Диссертация (1154670), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Известно, что поражение почек влияет на прогноз и достоверноувеличивает летальность, как госпитальную, так и после выписки изстационара, однако, при детальном анализе, факт ассоциации назначениягентамицина со снижением почечной функции и развитием ОПП не влиял наотдаленный прогноз. Авторы объяснили это тем, что нефротоксичное действиегентамицина обратимо, и не поддержали положение об ограничениииспользования гентамицина [17]. В исследовании Ritchie [101] было выявлено2815 независимых предикторов, связанных с развитием ОПП у пациентов с ИЭ:возраст больных старше 65 лет, нахождение в отделении интенсивной терапии,ХБП, ОПП при поступлении, возбудитель стафилококк, антибактериальнаямонотерапиянафциллином/оксациллиномиливсочетаниисаминогликозидами, комбинация гентамицина и ванкомицина, концентрацияванкомицина,превышающая20мкг/мл,снижениесуточнойдозыаминогликозидов, назначение ванкомицина более трех дней, назначениепетлевых диуретиков, назначение более трех нефротоксичных препаратоводновременно, назначение петлевых диуретиков и НПВС более 7 дней.Факторами риска для развития ОПП в постоперационном периоде являются:комбинированные операции (ОШ 4,16, 95% ДИ 2,98-5,80, p<0,001), наличиеанемии перед вмешательством (ОШ 1,89, 95% ДИ 1,34-2,66, p<0,001),потребность в гемотрансфузии во время операции (ОШ 2,38, 95% ДИ 1,55-3,63,p<0,001), назначение ванкомицина (ОШ 2,63 95% ДИ 2,07-3,34, p<0,001),назначениеаминогликозидов(ОШ1,4495%ДИ1,13-1,83,p=0,004),применение внутривенных растворов для контрастирования с содержаниемйода (ОШ 1,70 95% ДИ 1,37-2,12, p<0,001).
Частота развития острого почечногоповреждения в постоперационном периоде у пациентов с ИЭ достигает 59%[66]. Однако ни в одном из проведенных исследований не учитываласьдлительность ОПП и подострое почечное повреждение, которые могли бывыявить большее количество людей с вовлечением почек при ИЭ, не изучалисьфакторы риска развития и предикторы ОБП.В настоящее время среди лабораторных предикторов повреждения почекNGAL, определяемая, как в плазме, так и в моче, показала хорошуюпрогностическую ценность с высоким уровнем достоверности (AUC > 0,9 для2-6 часовых измерений) [12, 34, 61, 76, 93, 97], однако, подобные исследованияпри ИЭ не проводились. Предикторы других клинических проявленийпоражения почек при ИЭ не изучались, особый интерес представляет группабольных с длительными функциональными нарушениями или длительным29структурным повреждением без снижения функции, как самая патогенетическиобоснованная.1.3.2Краткосрочныеиотдаленныеисходыупациентовсинфекционным эндокардитомТечение инфекционного эндокардита может приводить к тяжелымосложнениям и смерти несмотря на лечение.
Большинство осложненийпроисходит в активную фазу течения инфекции, в том числе эмболическиесобытия, почечные события и летальные исходы. Однако после окончанияактивной фазы ИЭ возникает большое количество поздних осложнений. Срединих рецидив инфекции, формирование порока сердца, нарастание явленийсердечной недостаточности и смерть. Частота повторной инфекции колеблетсяот2,7%до22,5%,необходимостьпозднегокардиохирургическоговмешательства – от 3 до 7%, а 5-летняя выживаемость – в пределах 67-92%[119].Летальность приинфекционномэндокардитенеснижаетсянапротяжении последних 25 лет и превышает летальность для отдельных видовонкологических заболеваний [21, 82], сохраняясь на уровне 30% (госпитальнаялетальность 15-20%, годичная до 40%), несмотря на все достижения в областидиагностики и лечения.
Этот факт резко контрастирует с другой сердечнососудистой патологией, например, инфарктом миокарда, летальность откоторого значительно снизилась в последние годы [82]. По даннымофициальной статистики, в России в 2010-2017 гг. в стационарах находились48760 пациентов с диагнозом ИЭ, из которых умерли в стационаре 10588(летальность 21,71%), из них в Москвесоответственно 5545 и 1833(летальность 33,06%) [152]. Причиной смерти пациентов с инфекционнымэндокардитом, как правило, является сердечная недостаточность, септическийшок или эмболические события.
По данным Fernández-Hidalgo, при анализе 125смертей38пациентов(30%)умерлоотхроническойсердечнойнедостаточности, 21 пациент – от инфаркта головного мозга (17%), из которых8 были ишемическими событиями, а 13 –внутричерепным кровоизлиянием, 17(14%) – от неконтролируемой инфекции/тяжелого сепсиса, 13 (10%) – из-за30постоперационных осложнений, 8 (6%) – от внезапной сердечной смерти, 3(2%) – от других осложнений, у 25 пациентов (20%) смерть была не связана сИЭ [37].В национальном шведском регистре в 2013 году, в котороманализировали 7603 пациента, 30-ти дневная летальность (внутригоспитальная)составила 10,4%, при этом отдаленный исход у пациентов не улучшался, анаоборот летальность прогрессивно увеличивалась вплоть до пятилетнегонаблюдения[118].ВоФранциивмногоцентровомпроспективномнаблюдательном исследовании Selton-Suty, в котором участвовало 497пациентов с ИЭ уровень внутригоспитальной летальности составил 113(22,7%), она была выше у пациентов с ИЭ, ассоциированным с медицинскойпомощью (31,1% против 20,3%; p 5,01), при этом не отмечалось увеличениячастотынативногоумерших от ИЭ протезированного клапана по сравнению с ИЭклапана[109].Факторами,достоверновлияющиминанеблагоприятные исходы, были старший возраст (ОШ, 1.04 [95% ДИ, 1.02–1.06]; P 5 .0001), Staphylococcus aureus как этиологический фактор (ОШ, 2.82[95% ДИ, 1.72–4.61]; P 5 .0001), развитие церебральных осложнений (ОШ, 2.38[95% ДИ, 1.45–3.93]; P 5 .0007) и сердечной недостаточности.
Однако прианализе подгрупп, на ИЭ, ассоциированный с медицинской помощью, оказывалвлияние только Staphylococcus aureus (ОШ, 2.54 [95% ДИ, 1.33–4.85]; P 5 .005).После хирургического лечения, по данным проведенного в Германииисследования у 165 прооперированных пациентов с ИЭ, на уровень летальностиоказывали влияние возраст пациентов, длительное нахождение в отделенииинтенсивной терапии, пролонгированное использование ИВЛ, потребность вкатехоламинах и наличие диабета. Уровень внутригоспитальной летальноститогда составил 10,9% (n=18) [121].Объяснением такого сохраняющегосявысокого уровня летальности, по мнению нескольких авторов, можно считатьизменения в вирулентности и чувствительности к антибактериальной терапиимикроорганизмов, а также пожилой возрастпопуляции больных [82].Некоторые авторы утверждали, что исход после выписки пациента сперенесенным инфекционным эндокардитом в большей степени зависел от31сопутствующей патологии и не отличался от естественной смертности всопоставимой по возрасту и уровню коморбидности группе [41].
Это сталопредпосылкой для работы Franck Thuny, в которой изучались отдаленныеисходы у 328 пациентов с ИЭ. В результате пятилетнего наблюдения 55пациентов с полностью излеченным первым эпизодом ИЭ умерли. При этомбольшее количество смертей пришлось на первый год после выписки, в 11случаях причина смерти осталась неизвестной, в 11 случаях это былопрогрессированиеонкологическогозаболевания,в11–сердечнаянедостаточность, в 10 – зарегистрированный случай нового сепсиса (рецидивИЭ), инфаркт головного мозга – у 3 пациентов, у 2 – внезапная сердечнаясмерть, в 2 случаях – острое почечное повреждение и по 1 случаю ТЭЛА,мезентериального тромбоза, желудочно-кишечного кровотечения, травмы ирасслоения аорты. Автор пришел к выводу, что несмотря на полное излечениеэти пациенты нуждаются в тщательном долгосрочном наблюдении из-забольшого количества поздних осложнений, включающих в себя рецидивинфекции, необходимость отсроченного кардиохирургического вмешательстваи смерть.
Предикторами поздних осложнений стали индекс коморбидностиболее 2 (P =0.01), рецидив заболевания (P =0.003) и для женщин – локализациявегетации на аортальном клапане (P =0.004) [119]. Невозможность предсказатьтечение болезни постоянно способствует поиску новых факторов длявыявления пациентов с высоким риском смерти и осложнений с цельюсокращения сроков проведения оперативного вмешательства или переводатаких больных в центры с высокотехнологичной помощью (эндоваскулярная икардиохирургия, экстракорпоральные методы лечения, опытная команда). Так,в исследовании Wallace et al, в которое включено 208 пациентов синфекционным эндокардитом, было показано, что количество лейкоцитов,уровеньальбуминасывороткикровиоказываливлияниенавнутригоспитальную летальность [124].
Cabell et al обнаружили связьлетальности с возбудителем Staphylococcus aureus [20] при изучении 145случаев ИЭ.32Hasbun et al на основании данных ретроспективного обсервационногоисследования,включающего513больных,разработаликалькулятор,предсказывающий шестимесячную выживаемость у пациентов с осложненнымлевосторонним ИЭ [45]. В калькулятор вошли индекс коморбидности,ментальныйстатус,наличиесердечнойнедостаточности,возбудитель,хирургическое лечение.В исследовании Chu et al среди 267 случаев ИЭ независимымипредикторами смерти стали наличие сахарного диабета (ОШ 2.48; 95% ДИ 1.24to 4.96), Staphylococcus aureus как возбудитель (ОШ, 2.06; 95% ДИ 1.01 to 4.20),количество баллов по шкале APACHE II (ОШ 1.07; 95% ДИ 1.01 to 1.12),эмболическое событие (ОШ 2.79; 95% ДИ 1.15 to 6.80) [26]. Среди 62 пациентовс приобретенными пороками сердца и инфекционным эндокардитом висследовании Moore et al независимыми предикторами смерти стали эмболия вголовной мозг (ОШ 7.2; 95% ДИ 1.2 to 44.9, p=0.035) и острое почечноеповреждение (ОШ 15.1; 95% ДИ 2.6 to 87.9, p=0.003) [80].
В исследованииSamol у пациентов, которые находились в отделении реанимации в течениигоспитализации по поводу ИЭ, при анализе 216 случаев независимымифакторами риска внутрибольничной летальности стало большее значение SAPSII и полиорганная недостаточность, а для отдаленного неблагоприятного исхода– максимальное количество баллов по SAPS II и количество лейкоцитов [108].По сравнению с общей популяцией пациентов ИЭ у пациентов, находящихся вкритическом состоянии, на исход не влияет локализация вегетации, аосновными предикторами являются SAPS II > 35 (ОШ = 2.604; 95 % ДИ: 1.320–5.136; p = 0.0058), SOFA > 8 (ОШ = 3.327; 95 % ДИ: 1.697–6.521; p = 0.0005),возбудитель MRSA (ОШ = 4.981; 95 %ДИ = 1.433–17.306; p = 0.0115) [67]. Вдругом исследовании при анализе 198 случаев больных ИЭ, находящихся вкритическом состоянии кроме уже известных предикторов, таких как большоеколичество баллов по шкале SOFA на общую летальность оказывало наличиепротезированного клапана [ОШ 2.01; 95% ДИ 1.09-3.69, P = 0.025] и размервегетации [ОШ 1.64; 95% ДИ 1.03-2.63, P = 0.038] [75].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
