало представление о степениинтенсивности кровотечения на данный момент. Независимо от тяжестисостояния, больным с признаками гастродуоденального кровотечения проводили40катетеризациюцентральнойвены,определялигруппукровиирезус-принадлежность.Анализ клинического материала основывался на изучении жалоб, анамнеза,соматическогосостоянияирезультатовлабораторныхисследований.Проводилось измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений,подсчет шокового индекса (отношение частоты сердечных сокращений ксистолическому давлению) для определения величины кровопотери.
Помимоэтого, анализировался клинический и биохимический анализ крови. Центральноевенозное давление определяли с целью оценки центральной и периферическойгемодинамики.Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечноготракта проводилось с помощью гастродуоденоскопов фирмы «Olympus»:– операционного GIF-1TQ160 с диаметром инструментального канала 3,8мм;– серии GIF-Q40, GIF-XQ40 со стандартным инструментальным каналомдиаметром 2,8 мм;– серии GIF-Q150, GIF-Q180.При проведении ЭГДС обращали внимание на наличие в просвете верхнихотделов желудочно-кишечного тракта алой или измененной крови, сгустков.
Привизуализации язвенного дефекта отмечали:– глубину, размеры, количество язв;– характер краев и дна язвы;– локализацию язвенного дефекта;– изменения со стороны окружающих тканей.Показаниями для проведения биопсии для гистологического исследования,при выявлении язвенных дефектов, являлись язвы с невысоким риском рецидивакровотечения (Forrest-IIC).
При выявлении язвенных дефектов с высоким рискомрецидива кровотечения биопсию проводили при дальнейших динамическихосмотрахпригистологическогоотсутствииматериалаугрозырецидиваиспользовалиськровотечения.биопсийныеДлящипцызаборафирмы41«Olympus» серии FB-36С-1 из слизистой оболочки периульцерозной зоны из 4-5участков. В нейтральном формалине фиксировали биопсийный материал.Проведение гистологического исследования проходило по стандартной методике.Результаты регистрировали в базе данных Microsoft Excel, специальноразработанной для таких больных.Инъекционныйспособ.Припроведенииинъекционногоспособаиспользовали различные препараты (0,005%-й раствор адреналина, 0,5%-й или1 %-й этоксисклерол, 70˚-й раствор этилового спирта), вводимые с помощьюметаллического инъектора фирмы «Olympus» с 4 мм выдвижной иглой в областьпатологического субстрата.Аргоноплазменная коагуляция.
Для аргоноплазменной коагуляции (АПК)использовали аппарат JСС 300 «ERBE» с гибким зондом-аппликатором,имеющим длину 2,2 м, диаметр 2,3 мм. За счет сродства плазменной струи стокопроводящими (влажными) тканями – свежей крови, сгустков крови, откоагулированныхнаправляетсяучастковструякплазмы,кровоточащимблагодарячемуучасткамдостигаетсяавтоматическиравномерная,ограниченная коагуляция, как по глубине, так и по плоскости.Радиоволновой способ.При радиоволновом способе использовался«радиохирургический аппарат «Surgitron» фирмы Ellman International, который:- работает при частоте радиоволн в диапазоне FM 3,8–4 МГЦ;- имеет четыре режима работы в зависимости от выходной формы волны(разрез, разрез + коагуляция, коагуляция, фульгурация), применяемые взависимости от интенсивности кровотечения» (Т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
