Диссертация (1154670), страница 16
Текст из файла (страница 16)
*p <0,05, ***p <0,001 – достоверностьразличий группы с развитием ОПП приведена по сравнению с группой без ОППИзучены осложнения и исходы ИЭ, установлено, что в группенеоперированных больных чащевстречаютсяосложнения: нефропатия,ассоциированная с ИЭ (p=0,007), септический шок (p=0,009). Всем пациентам свыполненной операцией вмешательство было показано. Анализ исходов уоперированных и неоперированных пациентов выявил достоверно болеенизкую частоту летальных исходов как в стационаре (p=0,013), так и в течение93первого года после выписки из стационара (p=0,006) в подгруппе схирургическим лечением (таблица 53).Таблица 53.Различия в исходах у оперированных и неоперированных пациентов с ИЭ (n=209)АБТ (n=175)АБТ + операцияχ2(n=34)ОсложненияНефропатия, ассоциированная с ИЭ, n (%)161(92,0)26(76,5)**7,3118(67,4)20(58,8)ОПП, n (%)Эмболия, n (%)82(46,7)16(47,1)Нарастание СН, n (%)129(73,7)28(82,4)Кардиогенный шок, n (%)5(2,9)0(0,0)Персистирующая инфекция25(14,3)3(8,8)2,8(положительные посевы крови через 48часов после начала АБТ), n (%)Локально неконтролируемая инфекция22(12,6)5(14,7)(клапанные осложнения) , n (%)Септический шок, n (%)30(17,1)0(0,0)**6,9Кровотечения, n (%)9(5,1)0(0,0)1,8Антибиотик-ассоциированная диарея, n (%)14(8,0)2(5,9)Операция показана, согласно ESC98(56,0)34(100,0)***23,72009/2015, n (%)EuroSCORE II, (Me±IQR)18,05(4,2-47,9)3,6(1,7-13,8)***ИсходСмерть в стационаре, n (%)64(36,6)5(14,7)**6,2Симптомы СН при выписке, n (%)93(53,1)22(64,7)NYHA II ФК при выписке, n (%)55(31,4)10(29,4)2,2NYHA III ФК при выписке, n (%)6(3,4)4(11,8)2,4Смерть в течение года после выписки, n (%)23(13,1)0(0,0)**7,6Симптомы СН через год, n (%)48(27,4)14(41,2)Примечание: данные представлены как медиана, 25,75 квартили.
*p <0,05, ***p <0,001 – достоверностьразличий группы оперированных больных приведена по сравнению с группой консервативной терапииПрианализевыживаемостиустановлено,чтокумулятивнаявыживаемость выше в группе оперированных больных по сравнению сгруппой с консервативной терапией (рисунок 23). Показатели выживаемостирассчитывали по методу Каплана–Майера. Значимость факторов рискаоценивалась с применением регрессионной модели пропорциональныхрисков Кокса (таблиц 54).
Установлено, что предикторами худшейвыживаемости стали: септический шок, ОПП, персистирующая лихорадка иЧСС на момент госпитализации более 110 ударов в минуту.94Рисунок 23. Кривые выживаемостинеоперированных пациентов с ИЭвгруппеоперированныхиТаблица 54.Независимые предикторы летальности при помощи регрессионной моделипропорциональных рисков Кокса (n=209)ПоказательОР95% ДИPСептический шок2,8161,573-5,041<0,0012,2421,025-4,9040,043ОПППерсистирующая лихорадка (>7 дней на1,9141,094-3,3480,023фоне АБТ)ЧСС при поступлении>110 уд/мин1,0171,004-1,0290,01095ГЛАВА IV.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВ представленной работе проведено исследование распространенностиспектра нефропатий, ассоциированных с ИЭ в популяции пациентов ИЭмногопрофильного городского стационара в г. Москва, изучены вариантывовлечения почек в патологический процесс и проанализированы его исходы.Изучены морфологические основы повреждения почек и проанализированасвязь структурных изменений с клиническими проявлениями. Установленозначение биологических маркеров повреждения почек в ранней диагностикепоражения почек и прогнозировании его исходов.
Предложен калькулятор дляопределения риска развития ОПП в популяции пациентов с ИЭ. Определенароль поражения почек в прогнозировании риска неблагоприятного исхода упациентов с инфекционным эндокардитом.Поражение почек – частое осложнение инфекционного эндокардита,распространенность которого последние годы остается достаточно высокой до77,1% и имеет тенденцию к увеличению[30, 38, 58, 87]. В большинствеисследований вовлеченность почек оценивали как ухудшение почечнойфункции и определяли по уровню нарастания креатинина согласно KDIGO,частота сильно варьировала от исследования к исследованию и составляла от 6до 79% [14, 30, 38, 66], при этом начало снижения почечной функциинезависимо ассоциировано с увеличением госпитальной летальности [38, 65] ипостоперационных осложнений [116].В обследованной группе пациентов частота развития ОПП составила 66%,что согласуется с литературными данными [14, 30, 38, 66].
Частота и исходыОПП при ИЭ были изучены в нескольких проспективных исследованиях(1,139). По литературным данным потребность в ЗПТ при ИЭ возникает от1,6% до 17% [73, 130], что подтверждают данные из представленной работы,где ЗПТ проводилась в 2,2% случаев.РазвитиеОППупациентовсИЭ–независимыйпредикторпостоперационных осложнений и смертности в указанной популяции больных(3,114). В представленной работе пациенты с почечной дисфункцией по96сравнению с пациентами без ухудшения функции почек в ходе болезнихарактеризуютсявозникаютбольшимэмболическиеколичествомсобытия,недостаточности,персистированиекровотечения.обладаютИосложнений:отмечаютсяинфекции,худшимпрогнозом:достоверноявлениясердечнойсептическийуровеньчащешокигоспитальнойлетальности выше, чаще сохраняются явления сердечной недостаточности кмоменту выписки.
Так среди 62 пациентов с приобретенными пороками сердцаи инфекционным эндокардитом в исследовании Moore et al независимымипредикторами смерти стали эмболия в головной мозг (ОШ 7.2; 95% ДИ 1.2 to44.9, p=0.035) и острое почечное повреждение (ОШ 15.1; 95% ДИ 2.6 to 87.9,p=0.003) [80].Ухудшение функции почек в ходе заболевания ИЭ может развиваться каку пациентов с анамнезом ХБП, так и без него, обуславливая формирование двухвозможных вариантов ОПП: ОПП de novo и ОПП на фоне ХБП. В литературене представлено исследований ОПП de novo и ОПП на фоне ХБП у пациентов синфекционным эндокардитом.
В настоящем исследовании установлено, чтоОПП у пациентов с ИЭ чаще развивается на фоне ХБП (50,7%), однако этаразница не достоверна. Пациенты с ОПП на фоне ХБП по сравнению спациентами с ОПП de novo характеризуются большей частотой ССЗ (ИБС,инфаркта головного мозга, АГ, ФП, ХСН), других сопутствующих заболеваний(СД, ХРБС) и регулярной антитромботической терапией. Пациенты с ОПП deдостоверноnovoхарактеризовалисьбольшейчастотойвнутривеннойнаркомании, курения, злоупотреблением алкоголя, поражения правых отделовсердца.РазвитиеОППнафонеХБПассоциируетсясназначениемгликопептидов и увеличением госпитальной летальности, в то время как вгруппе ОПП de novo функция почек чаще восстанавливалась до исходногоуровня.Упациентовсинфекционнымэндокардитомповреждениепочекразвивается задолго до момента госпитализации.
Средняя продолжительностьот момента появления первых симптомов до госпитализации в стационар97сильно варьирует от исследования к исследованию и составляет от 7 до 49,6дней(3).Доназначенияантибактериальнойтерапииосновнымиповреждающими факторами является активность инфекции и преренальныепричины. В единственном исследовании раннее ОПП встречалось у однойтрети пациентов с ИЭ, позднее у двух третей (139). В представленной работечастота развития раннего ОПП была ниже, чем позднего (36% и 64%), чтосоответствует литературным данным. Пациенты с поздним ОПП (развившимсяв стационаре) по сравнению с пациентами с ранним ОПП были старше ихарактеризовались большей коморбидностью (большая частота АГ, ИБС, ФП,ХСН), ИЭ носил подострый характер с высоким риском периоперационныхосложнений.
В группе пациентов с ранним ОПП соотношение мужчин быловыше, среди сопутствующих заболеваний достоверно чаще встречалсяхронический вирусный гепатит С, внутривенная наркомания, злоупотреблениеалкоголем, курение. При изучении влияния антибактериального препарата начастоту развития раннего и позднего ОПП выявлено, что у пациентов споздним ОПП достоверно назначались пенициллины, устойчивые к действиюпенициллиназы (оксациллин), аминопенициллины, у пациентов с ранним ОППдостоверно чаще назначались цефалоспорины, карбопенемы, липопептиды.Описанных в литературе достоверных данных о связи раннего ОПП свозбудителемИЭиактивностьюзаболевания(139)впроведенномисследовании выявлено не было.Ухудшение функции почек в ходе заболевания ИЭ может развиваться иразрешаться после провоцирующего фактора в течение 7 суток, однако влитературе есть указания на то, что медиана длительности снижения почечнойфункции при инфекционном эндокардите составляет 8 дней (интерквартильныйразмах 4-11)(12).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
