Диссертация (1154679), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Средняя степень кровопотери. 18 баллов – оценка по шкале SAPS II. Степеньриска общей анестезии по ASA– III класс.При диагностической ЭГДС: выявлена язва по малой кривизне кардиального отдела,размерами около 1082 мм, с тромбированным сосудом в дне, выступающим в просвет на 34 мм, без подтекания крови. В просвете желудка содержимое типа «кофейной гущи» вумеренном количестве. Интенсивность кровотечения была расценена как Форрест IIА.С превентивной целью был выполнен комбинированный гемостаз АПК+инъекции. На 2-есутки появились признаки рецидива кровотечения, проведена повторная ЭГДС при которойвыявлена язва, прикрытая рыхлым сгустком, с подтеканием крови из-под него. Интенсивностькровотечения была расценена как Форрест IВ.60Была выполнена АПК, кровотечение остановилось, при контрольных динамических ЭГДСданных за рецидив не отмечалось.Больнойнаходилсявреанимационномотделении,гдеполучалинтенсивнуюпротивоязвенную терапию лосеком парентерально, в дальнейшем был переведен вхирургическое отделение и 21.05.13 в удовлетворительном состоянии выписан.Данныйпримердемонстрируетэффективностьповторногоэндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения, что позволило избежатьоперативного вмешательства.Непосредственныерезультатыизученияэффективностигемостаза,оперативной активности и летальности представлены в сводной Таблице 15.Таблица 15 – Эффективность гемостаза и оперативная активность прирецидивных кровотеченияхЛечебная тактика прирецидивеКол-во больных срецидивамиУмерло (%)Умерло от остройкровопотери (%)Активная (операция)4018 (45)5 (27,7)Повторный эндоскопический12228 (23)3 (10,7)гемостазПримечание: р= 0,028083 (χ2 по методу Пирсона), различие статистически значимо при р < 0,05.При попарном сравнении группы больных с повторным эндоскопическимгемостазом, с группой оперированных больных, по методу Фишера при баллах от17–20 р = 0,0569, при баллах ≥ 20 р = 0,0252 (р < 0,05).Результаты изучения летальности в зависимости от выбранной тактики иSAPS II представлены в сводной Таблице 16.Анализ данных Таблицы 16 показывает, что с увеличением тяжестисостояния больных по шкале SAPS II увеличивается и летальность, достигая 75%при активной тактике и 43,1% при использовании повторного эндоскопическогогемостаза.При статистическом анализе мы выявили, что применение при рецидивахкровотечения повторного эндоскопического гемостаза при тяжести состояниябольных от 17 и более баллов, по шкале SAPS II, привело к достоверномуснижению летальности (р < 0,05).61Таблица 16 – Результаты лечения (летальность) в зависимости от выбраннойтактики и SAPS IIБалл SAPS IIТактика леченияПовторный эндоскопическийАктивная (операция)гемостазКол-во больных (%) летальности Кол-во больных (%) летальности5–86(0)––9–1216(0)3(0)13–168(0)91 (11,1)17–20416 (14,6)125 (41,6)≥ 205122 (43,1)1612 (75)Всего12228 (23)4018 (45)Примечание: р= 0,020543 (χ2 по методу Пирсона), различие статистически значимо при р < 0,05.РезюмеТакимобразом,результаты нашего исследованияпоказывают,чтонаибольшей эффективностью для остановки рецидивного кровотечения КЭГобладает только по сравнению с инъекционным способом гемостаза (p < 0,05).При сравнении КЭГ с АПК, статистическая достоверность превосходства поэффективности получена не была.При рецидиве кровотечения повторный эндоскопический гемостаз являетсяреальной альтернативой оперативному лечению, особенно у соматическитяжёлых больных.Применение при рецидивах кровотечения повторного (а в некоторыхслучаяхнеоднократного)эндоскопическогогемостазаснижаетобщуюлетальность с 45% до 23%, а при тяжести состояния больных по шкале SAPS IIпри баллах от 17 и более с 75% до 43,1% (данные статистически достоверны).62ЗАКЛЮЧЕНИЕЯзвенныегастродуоденальныекровотечениянасегодняшнийденьсохраняют свою актуальность и «являются одной из сложных проблем вургентной хирургии» (В.
В. Скорляков с соавт., 2010; В. К. Гостищев с соавт.,2010;).На сегодняшний день одним из основных методов диагностики и леченияязвенныхкровотеченийостаетсяэзофагогастродуоденоскопия(В.Ю.Подшивалов, 2006; А. С. Ермолов с соавт., 2012; T. O. Kovacs et al., 2011).Данный метод не только позволяет выявить источник кровотечения,определить его интенсивность, но и провести окончательный или временныйгемостаз, оценить степень его надежности и прогнозировать возможностьрецидива кровотечения (В.
А. Белобородов, 2006; A. N. Barkun et al., 2010).На сегодняшний день существуют различные методы эндоскопическогогемостаза,нодоконцаостаетсянерешеннымвопросоклиническойэффективности применяемых методов, «как для остановки кровотечения, так идля профилактики его рецидива» (G.
S. Cooper et al., 2009; L. G. Lim et al., 2011;S. S. Rana et al., 2012).После проведения эндоскопического гемостаза кровотечение рецидивируетв 15–35% случаев (P. W. Chiu, 2013; J. H. Lee et al., 2013), при этом летальностьдостигает 30–40% (А. Н. Вачев с соавт., 2010; П. Г. Кондратенко с соавт., 2010).Летальность при операциях, выполненных на высоте кровотечения,достигает 50% и выше (И. И. Затевахин с соавт., 2002; И. М.
Мусинов, 2008, В. К.Гостищев с соавт., 2008, 2009; М. П. Королев, 2011). Высокая послеоперационнаялетальность, отсутствие единых взглядов на выбор способа эндоскопическогогемостаза и недостаточно изученная их эффективность, побудили нас провестианализ собственного опыта эндоскопических вмешательств и выполнитьсравнительную статистическую оценку способов эндоскопического гемостаза ирезультатов лечения данной категории больных.Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии РУДН набазе ГКБ№ 64 г. Москвы.
За период с 2001–2014 гг. в клинике находились на лечении 136063больных с диагнозом: язвенное гастродуоденальное кровотечение. Из 1360больных, поступивших с язвенным гастродуоденальным кровотечением 770(56,6%) пациентам были определены показания для проведения эндоскопическогогемостаза. У 590 (43,4%) больных показаний к проведению эндоскопическогогемостаза не выявили в связи с крайне низким риском рецидива кровотечения приForrest IIC или при отсутствии признаков перенесенного кровотечения при ForrestIII. Из 770 пациентов: женщин – 278 (36,1%); мужчин – 492 (63,9%).
Возрастпациентов: 15–97 лет (средний возраст 59,5 ± 17, 2 года). Преобладали пациентыстарше 40 лет – 649 (84, 2%), в возрастных группах до 70 лет – большинствомужчин, в группе старше 70 лет – большинство женщин.Язвенный анамнез выявлен у 134 (17,4%) пациентов. Длительностьязвенного анамнеза: от 1 года до 46 лет. Гастродуоденальное кровотечениехарактеризовалось следующими основными клиническими признаками:– рвота «кофейной гущей» – у 251 (32,6%) больных;– дегтеобразный кал (мелена) – у 388 (50,4%) пациентов.Остальные больные – 131 (17%) – предъявляли жалобы на слабость, снижениеартериального давления, болевой синдром различного характера в брюшнойполости и т.
д.Объективную оценку тяжести состояния больных проводили на базе шкалыSAPS II (Simplfied Acute Physiological Score II), основывающейся на бальнойоценке различных физиологических показателей человека и вероятностилетального исхода. Тяжесть состояния больных – от 20 до 29 баллов, всего 360(46,7%) больных, летальность при этом достигала 21,1%; при количестве балловот 10–19 у 305 (39,6%) больных летальность достигала 11,4%; при количествебаллов от 30–39 у 21 (2,7%) больного летальность достигала 47,6%; приколичестве баллов от 40–49 у 9 (1, 2%) больных летальность достигала 55,5%; приколичестве баллов более 50% у 3 (0,4%) больных летальность составляла 66,6%.Определениевероятностирецидивакровотеченияубольныхсгастродуоденальным язвенным кровотечением проводили по системе прогнозарецидива кровотечения (СПРК).64Эндоскопическое исследование проводили всем больным в течение первогочаса от момента поступления.
Эндоскопический гемостаз был проведен 770(56,6%) пациентам из 1360 поступивших. Оценку язвенного кровотеченияпроводили в соответствии с эндоскопической классификацией J. Forrest (1974),согласно которой, с признаками F-IA диагностировано – у 89 (11,5%) больных, FIB – у 220 (28,6%), состоявшееся кровотечение: F-IIA – у 257 (33,4%), F-IIB – у171 (22, 2%), F-IIC – у 33 (4,3%) больных.
У 590 (43,3%) больных показаний кпроведению эндоскопического гемостаза не выявили.Кровотечения из язвенных дефектов желудка наблюдали – у 335 (43,5%)больных, из язв луковицы двенадцатиперстной кишки – у 418 (54,3%) больных, изязвенных дефектов желудка – у 335 (43,5%) больных, из язв в областигастроэнтероанастомоза и культи желудка – у 17 (2, 2%) больных. Кровотечениявозникали из острых язв желудка – у 184 (24%) больных, из острых язвдвенадцатиперстной кишки – у 109 (14%).
Источник кровотечения прихронических язвах в желудке наблюдали – у 151 (20%) пациента, вдвенадцатиперстной кишке – у 309 (40%). Язвы гастроэнтероанастомозаопределялись у 17 (2%) пациентов. При локализации язвы в луковицедвенадцатиперстной кишки источник кровотечения располагался на переднейстенке – у 186 (24,1%) больных, при локализации в желудке источникомкровотечения являлась малая кривизна тела желудка – у 256 (33, 2%) больных.Эндоскопический гемостаз был выполнен 770 больным. При проведенииэндоскопическогогемостазадляостановкикровотеченияиспользовалиаргоноплазменную коагуляцию у 358 (46,6%) больных, инъекционный способприменяли у 227 (29,5%) пациентов, радиоволновое воздействие – у 22 (2,8%)больных, комбинированный способ у 163 (21,1%) пациентов.Анализ клинического материала основывался на изучении следующихпоказателей: пол, возраст, соматического состояния, результатов лабораторныхисследований.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
