Диссертация (1154670), страница 13

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

Модель прогнозирования ОПП при ИЭ на основе логит-регрессии, состоящая из7 предикторов.75Пороговые значения для количественных предикторов развития ОППустанавливались на основе соотнесения маржинальных вероятностей свыбранным баллом отсечения (таблица 30). Балл отсечения был выбран приоптимальном соотношении чувствительности и специфичности (рисунок 18) исоставил 0.62.Рисунок 18. Балл отсеченияТаблица 30.Пороговые значения для количественных предикторов развития ОПППоказательПороговое Чувствительность Специфичность ППЗНПЗзначениеЛейкоцитыПродолжительностьгоспитализацииС-реактивный белок11,5х109/л20,7 дней73,53%73,53%71,23%71,23%82,64%82,64%59,09%59,09%90 мг/л73,53%71,23%82,64%59,09%Для выявления независимых предикторов развития ОБП у пациентов с ИЭдляпараметровсзначимымимежгрупповымразличиямивыполнялсяпошаговый логистический регрессионный анализ с определением ОШ развитияОБП (таблица 31).Таблица 31.Независимые предикторы развития ОБП при ИЭ при помощи логит-регрессии(n=133)ПоказательОШ95% ДИPБоль в пояснице4,041,29-12,690,01776ЛихорадкаХБП в анамнезеГликопептиды3,212,201,871,13-9,121,17-4,151,01-3,510,0280,0150,051Проанализированы почечные исходы у пациентов с ОПП: у 74 (54,3%)пациентов функция почек к окончанию заболевания восстановилась доисходного уровня, 60(43,5%) пациентов с ОПП умерли в стационаре, у 1(0,7%)пациентов при разрешении ОПП сформировалась ХБП и у 2(1,4%) ужеимеющаяся ХБП прогрессировала до следующей стадии, ЗПТ проводилась у3(2,2%) пациентов.Проанализированы почечные исходы у пациентов с ОБП: у 49 (36,8%)пациентов функция почек к окончанию заболевания восстановилась доисходного уровня, 32 (24,0%) пациентов с ОБП умерли в стационаре, у 1(0,7%)пациентов при завершении ОБП сформировалась ХБП и у 2(1,4%) ужеимеющаяся ХБП прогрессировала до следующей стадии, ЗПТ проводилась у3(2,2%) пациентов.3.1.8ИзучениеэтиологиииколичествасобытийОППприинфекционном эндокардите.При анализе количества событий ОПП выявлено, что в большинствеслучаев, у120(87,0%), эпизод ОПП на фоне ИЭ возникает однократно, у18(13%) два и более раз за госпитализацию (рисунок 19)77Рисунок 19.

Количество событий ОПП за время болезни ИЭОсновные причины ОПП при ИЭ представлены в таблице 32.Таблица 32.Этиология ОПП при инфекционном эндокардите (n=138).ПоказательАктивность ИЭ, n(%)Назначение аминогликозидов, n(%)Ухудшение симптомов СН, n(%)Гипотония, n(%)Сепсис, n(%)Назначение гликопептидов, n(%)Гепаторенальный синдром, n(%)Контраст-индуцированная нефропатия, n(%)Кровотечение, n(%)Обструкция мочевыводящих путей, n(%)После кардиохирургической операции, n(%)Назначение НПВС, n(%)Значение70(50,7)34(24,6)16(11,6)15(10,9)11(8,0)9(6,5)3(2,2)2(1,4)1(0,7)1(0,7)1(0,7)0(0,0)3.1.9 Изучение вариантов ОПП при инфекционном эндокардите.Анализ распространенности вариантов ОПП в популяции пациентов с ИЭпродемонстрировал, что ОПП на фоне ХБП развилось в 50,7% случаев (n=70).Пациенты с ОПП на фоне ХБП по сравнению с пациентами с ОПП без анамнезаХБП (ОПП de novo) были старше с более высоким индексом коморбидности,характеризовались большей частотой ССЗ: ИБС, инфаркта головного мозга, АГ,ФП, ХСН, а также СД, ХРБС и регулярной антитромботической терапией.Среди пациентов с ОПП de novo достоверно чаще встречались пациентымужскогопола,пациентысвнутривеннойнаркоманией,курением,злоупотреблением алкоголем (таблица 33).Таблица 33.Характеристика пациентов c ОПП de novo и ОПП на фоне ХБПОПП de novoОПП на фоне(n=68)ХБП (n=70)Возраст, лет45,0±15,170,2±12,1***Пол (муж.), n (%)51(75,0)36 (53,7)**Индекс Чарльсон, баллы3,6±3,08,7±3,4***Анамнез ССЗ, n (%)35(51,5)62(88,6)***Ишемическая болезнь сердца, n (%)11(16,2)42(60,0)***Артериальная гипертония, n (%)29(42,6)60(85,7)***Фибрилляция предсердий, n (%)8(11,8)32(52,2)***ХСН в анамнезе, n (%)22(32,4)61(87,1)***Хроническая ревматическая болезнь сердца, n(%)0(0,0)7(10,4)***78Инфаркт головного мозга в анамнезе, n(%)Хронический вирусный гепатит С, n(%)Сахарный диабет, n (%)Внутривенная наркомания, n (%)Злоупотребление алкоголем, n (%)Курение, n(%)Постоянный прием АТТ до ИЭ, n(%)8(11,8)30(44,1)11(16,2)30(44,1)32(47,1)37(54,4)18(26,5)19(28,4)*6(9,0)***26(37,1)**3(4,5)***11(16,4)***16(23,9)***51(76,1)***Примечание: *p<0,05; **p<0,01, ***р<0,001 – достоверность различий по сравнению с группой ОПП de novo,данные представлены в виде M±SDАнализ клинических проявлений ИЭ продемонстрировал, что у пациентовс ОПП на фоне ХБП по сравнению с пациентами с ОПП de novo достовернореже беспокоил кашель, чаще выявлялась одышка, была ниже ФВ левогожелудочка и выше периоперационный риск EURUSCORE II (таблица 34).

Невыявлено различий между группами по сосудистым и иммунологическимфеноменам.Таблица 34Клинические проявления ИЭ у пациентов с ОПП на фоне ХБП и пациентов с ОПП denovoПоказательχ2ОПП de novoОПП на фоне(n=68)ХБП(n=70)Время от появления симптомов до15(8-32)23(11-46)установления диагноза, (Me±IQR)Острое течение ИЭ, n (%)61(89,7)54(77,1)Подострое течение ИЭ, n (%)9(13,2)14(20,0)Лихорадка, n (%)60(88,2)65(92,9)Кашель, n (%)25(36,8)12(17,9)*6,0Очаговая неврологическая симптоматика,8(11,8)7(10,0)n (%)Боль в грудной клетке, n (%)9(13,2)11(16,4)Боль в пояснице, n (%)8(11,8)10(14,9)Одышка, n (%)42(61,8)53(79,1)*4,9Отек легких, n (%)1(1,5)3(4,5)Новый шум в сердце, n (%)49(73,1)38(55,9)Периферические отеки, n (%)29(42,6)39(58,2)Влажные незвучные мелкопузырчатые35(51,5)47(67,1)*5,2хрипы, n (%)Появление/ухудшение симптомов СН, n49(72,1)65(92,9)***14,8(%)СН по NYHA I, n (%)6(8,8)0(0,0)*6,2СН по NYHA II, n (%)13(19,1)20(28,6)СН по NYHA III, n (%)23(33,8)40(59,7)**9,1СН по NYHA IV, n (%)7(10,3)5(7,5)79Гепатомегалия, n (%)Спленомегалия, n (%)Кардиогенный шок при поступлении, n(%)Септический шок при поступлении, n (%)Узелки Ослера, n (%)Пятна Дженуэйя, n (%)Пятна Рота, n (%)Симптом Лукина, n (%)Пурпура, n (%)Артриты/артралгии, n (%)Эмболические события при поступленииЧДД при поступлении, в минутуЧСС при поступлении, в минутуСАД при поступлении, мм рт.ст.ДАД при поступлении, мм рт.ст.ИМТ, кг/м2EuroSCORE II, (Me±IQR)ФВ левого желудочка, %45(66,2)39(57,4)0(0,0)40(59,7)25(37,3)*0(0,0)5(7,4)0(0,0)1(1,5)0(0,0)10(14,7)20(29,4)17(25,0)41(60,3)21,9±4,597,7±17,2113,7±16,670,6±10,624,2±6,310,3(3,1-28,2)2(3,0)1(1,5)1(1,5)0(0,0)10(14,9)14(20,9)10(14,9)31(44,3)21,9±3,692,8±19,5120,4±23,173,1±14,127,5±5,2***38,3(16,963,6)***51,7±9,1**56,5±7,34,7Примечание: *p<0,05; **p<0,01, ***р<0,001 – достоверность различий по сравнению с группой ОПП de novoПри изучении клинических проявлений ИЭ у пациентов с ОПП на фонеХБП и пациентов с ОПП de novo выявлено, что пациенты с ОПП de novo имелименее выраженные признаки СН, у них преобладали такие симптомы каккашель и спленомегалия.Анализ функционального состояния почек и электролитного статусапродемонстрировал, что пациенты с ОПП на фоне ХБП по сравнению спациентами с ОПП de novo характеризовались более значимым нарушениефункции почек (таблица 35).Таблица 35Функциональное состояние почек и электролитный статус у пациентов с ОППde novo и ОПП на фоне ХБП.ПоказательОПП de novo ОПП на фоне ХБПn=68n=70Креатинин сыворотки при поступлении, мкмоль/л136,4±88,9147,1±82,0СКФ CKD-EPI мл/мин/1.73м266,2±30,946,3±22,0***Калий, ммоль/л4,1±0,84,3±0,7Натрий, ммоль/л134,2±6,8139,1±7,1***Хлор, ммоль/л99,9±9,8103,7±6,5**Примечание: **p<0,01, ***р<0,001 – достоверность различий по сравнению с группой ОПП de novo80При изучении локализации клапанного поражения при ИЭ у пациентов сОПП на фоне ХБП и пациентов с ОПП de novo выявлено, что пациенты с ОППde novo чаще имели правосторонний ИЭ (36,8% и 13,4%, при p=0,002), режелевосторонний ИЭ (57,3% и 76,5%, при p=0,012), при этом у таких пациентовчаще поражался трикуспидальный клапан (рисунок 20).χ2=10,8***χ2=5,1*Рисунок 20.

Частота развития ОПП de novo и ОПП на фоне ХБП взависимости локализации вегетации.При изучении влияния возбудителя ИЭ на частоту развития ОПП на фонеХБП и ОПП de novo выявлено, что у пациентов с ОПП de novo чаще ИЭвызывался грамположительной флорой, других межгрупповых различийвыявлено не было (таблица 36).Таблица 36.Частота развития ОПП de novo и ОПП на фоне ХБП в зависимости от возбудителя.ВозбудительОПП de novoОПП на фонеχ2n=68ХБПn=70Грамположительная флора, n(%)54(79,4)40(59,7)*6,2Staphylococcus, n(%)37(54,4)25(37,3)4,0S. aureus, n(%)29(42.6)19(28,3)3,0MSSA, n(%)18(26,5)12(17,9)MRSA, n(%)8(11,8)7(10,4)CoNS, n(%)7(10,3)10(14,9)Streptococcus, n(%)6(8,8)3(4,5)Enterococcus, n(%)15(22,1)12(17,9)Грамотрицательная микрофлора, n(%)12(17,6)21(31,3)3,42Грибы, n(%)4(5,9)3(4,5)Полифлора, n(%)25(36,8)22(32,8)81*p <0,05, **p<0,01, ***p <0,001 – достоверность различий по сравнению с группой ОПП de novoПри изучении влияния антибактериального препарата на частоту развитияОПП на фоне ХБП и ОПП de novo выявлено, что у пациентов с ОПП на фонеХБП были выявлены ассоциации с назначением гликопептидов, другихмежгрупповых различий выявлено не было (таблица 37).Таблица 37.Частота развития ОПП de novo и ОПП на фоне ХБП в зависимости отантибактериального препарата.Антибактериальный препаратОПП de novoОПП на фонеχ2n=68ХБПn=70Бета-лактамные антибиотики, n (%)62(91,2)62(88,6)Природные пенициллины, n (%)0(0,0)2(2,9)Пенициллины, устойчивые к действию3(4,4)7(10,0)пенициллиназы, n (%)Аминопенициллины, n (%)25(36,8)26(37,1)Цефалоспорины, n (%)47(69,1)43(61,4)Карбопенемы, n (%)8(11,8)13(18,6)Аминогликозиды, n (%)46(67,6)52(74,3)Гликопептиды, n (%)25(36,8)40(57,1)**5,7Липопептиды, n (%)2(2,9)6(8,6)Оксазолидиноны, n (%)3(4,4)6(8,6)Ансамицины, n (%)13(19,1)21(30,0)Фторхинолоны, n (%)2(2,9)19(27,1)Тетрациклины, n (%)3(4,4)0(0,0)3,2*p <0,05, **p<0,01, ***p <0,001 – достоверность различий по сравнению с группой ОПП de novoПри анализе почечных исходов у пациентов с ОПП на фоне ХБП и ОПП denovo выявлено, что у пациентов с ОПП на фоне ХБП было достоверно большелетальныхисходов,вгруппеОППdenovoчащефункцияпочеквосстанавливалась до исходного уровня.

У 2 (2,9%) паиента с ОПП на фонеХБП произошло прогрессирование стадии ХБП, у 1 (1,5%) пациентов с ОПП denovo сформировалась ХБП, ЗПТ у пациентов ОПП на фоне ХБП проводилась в2(2,9%) случаев, у пациентов с ОПП de novo в 1(1,5%).Проанализирована динамика уровня СКр в ходе госпитализации у всехпациентовсИЭ.У36,2%пациентовОППбылодиагностированоретроспективно на основании снижения СКр при поступлении в стационар(раннее ОПП). Пациенты с поздним ОПП (развившимся в стационаре) по82сравнению с пациентами с ранним ОПП были старше, преимущественномужчины и характеризовались большей коморбидностью (большая частота АГ,ИБС, ФП, ХСН (таблица 38).

Характеристики

Список файлов диссертации