Диссертация (1154670), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Предшествующий склерозклубочков был обнаружен у 25 (89,3%), при этом в исследуемом материалемедиана количества клубочков составила 59 (IQR 41-72), медиана количествасклерозированных клубочков 4 (IQR 0-6), медиана доли склерозированныхклубочков составила 6,25% (IQR 0 -13,6). Причиной склероза клубочковявилисьгипертоническаяпиелонефрит,14(56,0%),болезнь,4(16,0%)сахарныйидиабет4(16,0%)ихроническийсоответственно.Морфологические изменения представлены в таблице 24.Таблица 24.Морфологические изменения в почках при инфекционном эндокардите (n=28).ПоказательЗначениеКлубочкиПовышенная клеточность, n(%)8(28,6)Территория мезангия расширена, n(%)4(16,0)Пролиферация мезангия, n(%)4(16,0)Пролиферация эндотелия, n(%)1(3,6)Пролиферация экстракапиллярная (полулуния) , n(%)0(0,0)Инфильтрация нейтрофилами, n(%)1(3,6)Утолщение базальной мембраны, n(%)6(21,4)КанальцыНекроз проксимальных канальцев, n(%)22(78,6)Некроз дистальных канальцев, n(%)5(17,9)Некроз проксимальных канальцев диффузный, n(%)11(39,3)Некроз проксимальных канальцев сегментарный, n(%)11(39,3)Поражение интерстицияИнфильтрация нейтрофилами, n(%)1(3,6)Инфильтрация эозинофилами, n(%)2(7,2)3(10,7)Абсцесс почки, n(%)1(3,6)Инфаркт почки, n(%)1(3,6)Эмболия почечных сосудов, n(%)4(14,3)Полнокровие (шоковая почка) , n(%)6667АБВГДЕЖЗРисунок 14.
А) Диабетический гломерулосклероз Б) Острый канальцевый некроз В) Эмбол в просветеартерии Г) Абсцесс почки Д) Аллергический тубулоинтерстициальный нефрит Е) Мезангиопролиферативныйгломерулонефрит Ж) Инфаркт почки З) Острый канальцевый некроз (прижизненная биопсия)68Приморфологическомисследованиидостоверночащевыявляетсяпоражение канальцев, чем клубочков, p=0,014. Основным паттерном припоражении клубочков стала пролиферация мезангия, ни одного случаяобразования полулуний нам не встретилось. При этом пролиферация была чащедиффузная (87,5%), чем фокальная (12,5%). Поражение клубочков у пациентовс подострым течением ИЭ (более 56 дней) встречается чаще, чем с острым(менее 56 дней), p=0,057 (χ2=3,63).Таблица 25.Клинические, микробиологические особенности пациентов и локализация вегетации взависимости от уровня поражения (n=28).χ2ПоказательВовлечение ВовлечениеВовлечениеизолировано изолировано одновременноклубочковканальцевклубочков и(n=3)(n=16)канальцев(n=6)Продолжительность ИЭ,98(66-153)17,5(7-66,5)51,5(26-81)(Me±IQR)ЧСС, (Me±IQR)65(64-86)88(80-105)111(100-140)**Мочевой синдром, n(%)1(33,3)10(62,5)2(33,3)Острый нефритический синдром,1(33,3)0(0,0)3(50,0)n(%)Нефротический синдром, n(%)1(33,3)0(0,0)4(66,7)ОПП, n(%)3(100,0)16(100,0)6(100,0)ОБП, n(%)2(66,7)7(43,75)5(83,3)ОПП ранее, n(%)1(33,3)4(25,0)2(33,3)ОПП позднее, n(%)2(66,7)12(75,0)4(66,7)ОПП на фоне ХБП, n(%)3(100,0)12(75,0)3(50,0)ОПП de novo, n(%)0(0,0)4(25,0)3(50,0)2,7Заместительная почечная0(0,0)1(6,25)0(0,0)терапия, n(%)Staphylococcus, n(%)2(66,7)8(50,00)3(50,0)Streptococcus, n(%)0(0,0)2(12,5)2(33,3)Enterococcus, n(%)0(0,0)6(37,5)1(16,7)Гр-, n(%)0(0,0)11(68,75)1(16,7)**7,89Грибы, n(%)0(0,0)2(12,5)3(50,0)4,69КНИЭ, n(%)1(33,3)1(6,25)0(0,0)Полифлора, n(%)0(0,0)11(68,75)3(50,0)4,96АК, n(%)2(66,7)7(43,75)1(16,7)МК, n(%)1(33,3)6(37,5)2(33,3)ТК, n(%)0(0,0)0(0,0)1(16,7)ЛК, n(%)0(0,0)1(6,25)0(0,0)Несколько клапанов, n(%)0(0,0)0(0,0)1(16,7)Вне клапанов, n(%)0(0,0)1(6,25)1(16,7)Нет вегетаций, n(%)0(0,0)1(6,25)0(0,0)Гентамицин0(0,0)7(43,75)3(50,0)2,3469*p <0,05, **p<0,01, ***p <0,001 – достоверность различий между тремя группамиПри изучении влияния различных факторов на вовлечение клубочков иликанальцев на основании морфологического исследования не было полученостатистически достоверных групповых различий, кроме грамотрицательнойфлоры в качестве возбудителя, при которой достоверно чаще поражаютсяканальцы, p=0,019.
На основании выявленных структурных изменений былустановлен морфологический диагноз (таблица 26).Таблица 26.Морфологический диагноз при исследовании почек у пациентов с ИЭ (n=28).ПоказательЗначение8(28,6)Гломерулонефрит, n(%)Мембранопролиферативный гломерулонефрит, n(%)3(10,7)Мезангиопролиферативный гломерулонефрит, n(%)5(17,9)Экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями, n(%)0(0,0)22(57,9)Острый канальцевый некроз, n(%)Острый канальцевый некроз (ишемический), n(%)11(39,3)Острый канальцевый некроз (токсический), n(%)11(39,3)3(10,7)Тубулоинтерстициальный нефрит, n(%)Аллергический тубулоинтерстициальный нефрит, n(%)2(7,2)Инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит, n(%)1(3,6)3(10,7)Абсцесс почки, n(%)1(3,6)Инфаркт почки, n(%)1(3,6)Эмболия в почечный сосуд, n(%)4(14,3)Шоковая почка, n(%)У 8(28,6%) пациентов диагностирован гломерулонефрит, у 22(56,9%)острый канальцевый некроз.
У половины случаев острого канальцевого некрозапричиной стали преренальные факторы, в остальных - токсическое действиеантибактериальной терапии (таблица 26). Ни один из пациентов, участвующихв морфологическом исследовании, не получал глюкокортикостероиды и не былпрооперирован.3.1.5 Изучение клинико-лабораторных ассоциаций поражения почек свозбудителями инфекционного эндокардита.Вовлеченность почек в патологический процесс чаще наблюдается упациентов с грамотрицательной флорой (p=0,016) и полифлорой (p=0,039). Прианализе связей микробиологической структуры с клиническими проявлениями70выявлены достоверные различия в частоте почечных синдромов у пациентов сMRSA, грамотрицательной и полифлорой (соответсвенно p=0,036; p=0,005;p=0,003), у таких пациентов чаще наблюдался острый нефритический синдром(таблица 27).Таблица 27.Частота почечных синдромов в зависимости от возбудителя ИЭ (n=160).Возбудительχ2МочевойОстрыйНефротическийсиндром нефритический синдром (n=15)(n=105)синдром(n=40)Грамположительная флора75(71,4)31(77,5)7(46,7)8,9*(n=140), n(%)Staphylococcus (n=96), n(%)46(43,8)23(57,5)6(40,0)S.
aureus (n=72), n(%)34(32,4)18(45,0)5(33,3)MSSA (n=51), n(%)28(26,7)9(22,5)3(20,0)MRSA (n=16), n(%)4(3,8)7(17,5)2(13,3)8,5*CoNS (n=25), n(%)12(11,4)7(17,5)2(13,3)Streptococcus (n=11), n(%)6(5,7)3(7,5)0(0,0)Enterococcus (n=37), n(%)23(21,9)9(22,5)0(0,0)7,0Грамотрицательная микрофлора17(16,2)14(35,0)5(33,3)12,9**(n=40), n(%)Грибы (n=8), n(%)2(1,9)3(7,5)1(6,7)Полифлора (n=58), n(%)25(23,8)20(50,0)5(33,3)14,1***p <0,05, **p<0,01, ***p <0,001 – достоверность различий между тремя группамиПри изучении клинических ассоциаций с возбудителем ИЭ снижениепочечнойфункцииграмотрицательнойдостовернофлоройбыло(p=0,01),связанополифлоройсMRSA(p=0,003),(p=0,012),приэтомнаблюдалось продолжительное снижение функции: у пациентов с MRSAмедиана снижения почечной функции составила 9 дней (IQR 4-14), сграмотрицательной флорой медиана снижения почечной функции составила 9дней (IQR 5-12), с полифлорой медиана снижения почечной функции составила10 дней (IQR 7-14), однако без достоверных различий по сравнению спочечным повреждением, вызванным другими микроорганизмами при ИЭ.Частота острого повреждения почек и острой болезни почек в зависимости отвозбудителя ИЭ достоверно не различалась.3.1.6 Изучение клинико-лабораторных ассоциаций поражения почек сантибактериальной терапией инфекционного эндокардита.71При анализе связей поражения почек с антибактериальной терапией,выявлено, что вовлеченность почек в патологический процесс достоверно чащенаблюдается у пациентов, получающих рифампицин (p=0,05), также выявленатенденция к вовлеченности почек у пациентов, получающих амикацин (p=0,07).При анализе связей антибактериальной терапии с почечными синдромамивыявлены достоверные различия в частоте почечных синдромов у пациентов,получающих карбопенемы и тетрациклины (соответсвенно p=0,022; p=0,02), утаких пациентов чаще наблюдался острый нефритический синдром (таблица28).Таблица 28.Частота почечных синдромов в зависимости от антибактериальной терапии (n=160).Антибактериальнаяχ2МочевойОстрыйНефротическийтерапиясиндром нефритический синдром (n=15)(n=105)синдром(n=40)Бета-лактамные антибиотики, n93(88,6)37(92,5)15(100,0)(%)Природные пенициллины, n (%)2(1,9)1(2,5)0(0,0)Пенициллины, устойчивые к7(6,7)1(2,5)0(00)действию пенициллиназы, n (%)Аминопенициллины, n (%)31(29,5)15(37,5)3((20,0)Цефалоспорины, n (%)71(67,6)30(75,0)13(86,7)Карбопенемы, n (%)10(9,5)11(27,5)2(13,3)*7,6Аминогликозиды, n (%)76(72,4)30(75,0)8(53,3)Гликопептиды, n (%)43(41,0)21(52,5)4(26,7)Липопептиды, n (%)5(4,8)2(5,0)1(6,7)Оксазолидиноны, n (%)6(5,7)1(2,5)2(13,3)Ансамицины, n (%)22(21,0)9(22,5)4(26,7)Фторхинолоны, n (%)18(17,1)13(32,5)2(13,3)4,7Тетрациклины, n (%)0(0,0)3(7,5)1(6,7)*7,9*p <0,05, **p<0,01, ***p <0,001 – достоверность различий между тремя группамиПри изучении клинических ассоциаций с антибактериальной терапиейснижение почечной функции достоверно было связано с назначениемаминопенициллинов(p=0,005),(p<0,001),ансамициновпродолжительноекарбопенемов(p=0,043)снижение(рис.функции:6),у(p=0,018),приэтомпациентов,гликопептидовнаблюдалосьполучающихаминопенициллины медиана продолжительности снижения почечной функциисоставила 9 дней (IQR 6-15), карбопенемы медиана продолжительностиснижения почечной функции составила 9 дней (IQR 4-25), гликопептиды72медиана продолжительности снижения почечной функции составила 11 дней(IQR 7-22), ансамицины медиана продолжительности снижения почечнойфункции составила 11 дней (IQR 7-22), однако достоверных различий междупродолжительностью почечной дисфункции и группой АБТ не выявлено.Остроепочечноеповреждениебылоассоциированосназначениемаминопенициллинов, карбопенемов, гликопептидов и ансамицинов (рисунок15).Остраяболезньпочекбылаассоциированааминогликозидов, ансамицинов (рисунок 16).сназначением73χ2=13,5***χ2=5,6**χ2=4,1*χ2=8,1**Рисунок 15.
Антибактериальная терапия у пациентов с ОПП и без ухудшения функциипочек.χ2=6,1**χ2=4,0*Рисунок 16. Антибактериальная терапия у пациентов с ОБП и без ОБП.743.1.7 Изучение предикторов ОПП, ОБП, почечных исходов приинфекционном эндокардите.Для выявления независимых предикторов развития ОПП у пациентов с ИЭдляпараметровсзначимымимежгрупповымразличиямивыполнялсяпошаговый логистический регрессионный анализ с определением ОШ развитияОПП (таблица 29).Таблица 29.Независимые предикторы развития ОПП при ИЭ при помощи логит-регрессии(n=138)ПоказательОШ95% ДИPMRSAПоявление/ухудшение симптомов СНГентамицинИБС в анамнезеЛейкоциты > 11,5х109/лПродолжительность госпитализации >20,7 днС-реактивный белок > 90 мг/л8,002,832,712,351,071,031,01-68,481,27-6,321,33-5,531,05-5,271,01-1,131,01-1,050,0540,0110,0060,0380,0200,0051,011,01-1,020,001Рисунок 17.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
