Диссертация (1154679), страница 5
Текст из файла (страница 5)
И. Калиш с соавт., 1995; C.Villanueva et al., 1997). По мнению Э. А. Годжелло с соавт. (2003) постоянныйпоток крови при кровотечении обладает рассеивающим действием, что вызываетослабление коагулирующего эффекта, а это, в свою очередь, требует увеличениемощности и экспозиции и, в конечном итоге, может привести, по мнению Ю. И.Калиша с соавт. (1995), к перфорации стенки полого органа. Для того чтобыизбежать данного осложнения используется «методика контактной лазернойфотокоагуляции» (Е. М. Лукина с соавт., 2005), однако тогда теряетсябесконтактность, составляющая важное преимущество лазерной фотокоагуляции.В целом, осложнения при лазерной фотокоагуляции схожи с таковыми послеприменения монополярной диатермокоагуляции.Несомненно, лазерное облучение имеет ряд важных положительныххарактеристик, но «его применение ограничено ввиду затрудненного доступа при22труднодоступных локализациях язвенного дефекта, или наличии в его днефиксированного тромба» (Г.
З. Суфианова, 2010), а также высокой стоимостиаппаратуры, малой мобильности и высокой частоты рецидива кровотечения.1.8. Аргоноплазменная коагуляцияАргоноплазменная коагуляция (АПК) впервые начала применяться вхирургии, но в дальнейшем при разработке специальных зондов-аппликаторовстала использоваться и в эндоскопической практике (И. И. Затевахин с соавт.,2002; А. М. Машкин с соавт., 2005).«Аргоноплазменнаякоагуляцияявляетсяэлектрохирургическим,монополярным, бесконтактным методом воздействия на биологические тканивысокочастотным током с помощью ионизированного электропроводящегоаргона – аргоновой плазмы (АП)» (Н. В. Лебедев, А.
Е. Климов, В. С. Алешина,М. Ю. Персов, 2009). Газ аргон, благодаря своей электропроводности подвоздействием электрического поля, «ионизируется и образующаяся при этомструя аргоновой плазмы, независимо от направления потока самого аргона,автоматически направляется в те участки тканевой поверхности, которыеобладают наименьшим электрическим сопротивлением, оказывая нанихкоагулирующее действие» (Е.
Д. Федоров с соавт., 2008).Важным преимуществом аргоноплазменной коагуляции по сравнению сдругими эндоскопическими методами является её «бесконтактность – воздействиеосуществляется с расстояния от 2 до 10 мм, при постоянной равномерной глубинепроникновения от 1 до 3 мм, что приводит к эффективной и равномернойкоагуляция как локальных участков, так и обширных поверхностей, иобеспечивает значительное снижение риска перфорации органа» (L. Aabakken,2005).
Кроме того, поток аргоновой плазмы легко дозируется, она не вызываетвыраженное термическое воздействие на глубокие слои слизистой и обладаетвыраженным десикационным действием (сморщивание) (Ю. А. Шевченкоссоавт., 2006; C. H. Chau et al., 2003; L. Aabakken 2005; S. Adamsen 2007). Вотличии от контактных методов, при АПК исключена возможность рецидива23кровотечения при отрыве тромба-сгустка, а также отмечается минимальноеиспарение и повреждение ткани, с образованием плотного защитного слоя наязвенной поверхности (А. М. Машкин с соавт., 2005). При АПК «поток аргонавытесняет из зоны коагуляции кислород, что значительно снижает карбонизацию(горение) ткани» (А.
А. Машкин с соавт., 2007; А. В. Ефанов 2006). За счетсродства аргоновой плазмы с токопроводящими (влажными) тканями – свежейкрови, сгустками, ее применение эффективно при гемостазе в труднодоступныхучастках за счет направления ее потока в любом направлении (И. И. Затевахин ссоавт., 2002; Ю. М. Панцырев с соавт., 2005; А. В.
Ефанов 2006; C. H. Chau et al.,2003).«Преимуществомаргоноплазменнойкоагуляциипередлазернойфотокоагуляцией является меньшая стоимость, мобильность и простота освоения,а перед электрокоагуляцией – бесконтактный способ воздействия» (И. И.Затевахин с соавт., 2002; А. М.
Машкин с соавт., 2015). По данным И. С. Малковассоавт.(2010),аргоноплазменнаякоагуляцияимеетсопоставимуюэффективность с термокоагуляцией, являясь при этом более безопасным методом.АПК «является эффективным методом остановки язвенных гастродуоденальныхкровотечений» (Н. В. Войташевская, 2005; А. В. Ефанов, 2006).
Относительныминедостатками данного метода «являются растяжение стенок органа при подачеаргона, возможность возникновения эмфизем в месте контакта зонда с тканью»(Т. В. Бархударова, 2010).По данным ряда авторов, эффективность данного метода гемостазасоставляет 95–100% (Ю. А. Шевченко с соавт., 2006; Е. Д. Федоров с соавт., 2008;В. В.
Филатов с соавт., 2010; А. В. Ефанов с соавт., 2011; А. М. Машкин с соавт.,2012; Y .C. Peng et al., 2010).1.9. Эндоскопическое клипированиеВ результате рандомизированных исследований были показаны «новыевозможности эндоскопического воздействия на источник кровотечения сиспользованием механических методов гемостаза» (N. Ljubicic et al., 2012; B. K.Kim et al., 2013; G. Curcio et al., 2013; N.
Nishiyama et al., 2013; F. Unal et al., 2014;24T. Park et al., 2014). Метод клипирования можно рассматривать как «один изнаиболее эффективных эндоскопических способов остановкикровотечения»(Н. В. Войташевская, 2005). Суть метода заключается в фиксации танталовойклипсы на локализованный источник кровотечения.
Для оптимального иэффективного наложения клипсы на кровоточащий сосуд в последнее времяиспользуется разработанный вращающийся клипатор, позволяющий наиболееэффективно фиксировать клипсу без изменения положения эндоскопа.«Использование эндоскопического клипирования в хирургии показалонеоспоримые преимущества механического гемостаза перед другими методами сточки зрения его эффективности и надежности» (T. O. Kovacs, et al., 2007).В. К. Гостищев с соавт. (2005) сообщали «об удачномклипированиисосудов при кровотечениях из острых и хронических гастродуоденальных язв».По мнению ряда авторов, «непременными условиями для наложения клипсыявляются четкая визуализация кровоточащего сосуда в дне язвенного дефекта»(Ю. М. Панцырев с соавт., 2005; А.
С. Маады, 2008; A. M. Gevers et al., 2002).Наибольшие трудности возникают при остановке кровотечения из хроническихили каллезных язв, с плотными и ригидными краями и дном, которые плохоспособствуют свободному, глубокому внедрению клипс в зоне фиксации (К. А.Шахназаров, 2007).Большинство авторов, говоря о механических способах эндоскопическогогемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, свидетельствуют обих высокой эффективности (В.
К. Гостищев с соавт., 2005; В. Е. Волков ссоавт., 2014; A. M. Gevers et al., 2002; R. Manta et al., 2013).«Эндоскопическое клипирование позволяет остановить кровотечение у 85–100% больных, частота исходных неудач или рецидивов кровотечения составляет1,8–37%», как сообщалось в ряде источников (L. Cipolletta et al., 2001; A. M.Gevers et al., 2002; M. Kato et al., 2012; S. M. Chan et al., 2014).«Механические методы представляются наиболее перспективными в планебезопасности эндоскопического гемостаза, однако требуются новые разработкидля повышения их эффективности» (C. C. Hepworth et al., 2000).251.10. Комбинированный гемостазПо мнению ряда авторов, наиболее эффективно использование комбинацииразличных видов эндоскопического гемостаза, взаимодополняющих друг друга, и,вместе с тем, обеспечивающих более надежный гемостатический эффект (А.
А.Щеголев и соавт., 2011; И. С. Малков с соавт., 2011; В. П. Сажин с соавт., 2012;Ц. Д. Дашиев с соавт., 2012; П. Г. Кондратенко с соавт., 2014; Hwang et al., 2012).Одни авторы считают оптимальным вариантом гемостаза аргоноплазменнуюкоагуляцию (Н. С. Утешев с соавт., 2012; S. Adamsen 2007), другие отдаютпредпочтение различным вариантам инъекционного (А. Г. Короткевич с соавт.,2010, 2012; Л. Ф. Тверитнева с соавт., 2011, 2013) или радиоволновогоэндоскопического гемостаза (В. П. Харченко и соавт., 2003).Впоследнеевремявсёчащеиспользуюткомбинированныйэндоскопический гемостаз. Наиболее часто при комбинированном гемостазеявляется последовательное применение инъекционного и различных вариантовтермокоагуляционного гемостаза (Ю.
Л. Шевченко с соавт., 2006; А. С. Ермолов ссоавт., 2012, 2014; П. Г. Кондратенко с соавт., 2014; В. А. Самарцев с соавт., 2015;R. Marmo et al., 2007; J. H. Hwang et al., 2012). Так, по мнению Ю. В. Грубника ссоавт. (2002), эффективно использование лазерной фотокоагуляции в сочетании синъекционным введением фибринового клея, на фоне эрадикационной терапииHP, что в 89% случаев позволяет добиться окончательной остановки язвенногокровотечения.Комбинированныйгемостазобкалываниемисточникакровотечения спиртом в сочетании с диатермокоагуляцией или АПК, по мнениюЮ. Л. Шевченко и соавт. (2006) позволяет остановить кровотечение у 94,1%больных.По мнению А. Ф.
Афанасьева с соавт. (2008), методом выбора привоздействии на язвенный дефект является сочетание АПК с инъекционнымметодом гемостаза. Другим комбинированным методом является дополнительнаяпаравазальная инъекция физиологического раствора с адреналином в сочетании сАПК или диатермокоагуляцией (Е. Д. Федоров с соавт., 2008; S. Adamsen 2007).26Возможно «сочетание инъекции адреналина с клипированием.
Такаякомбинация позволяет снизить частоту рецидивов кровотечения лишь у больныхс активным кровотечением (Forrest Ib)» (F. Buffoli, et al., 2001). Ряд авторов (Э. В.Луцевич с соавт., 2008; С. Ф. Багненко с соавт., 2009; В. А. Белобородов ссоавт., 2010; K. R. Palmer, 2000; K. T. Suk et al., 2011; C. S. Bang et al., 2013) всвоих исследованиях установили: «комбинация эндоскопических способовгемостаза (особенно инъекционных и термических) дает лучшие результаты посравнению с монотерапией». Однако при исследовании 47 пациентов (J. R.Saltzman, et al., 2005) автор не отметил каких-либо существенных различий вэффективности гемостаза при применении комбинированной терапиисинъекцией адреналина по сравнению с монополярной электрокоагуляцией.В крупном исследовании, проведенном (C. H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
