Диссертация (1154670), страница 9
Текст из файла (страница 9)
haemolyticus; E. faecium______П.2Нет ростаS. haemolyticus;S. epidermidis_____П.3S. haemolyticus;E. faecium______П.4G. haemolysansMRSAK.pneumoniaeMRSASt. constellatus;K. pneumoniae;S. aureus;E. coli__П.5E. faecalis; E. faecium;K. oxytoca_E. faecalis;E. faecium;K.
oxytocaE. faecalis;E. faecium___П.6St. gallolyticus (bovis)S. AureusCoNSE. faecium;K. pneumoniaeE. faeciumC. grabataAcinetobacter spK. pneumoniaeCoNS__П.7E. faecalis_E. coliE.faecalisE. faecalis; St.pneumoniae; MRSA;MSSA; K.pneumoniae; P.aeruginosa; E. coli;C. albicans; C.grabata; C. tropicalis__П.8E. faecium; E. ColiStaphylococcus sppE. coli_____П.9C. albicans; MSSAMSSA_____П.10S. epidermidis CoNSMRSAStreptococcusagalactiae_____П.11MRSAMRSAEnterococcus spS.
Aureus____П.12Нет роста_E. coli Pr. mirabilis E. coliE. coliStaphylococcus spp__П.13K. pneumoniaeK. pneumoniae; E. coli_____П.14MRSA; K. PneumoniaeS. epidermidis_____П.15MRSA; K. pneumoniae; E.coliS. aureus; K.pneumoniae;E. coliS. aureus;K. pneumoniae;E. coli____П.16Нет ростаS. aureus; E. coli;Pr.
MirabilisS. aureus;E. coli; Pr.Mirabilis____П.17Нет ростаStaphylococcus sppEnterococcus spp___Нетроста_П.18Bacillus sppEnterococcus spp_____П.19Bacillus sppMSSA_____П.20MSSA; S. haemolyticus;S. epidermidis______П.21MSSAMSSA; S. hominis;S. epidermidis_____П.22MSSA; S. epidermidis;C. albicansMSSAS. aureusS. aureusMSSA; MRSACoNS; C. Albicans__47П.23MRSAMSSA_____П.24S. epidermidis; K.pneumoniaMRSA; K.
pneumoniaeE. coliS. hominisK. pneumoniaeMRSAK. pneumoniae__П.25MRSAMRSAK. pneumoniae_____П.26St. agalacticae; St. mitisSt. cristatus_____П.27Нет ростаStaphylococcus spp;_E. coli; Acinetobacter sp____П.28S. haemolyticus; S.epidermidis;E. faecalis; E. ColiEnterococcus spp.E. coli_____П.29MSSA_E. coli; S. aureus;E. FaecalisS. aureus___П.30S. lugdunensisCoNS; E. coli_____П.31S. haemolyticus; S. capitis;E. Coli______П.32E.
faecium; K. PneumoniaeНет роста_____П.33E. mundtii; G. haemolysans;Acinetobacter ssp______П.34E. columbaeSt. gallolyticusS. aureus; K.oxytoca; E.columbaeK. oxytoca;E. columbaeS. gallolyticus;S. aureus__П.35E. faecalis_E. faecalis; K.pneumoniae; Pr.MirabilisE. faecalis;K. pneumonia;Pr. Mirabilis___П.36MSSA; S. epidermidis______П.37MSSA; S.
warneri; E.Faecalis______П.38MSSA; S. epidermidis______П.39MRSA_S. aureus; E. coli____П.40MSSAStaphylococcus sppS. aureusS. aureusC. glabrata; K.pneumoniae; S.aureus__П.41S. haemolyticus; K.pneumonia_S. aureus; K.Oxytoca____П.42S. haemolyticus____НетростаMSSAП.43E.
faecium; P. AeruginosaCorynebacterium sp______П.44Нет роста_E. coli;K. pneumoniaeE. coli;K. pneumoniae___П.45E. faecalis_E. faecalis;K. pneumoniae;Ent. CloacaeE. faecalis;K. pneumoniaeEnterococcus spp.;MSSA; K.Pneumoniae__П.46MRSA; K. pneumoniae______П.47G. haemolysans;Corynebacterium spНет роста_____П.48Нет роста_E. faecium; K.oxyotica; E.coliE. faecium;K. oxyotica;E.coli___П.49S. haemolyticus;Streptococcus sp______П.50MRSA_K. pneumoniae____П.51MSSA_E. faecalisPr. MirabilisE. faecalisPr. Mirabilis___П.52S. epidermidis; K.______48pneumoniae;C.
albicansП.53E. faecalis; Ent. Cloacae______П.54S. haemolyticus;St. viridans______П.55Нет роста_K. pneumoniae;Pr. MirabilisSt. agalacticae;C. albicansНет роста__П.56S. haemolyticus; E. faecalis;E. faecium_C. krusei;M. morganiiE. faecalis;E.coli;K. pneumoniae___П.57MSSA; E.coli_E.coli____2.4 Оценка структурного состояния клапанного аппарата сердцаСтруктурно-функциональное состояние клапанного аппарата сердца имиокарда оценивали при ЭХО-КГ, выполненной по стандартной методике нааппарате VIVID-7 (General Electric, США).
Во время процедуры использовалисьстандартные проекции, позволяющие обеспечить регистрацию необходимыхпараметров при оптимальном уровне визуализации. Критерием установленияэхокардиографическогодиагнозабылоналичиевегетации,абсцесса,псевдоаневризмы или дисфункции протеза клапана (ESC 2015). Оценивалиразмеры вегетации (максимальная длина), консистенцию и подвижность. Кромеэтого, особое внимание уделялось предшествующим порокам и аномалиямразвития сердца, клапанным нарушениям (стеноз, недостаточность) и ихстепени, наличию внутрисердечных устройств, измерялись линейные размерысердца: толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левогожелудочка в диастолу, размеры левого и правого предсердий (ЛП и ПП,соответственно), КДР и конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, КДР ПЖ.Выбор метода оценки ФВ ЛЖ (метод Тейхольца или метод Симпсона)осуществлялся с учетом различных факторов (возможность визуализации,наличие нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ) в соответствии спрактикой, принятой в лечебном учреждении.
У всех пациентов осложнениябыли разделены на клапанные и сердечные. К клапанным были отнесены отрывхорд, перфорация створки, наличие абсцессов и фистул, дисфункция протеза, квнутрисердечным – новое снижение сократительной способности ЛЖ, абсцессыв миокарде, появление жидкости в полости перикарда.49Таблица 11.Предрасполагающие факторы ИЭ, локализация вегетаций по данным ЭХО КГ (n=209)ПоказательВрожденные пороки сердца, n (%)Внутрисердечные устройства, n (%)Дегенеративные клапанные пороки, n (%)Хроническая ревматическая болезнь сердца, n (%)Механический протез, n (%)Биопротез, n (%)ПЭКС, n (%)ИКД, n (%)СРТ, n (%)Вегетация на аортальном клапане, n (%)Вегетация на митральном клапане, n (%)Вегетация на трикупидальном клапане, n (%)Вегетация на клапане легочной артерии, n (%)Вегетации на нескольких клапанах, n (%)Вегетации на эндокарде вне клапанного аппарата, n (%)Вегетации на электроде, n (%)Максимальная длина вегетации, мм (Me±IQR)Левосторонний ИЭ, n (%)Правосторонний ИЭ, n (%)Двусторонний ИЭ, n (%)ФВ ЛЖ, (M±SD)Жидкость в полости перикарда, n (%)Значение38(18,2)35(16,7)34(16,3)12(5,7)18(8,6)11(5,3)10(4,8)1(0,5)0(0,0)79(37,8)61(29,2)61(29,2)5(2,4)16(7,7)4(1,9)2(1,0)12(8-16)137(65,6)65(31,1)7(3,3)55,5(8,1)40(19,1)2.5 Оценка структурного состояния и функции почекВсем пациентов проведено исследование общего клинического анализамочи (с подсчетом количества эритроцитов, лейкоцитов, количества белка) ибиохимический анализ крови с определением уровня мочевины, СКр,электролитов.
Все лабораторные параметры определялись в локальнойлаборатории. Протеинурия считалась минимальной при обнаружении менее0,15 г/сут белка, умеренной при 0,15-0,5 г/сут белка, выраженной при наличииболее 0,5 г/сут в разовой порции мочи; гематурия считалась минимальной приобнаружении 5-10 эритроцитов в поле зрения, умеренной 10-100 эритроцитов вполе зрения, выраженной более100 эритроцитов в поле зрения; лейкоцитуриясчиталась минимальной при наличии 5-10 лейкоцитов в поле зрения, умереннаяпри 10-100 лейкоцитов в поле зрения, выраженная при более 100 лейкоцитов вполе зрения.50Для оценки функционального состояния почек на основании уровня СКррассчитывали СКФ по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney EpidemiologyCollaboration equation).ОПП, ОБПиХБП диагностировалисогласнодействующим рекомендациям [KDIGO, 2012], стадии ОБП согласно консенсусурабочей группы [ADQI 16 Workgroup, 2017].Рисунок 9.
Почечнаяфункция до заболеванияИЭ у исследуемойпопуляцииОПП диагностировали на основании наличия, как минимум, одного изследующих критериев: нарастание Scr ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение48 ч; - нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно илипредполагается, произошло в течение 90 суток; объем мочи < 0,5 мл/кг/ч втечение 6 часов [1].
Снижение исходного СКр на ≥26,5 мкмоль/л в течение 48часов от госпитализации рассматривали как раннее (внебольничное) ОПП. Упациентов с повышением СКр на ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 часов в ходегоспитализации диагностировали позднее (внутрибольничное) ОПП. СтадииОПП устанавливали согласно KDIGO 2012 (приложение таблица 7).В зависимости от наличия анамнеза ХБП выделены: ОПП de novo (упациентов без анамнеза ХБП) и ОПП на фоне ХБП.
При этом ХБП определялитолько как снижение СКФCKD-EPI <60 мл/мин/1.73м2 на протяжении не менее 3месяцев, предшествующих госпитализации.Острая болезнь почек устанавливалась на основании наличия ОПП более 8дней, но менее 90 дней или СКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1.73м2<3 месяцев илиснижение СКФ ≥ 35% или повышение Scr > 50% в течение < 3 месяцев или приповышении биомаркеров структурного повреждения почек [25].
Стадии ОБП51включали в себя стадию 0 и устанавливались согласно ADQI 16 Workgroup2017 (приложение таблица 8).Нефропатией, ассоциированной с ИЭ считалось наличие почечнойдисфункции и/или почечных синдромов.2.5.1 Оценка структурных изменений в почках с использованиеммикроскопии.В подисследование морфологических изменений при ИЭ включено 28пациентов(таблица12)сустановленнымдиагнозоминфекционногоэндокардита. Биопсия почки выполнена 2(7,1%) пациентам прижизненно, у 26(92,9%)пациентовисследовалсяаутопсийныйматериал.Аутопсийныйматериал почек оценивали макроскопически, после органометрическогоисследования материал фиксировали, обезвоживали в этаноле возрастающейконцентрации, заливали в парафин.
Вырезали по 3-4 образца ткани методомслучайного отбора из каждой зоны органа. Срезы окрашивали гематоксилиноми эозином.Таблица 12.Клинико-демографическая характеристика пациентов с ИЭ, у которых выполненоморфологическое исследование почек (n=28)ПоказательПол (м/ж), n (%)Возраст, годыАлкоголь, n (%)Внутривенная наркомания, n (%)Длительность ИЭ, дниИЭ в анамнезе, n (%)ХСН в анамнезе, n (%)Артериальная гипертония, n (%)Сахарный диабет, n (%)Хронический пиелонефрит, n (%)HCV-инфекция, n (%)Онкология, n (%)Ревматические заболевания, n (%)ВИЧ, n (%)ХБП, n (%)Индекс Чарльстон, баллыЗначение13/15(46,4)72(59,5-76,5)7(25,0)0(0)32(15-75)2(7,1)22(78,6)25(89,3)12(42,9)5(17,9)0(0)3(10,7)1(3,6)0(0)18(64,3)8,8(3,2)Примечание: данные (возраст, длительность ИЭ) представлены как медиана, 25-й и 75-й процентиль; какM±SD (индекс Чарльстон);52Биопсия прижизненно была выполнена в двух случаях: в первом в связи спрогрессирующим нефротическим синдромом, несмотря на оптимальнуютерапию, во втором в связи с прогрессирующей почечной дисфункцией, вобоихслучаяхдляМорфологическиеопределенияизменениявпочкахдальнейшейтактикиопределялисьполечения.стандартнымгистологическим критериям, соответствующим признакам инфаркта почки,абсцессапочки,гломерулонефрита,канальцевогонекроза,тубуло-интерстициального нефрита, эмболии в почечную артерию [69].2.5.2 Оценка структурных и функциональных изменений в почках сиспользованием биомаркеров (альбумин, NGAL, KIM-1, Цистатин С)Исследование биомаркеров почечного повреждения проводилось 65пациентамсповреждения:повреждения-1ИЭ.ОпределялисьЦистатин(КИМ-1),Свследующиесывороткенейтрофильныйбиомаркерыкрови,молекулапочечногопочечногожелатиназа-ассоциированныйлипокалин (NGAL), альбумин в моче.
Исследование проводилось сотрудникамиМНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова. Забор исследуемого материала (сывороткаи моча) производился в день установления диагноза, исследование повторялосьчерез 14 дней после установления диагноза (на фоне лечения). Уровень KIM-1,NGAL, альбумин в моче определяли методом иммуноферментного анализа.Диапазон значений для KIM-1 составил от 1 до 300 нг/мл. В связи сотсутствием четко определенных пограничных значений для КИМ-1 (политературным данным от 0,5 до 2,0 нг/мл) [142]в качестве референсногоуровня использовалось среднее значение, составившее 1,0 нг/мл, которое ранееужеапробировалосьврамках пилотногоисследованияпоизучениюбиомаркеров почечного повреждения у пациентов с ИЭ [140].УровеньЦистатина С в сыворотке определяли методом иммуноферментного анализа.Диапазон значений для цистатина С в сыворотке – 0,5-1000 нг/мл. Референсныйуровень цистатина С в сыворотке определяли как 1,1 нг/мл [139, 142, 144].53Таблица 13.Клинико-демографическая характеристика пациентов с ИЭ, у которыхисследовались почечные биомаркеры (n=65)ПоказательПол (м/ж), n (%)Возраст, годыАлкоголь, n (%)Внутривенная наркомания, n (%)Длительность ИЭ, дниИЭ в анамнезе, n (%)ХСН в анамнезе, n (%)Артериальная гипертония, n (%)Сахарный диабет, n (%)Хронический пиелонефрит, n (%)HCV-инфекция, n (%)Онкология, n (%)Ревматические заболевания, n (%)ВИЧ, n (%)ХБП, n (%)Индекс Чарльстон, баллыЗначение41/24(63,1)63(42-74)12(18,5)13(20,0)52(29-80)7(10,8)43(66,2)44(66,7)19(29,2)15(23,1)13(20,0)8(12,3)3(4,6)2(3,1)32(49,2)6,2(4,3)Примечание: данные (возраст, длительность ИЭ) представлены как медиана, 25-й и 75-й процентиль; какM±SD (индекс Чарльстон)2.6Оценкапоказанийкхирургическомулечению,периоперационного рискаПоказания к хирургическому лечению и времени вмешательстваопределялись согласно действующим рекомендациям для левостороннего иправостороннего ИЭ (таблица 14) [44, 147].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
