Диссертация (1154679), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Chau et al., 2003) «с участием185 пациентов, не было выявлено достоверных различий между применениеминъекционной терапии в сочетании с термокоагуляцией и инъекционной терапиив сочетании с аргоновой плазменной коагуляцией». По мнению ряда авторов,комбинированная терапия дает лучшие результаты, чем фармакотерапия (B. L.Bleau et al., 2002; D. M. Jensen et al., 2002). Также имеется «рядрандомизированныхисследований,посвященныхэффективностиэндоскопического клипирования сосудов в виде монотерапии» (L. Cipolletta et al.,2001; A.
M. Gevers et al., 2002) или в комплексе комбинированной терапии (F.Buffoli et al., 2001). При сравнении эффективности комбинированной терапии(клипирование и инъекции) (F. Buffoli et al., 2001; A. M. Gevers et al., 2002; S.Grgov et al., 2013) оказалось, что больших различий между методами нет.
Многиеотечественные и зарубежные авторы указывают на «необходимость сочетанияэндоскопических методик, применение которых дает более выраженныйгемостатический эффект по сравнению с монотерапией» (Е. Д. Федоров с соавт.,2001; С. В. Юдин с соавт., 2011; K. R. Palmer 2000).Таким образом, при анализе литературных данных нельзя дать однозначнуюоценку эффективности большинства из описываемых методов эндоскопическогогемостаза.
Прогресс в этой области, очевидно, обусловлен как поиском новых27способов остановки кровотечения, так и совершенствованием уже существующихнаиболее простых и технически легко выполнимых приемов, а также болееактивным внедрением лекарственных препаратов местного гемостатическогодействия.28Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ СЯЗВЕННЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ2.1. Клиническая характеристика пациентовРабота выполнена на кафедре факультетской хирургии РУДН на базеГКБ№ 64 г.
Москвы. За период с 2001–2014 гг. в клинике находились на лечении 1360больных с диагнозом язвенное гастродуоденальное кровотечение. Из 1360больных, поступивших с язвенным гастродуоденальным кровотечением, 770(56,6%) пациентам были определены показания для проведения эндоскопическогогемостаза. У 590 (43,4%) больных показаний к проведению эндоскопическогогемостаза не выявили в связи с крайне низким риском рецидива кровотечения приForrest IIC или при отсутствии признаков перенесенного кровотечения при ForrestIII. Установить источник кровотечения в связи с активным, массивнымкровотечением при первичной ЭГДС не удалось 3 больным (в 1% случаев) из 317с кровотечением типа Forrest I. Ещё у пяти больных (1,5%) не удалосьосуществить эндоскопический гемостаз в связи с массивностью кровотечения.При этом в трёх случаях использовали инъекционный способ и по одному случаю– радиоволновую коагуляцию и АПК.
Все 8 больных были экстреннооперированы и в исследуемую группу не вошли.Такимобразом,техническийиклиническийэффектпервичногоэндоскопического гемостаза достигнут в 98,9 % (у 770 больных из 778) случаев.В дальнейшей работе, при анализе эффективности эндоскопическогогемостаза, мы будем изучать результаты лечения только у 770 больных суспешной первичной эндоскопической остановкой кровотечения.Возрастпациентов: от 15 до 97 лет (в основном, 59,5 ± 17,2 лет).
Среди больных было 278(36,1%) женщин и 492 (63,9%) мужчин. В Таблице 1 приведено распределениебольных по возрасту и полу.Как показано в Таблице 1, возраст большинства пациентов более 40 лет – 49(84, 2%), при этом в возрастной группе до 70 лет больше мужчин, а старше 70 лет– женщин.29Таблица 1 – Распределение больных по возрасту и полуВозрастПолВсего (%)Мужчины (кол-во)Женщины (кол-во)≤20224 (0,52)21–3045752 (6,74)31–4059665 (8,44)41–5010726133 (17,3)51–609535130 (17)61–708838126 (16,3)71–807382155 (20,1)81 и более2382105 (13,6)Всего492278770 (100)Самой многочисленной была группа пациентов с возрастом от 41 до 80 лет.Распределение пациентов по другим возрастным группам:– до 30 лет составили – 56 (7,3%);– от 31 до 50 лет – 198 (25,7%);– от 51 до 70 лет – 256 (33, 2%);– старше 70 лет – 260 (33,8%).У 134 (17,4%) пациентов выявлен язвенный анамнез, с длительностью от 1года до 46 лет.
В анамнезе отмечены эпизоды гастродуоденального кровотеченияу 8 (6%) больных. Раньше по поводу язвенной болезни и её осложнений былипрооперированы 20 человек, среди которых резекция желудка была выполнена у19 пациентов, а гастрэктомия – у 1 пациента.Гастродуоденальноекровотечениехарактеризуетсяследующимиосновными клиническими признаками:– рвота «кофейной гущей» у 251 (32,6%) пациентов;– дегтеобразный кал (мелена) у 388 (50,4%) больных.Остальные – 131 (17%) больных – предъявляли жалобы на слабость,снижение артериального давления, болевой синдром различного характера вбрюшной полости и т.
д. Пациенты с признаками желудочно-кишечногокровотечения поступили в клинику в разные сроки от начала заболевания:30– 247 (32,1%) пациентов были доставлены в первые 6 часов;– 98 (12,7%) – со сроком до госпитализации от 6 до 12 часов;– 279 (36, 2%) – от 12 до 24 часов;– 55 (7, 2%) – от 1 до 2 суток;– 70 (9,1%) – позднее 2 суток от начала кровотечения.Кроме того, у 21 (2,7%) пациентов (в отделениях реанимации, гинекологии,кардиологии,неврологии,терапии,травматологии,урологии,хирургии)кровотечение возникло непосредственно в стационаре.На базе шкалы SAPS II (Simplfied Acute Physiological Score II) проводиласьобъективная оценка тяжести состояния больных. Шкала SAPS II предложена в1993 г. J.
R. LeGall. Данная шкала основывается на балльной оценке различныхфизиологических показателей человека и вероятности летального исхода. Приувеличенииоценкивероятностьнеблагоприятного(летального)исходазаболевания возрастет и значение по шкале SAPS II. «Прогностическинеблагоприятными являются значения системы SAPS II более 50 баллов,максимальный уровень летальности наблюдают при 90 баллах и выше» (Т. В.Бархударова, 2010).В Таблице 2 дано распределение больных согласно тяжести состояния,которое оценивается по шкале SAPS II.Таблица 2 – Распределение больных по тяжести состояния по шкале SAPS IIОценка по SAPS II (баллы)Количество больныхЛетальные исходы (%)До 1072-10–1930535 (11,4)20–2936076 (21,1)30–392110 (47,6)40–4995(55,5)≥5032 (66,6)Всего770128 (16,6)31Данные Таблицы 2 свидетельствуют о преобладании (360 человек, 46,7%)пациентов с тяжестью состояния от 20 до 29 баллов.
Летальность при этомдостигала 21,1%, при количестве баллов от 10–19 у 305 (39,6%)больныхлетальность достигает 11,4%, при количестве баллов от 30–39 у 21 (2,7%)больного летальность достигает 47,6%, при количестве баллов от 40–49 у 9(1, 2%) больных летальность достигает 55,5%, при количестве баллов более 50% у3 (0,4%) больных летальность составляет 66,6%.Из770пациентов,находившихсявклиникесдиагнозомгастродуоденальное язвенное кровотечение, умерли 128 (16,6%) больных.Причина летальности в возрастных группах у больных с язвеннымгастродуоденальным кровотечением представлена в Таблице 3.Таблица 3 – Причина летальности в возрастных группах у больных с язвеннымгастродуоденальным кровотечениемВозраст(лет)Причина смертисопутствующиекровопотеря (%)заболевания (%)КоличествобольныхУмерли(%)≤204–––21–30521 (1,9)–1 (1,9)31–406511 (16,9)1 (1,53)10 (15,3)41–6026346 (17,4)5 (1,9)41 (15,5)> 6038670 (18,1)8 (2,07)62 (16)Всего770128 (16,6)14 (1,8)114 (14,8)Данные Таблицы 2 показывают, что с увеличением возраста больныхпрогрессивноувеличиваетсяуровеньлетальности.Уумершихбольныхучитывались все летальные исходы в стационаре без учета доминирующейпатологии.
Основными причинами летальности были:– острая сердечно-сосудистая недостаточность у 22 (17,1%) больных;– цирроз печени в стадии декомпенсации у 14 (11%);– ТЭЛА у 3 (2,3%);– острый инфаркт миокарда у 25 (19,5%);– острая кровопотеря у 14 (11%);32– раковая интоксикация у 5 (4%);– инфаркт головного мозга у 14 (11%);– полиорганная недостаточность у 31 (24,1%).Из 770 больных были прооперированы 79 (10, 2%) больных, из них понеотложным показаниям – 41 (51,9%), срочным – 38 (48,1%) больных.Показанием к неотложному оперативному лечению считали невозможность ибезуспешность предпринятых попыток эндоскопической остановки при рецидивекровотечения – Forrest-IA и IB.Вкачествепоказанийксрочномуоперативномувмешательствупринималось «состоявшееся кровотечение с признаками неустойчивого гемостазаForrest-IIA, IIB (СПРК 21 балл и более) при тяжести состоянии больных менее 30баллов по шкале SAPS II» (Н.
В. Войташевская, 2005).«Рецидив кровотечения при тяжести состояния больного выше 30 баллов пошкале SAPS II являлся показанием к повторному проведению эндоскопическогогемостаза, и показания к оперативному вмешательству выставлялось только приневозможности остановки кровотечения другими способами» (Т. В. Бархударова,2010).Всем больным с гастродуоденальным язвенным кровотечением в течениепервогочасаотмоментапоступлениявстационарпроводилиэзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), результаты которой показали возможностьвозникновения кровотечения из язв любых размеров, диаметр которых унаблюдавшихся пациентов варьировался от 0, 2 до 7 см. Размеры язвенныхдефектов оценивали «путем соотнесения с известными размерами чресканальныхэндоскопических инструментов (дистальный конец электрода для радиоволновойкоагуляции 1,8 мм, АПК-зонд – 2,3 мм, размах браншей биопсийных щипцов – 6мм)» (Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
