Диссертация (1154670), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Это обуславливает формирование двух возможныхвариантов нарушения почечной функции: ОПП и ОБП, однако исследованийчастоты ОБП при ИЭ в литературе не представлено.Пациенты с ОБП посравнению с без ОБП достоверно чаще имели в анамнезе ХБП, клиническичаще регистрировалась длительная лихорадка и боли в пояснице, ОБП была98ассоциированаспоражениемнесколькихклапанов,назначениемгликопептидов и ансамицинов.При ряде паренхиматозных поражений почек при ИЭ, активныйинфекционный процесс может привести к структурным повреждениям, но неотразиться на функции [137].
Для выявления структурных изменений быловыполнено морфологическое исследование и исследование биомаркеров. Припроведенииморфологическогоисследованияу28,6%пациентовбыдиагностирован гломерулонефрит, у 78,6% острый канальцевый некроз, у 7,2%аллергическийтубулоинтерстициальныйнефрит,чтонижечастотыобнаружения морфологических изменений по данным литературы. Так Boils etal.
при проведении аналогичного исследования получил у 53% пациентовпризнаки гломерулонефрита, а частота поражения канальцев составила 88%,при этом по данным того же исследования ни одного аллергическоготубулоинтерстициального нефрита зафиксировано не было [14]. Различия вчастоте морфологических изменений могут быть объяснены небольшимобъемом выборки в обоих исследованиях, однако соотношение частотыпоражения клубочков и канальцев у Boils и в представленном исследованиисовпадают.
Ассоциаций частоты морфологических изменений с клиническимипроявлениями, антибактериальной терапией или с возбудителями выявлено небыло, за исключением большей частоты повреждения канальцев у пациентов сИЭ, вызванным грамотрицательной флорой. Что может быть объясненонозокомиальным характером инфекции и тяжестью состояния пациентов(преренальнымипричинами),в92,9%случаеввморфологическомисследовании изучался аутопсийный материал.Кроме морфологического исследования для диагностики поврежденияпочек проводилось исследование биомаркеров повреждения почек. Учитывая,что при паренхиматозном вовлечении почек в патологический процесс функцияпочек может быть сохранена или снижение функции произойдет отсрочено поотношению к повреждающему агенту, а также необходимость определениятопики повреждения (проксимальные канальцы, клубочки), сопряженные с ней99осложнениявозможностьпослепроведенияприменениябиопсиибиомаркеров.почки,Наактивнообсуждаетсяоснованиианализанемногочисленных исследований были выбраны биомаркеры поврежденияклубочков (альбумин) (77,78), канальцев (KIM-1, NGAL) [7, 42, 47, 49, 53] иболее чувствительный маркер почечной функции цистатин С[70, 112].
Внастоящем исследовании оценено значение биомаркеров в диагностикепочечного повреждения, определения его исходов и прогноза в целом.Установлено, что цистатин С является маркером не только уже развившегосяОПП, но и его независимым предиктором, а также независимым предикторомгоспитальной летальности, что полностью согласуется с литературнымиданными[70, 112]. Кроме этого, установлено, что цистатин С и NGAL являютсямаркерами ОБП на фоне ИЭ. Полученные данные указывают на необходимостьдальнейшего изучения маркеров у этой категории пациентов для выявленияпациентов с ОБП 0 стадии [25], в нашем наблюдении частота выявлениянефропатии, ассоциированной с ИЭ увеличилась с 77% до 88% при учетепациентов с повышением уровня цистатина С выше критического значения,определенного для данной подгруппы, однако разница была недостоверной.Исследовании Conlon et al.
Было посвящено поиску предикторов дляразвития ОПП. Ими стали старший возраст, артериальная гипертония ванамнезе, тромбоцитопения, золотистый стафилококк, ИЭ протезированногоклапана из которых независимыми предикторами явились только возраст итромбоцитопения(1).
В другом исследовании цистатин С был определен, какнезависимыйпредикторпочечнойдисфункции[13].Впроведенномисследовании были установлены новые независимые предикторы: MRSA,симптом Лукина, гентамицин, явления сердечной недостаточности, ИБС ванамнезе, лейкоцитоз>11,5х109/л, продолжительность госпитализации>20,7дней, а также в подисследовании с биомаркерами независимым предикторомбыл определен цистатин С>1,35 мг/л. На основании полученных предикторовразработан простой калькулятор, который позволит оценить риск развитиянарушения почечной функции на ранних этапах заболевания.
Впервые были100выявлены независимые предикторы развития ОБП, ими стали (в порядкеуменьшения значимости): боли в пояснице, длительная лихорадка, ХБП ванамнезе, назначение гликопептидов.В многочисленных исследованиях, посвященных изучению детерминатнеблагоприятных исходов независимыми предикторами летальности являютсястарший возраст, высокий индекс коморбидности, почечная недостаточность,септический шок, инсулинпотребный сахарный диабет с осложнениями,наличие сердечной недостаточности со сниженной ФВ, ИЭ протезированногоклапана и эмболии в головной мозг [86, 150].
В представленном исследованиинезависимымипредикторамихудшейвыживаемостисталоразвитиесептического шока, ОПП, персистирующая лихорадка и ЧСС на моментгоспитализации более 110 ударов в минуту, а единственным фактором,улучшающим выживаемость пациентов с ИЭ – оперативное лечение.Полученные данные подтверждают из последнего мета-анализа в 2017 году, вкотором изучались краткосрочные и отдаленные исходы у пациентов синфекционным эндокардитом, и куда было включено 25 исследований (14ретроспективных и 11 проспективных) с суммарным количеством пациентов22 382 [1].Таким образом, показана значительная роль повреждения почек вразвитиидругихосложнений,госпитальнойлетальностиихудшейвыживаемости пациентов с инфекционным эндокардитом. Стратификация пориску развития почечной дисфункции на ранних этапах позволит выбратьнаиболее нефропротективную тактику в плане антибактериальной терапии,контрастныхисследованийилисокращениясроковвмешательства при показанном хирургическом лечении.дооперативного101ВЫВОДЫ1.Нефропатия,развивается у 90%.ассоциированнаясинфекционнымэндокардитом,В 66% проявляется ОПП, 36% развивается догоспитализации, в 2% требует проведения ЗПТ.
В 51% случаев ОПП возникаетна фоне хронической болезни почек, ОПП представлено преимущественно I(41%) и III (37%) стадиями, у 64% развивается ОБП.2. У больных с ОБП выявлены более высокие концентрации NGAL в моче,цистатина С в сыворотке крови, у больных с ОПП выявлены более высокиеконцентрации цистатина С в сыворотке крови. Выявлены пороговые значениядля цистатина С: уровень цистатина С в сыворотке при поступлении >1,35 мг/лявляется предиктором почечной дисфункции, уровень цистатина С в сывороткекрови при поступлении >1,87 мг/л ассоциирован с появлением/ухудшениемсимптомов сердечной недостаточности, более высоким риском госпитальнойлетальности.3. У пациентов с инфекционным эндокардитом определены независимыепредикторыОПП:метициллинрезистентныйстафилококк,появление/ухудшение симптомов сердечной недостаточности, назначениегентамицина,ишемическаяболезньсердцаанамнезе,лейкоцитыприпоступлении>11,5х109/л, продолжительность госпитализации>20,7 дней, среактивный белок > 90 мг/л.
Определены независимые предикторы ОБП: боль впояснице, длительная лихорадка, ХБП в анамнезе, назначение гликопептидов.4. У пациентов с ОПП выявлена более высокая частота эмболий (52,2 и36,6%), появления/ухудшения симптомов сердечной недостаточности (82,6 и60,6%), персистирования инфекции (40,6 и 8,5%), развития септического шока(19,6 и 4,2%), кровотечений (6,5 и 0,0) и госпитальной летальности (44,2 и11,3%).1025. По данным морфологического исследования выявлен широкий спектрпатологическийизменений:у28,6%пациентовдиагностировангломерулонефрит, у 78,6% острый канальцевый некроз, у 10,7% абсцессы впочках, у 7,1% аллергический тубулоинтерстициальный нефрит, у 3,6%инфаркт почки, у 3,6% эмболия в почечные сосуды.
Вовлечение канальцев впатологический процесс ассоциировано с грамотрицательной флорой.6. У пациентов с выполненным оперативным вмешательством посравнению с пациентами с консервативной терапией выявлена меньшая частотаразвития септического шока (0,0 и 17,1%), госпитальной летальности (14,7 и36,6%), годичной летальности (0,0 и 13,1%). Хирургическое лечениеувеличиваетвыживаемость,факторами,ухудшающимивыживаемость,являются развитие септического шока, ОПП, персистирующая лихорадка иЧСС при поступлении >110 уд в мин.103ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. У пациентов с инфекционным эндокардитом рекомендуется определятьриск развития нарушения функции почек.Факторами, повышающимивероятность развития ОПП, являются (в порядке уменьшения значимости):метициллинрезистентныйстафилококк,появление/ухудшениесимптомовсердечной недостаточности, назначение гентамицина, ишемическая болезньсердца анамнезе, лейкоциты при поступлении>11,5х109/л, продолжительностьгоспитализации>20,7дней,с-реактивныйбелок>90мг/л.Факторами,повышающими вероятность развития ОБП, являются (в порядке уменьшениязначимости): боль в пояснице, длительная лихорадка, ХБП в анамнезе,назначение гликопептидов2.
Пациентам с инфекционным эндокардитом рекомендуется определениебиомаркеровповрежденияпочек(ассоциированногоснейтрофильнойжелатиназой липокалинаа в моче и цистатина С в сыворотке крови) длявыделения пациентов с высоким риском ОБП, ОПП и их неблагоприятныхисходов. Уровень цистатина С в сыворотке крови при поступлении >1,35 мг/лассоциирован с более высоким риском госпитальной летальности.3. Пациентам с инфекционным эндокардитом рекомендовано использоватьклассификацию, учитывающую острое почечное повреждение и оструюболезнь почек, которая лучше отражает патофизиологические механизмыпоражения почек.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
