Диссертация (1154670), страница 15
Текст из файла (страница 15)
*p <0,05, ***p <0,001 – достоверностьразличий группы с развитием ОПП приведена по сравнению с группой без ОПППроанализированы исходные уровни биомаркеров у пациентов с раннимОПП и поздним ОПП. Пациенты с ранним ОПП по сравнению с пациентами безОПП характеризовались достоверно более высокими значениями цистатина Спри поступлении при поступлении (p=0,0186) (таблица 44).Таблица 44.Биомаркеры у больных с ранним ОПП и без ухудшения функции почекПоказательс ранним ОПП (n=11)без ОПП (n=20)Креатинин в моче, ммоль/лАльбумин в моче, мг/лОтношение альбумин/креатининмг/ммоль2,6(0,2-10,1)24,5(20,1-35,7)12,5(2,0-30,7)4,8(0,8-5,8)19,5(0,8-116,2)6,5(0,2-77,0)87Цистатин С в сыворотке, мг/лKIM-1 в моче, пг/млNGAL в моче, ng/мл1,9(1,3-3,1)1615,0(1480,0-3814,0)4,2(2,5-48,4)1,3(1,1-1,6)*1500,0(351,71740,0)5(1,5-23,3)Примечание: данные представлены как медиана, 25,75 квартили.
*p <0,05, ***p <0,001 – достоверностьразличий группы с развитием ОПП приведена по сравнению с группой без ОПППолученные результаты позволяют рассматривать цистатин С в сывороткекрови, как маркер ОПП у пациентов с ИЭ. Пациенты с поздним ОПП посравнению с пациентами без ОПП характеризовались достоверно болеевысокими значениями цистатина С при поступлении (p=0,002) (таблица 45).Таблица 45.Биомаркеры у больных с поздним ОПП и без ухудшения функции почекПоказательс поздним ОПП (n=34)без ОПП (n=20)Креатинин в моче, ммоль/лАльбумин в моче, мг/лОтношение альбумин/креатининмг/ммольЦистатин С в сыворотке, мг/лKIM-1 в моче, пг/млNGAL в моче, ng/мл2,0(0,7-3,8)12,9(2,0-96,3)7,4(2,5-39,3)4,8(0,8-5,8)19,5(0,8-116,2)6,5(0,2-77,0)1,9(1,5-2,2)1570,0(812,9-2700,0)1,3(1,1-1,6)*1500,0(351,71740,0)5(1,5-23,3)21,3(0,1-70,9)Примечание: данные представлены как медиана, 25,75 квартили.
*p <0,05, ***p <0,001 – достоверностьразличий группы с развитием ОПП приведена по сравнению с группой без ОПППолученные результаты позволяют рассматривать только цистатин С всыворотке крови в качестве предиктора почечной дисфункции при ИЭ.Однако, при анализе уровня биомаркеров с учетом кроме общепринятыхкритериев нарушения почечной функции, основанных на уровне креатинина, нои клинических проявлений в виде почечных синдромов установлено, чтопациенты с вовлечением почек в патологический процесс имеют достоверноболее высокие значения цистатина С (p=0,035) и NGAL (p=0,05) (таблица 46).Таблица 46.Биомаркеры у больных с ОБП и без ОБП на фоне ИЭПоказательс ОБП (n=50)без ОБП (n=15)Креатинин в моче, ммоль/лАльбумин в моче, мг/лОтношение альбумин/креатинин мг/ммольЦистатин С в сыворотке, мг/лKIM-1 в моче, пг/млNGAL в моче, ng/мл2,4(0,7-4,6)24,5(8,2-96,3)12,5(2,5-39,3)1,7(1,3-2,2)1570,0(773,5-2249,0)19,0(2,7-59,4)1,7(0,8-8,0)1,3(0,8-7,2)1,1(0,2-6,5)1,3(1,1-1,5)*508,9(351,7-1900,0)1,9(0,2-10,3)*88Примечание: данные представлены как медиана, 25,75 квартили.
*p <0,05, ***p <0,001 – достоверностьразличий группы с развитием ОБП приведена по сравнению с группой без ОБППолученные результаты позволяют рассматривать NGAL в моче ицистатин С в сыворотке крови в качестве маркеров ОБП на фоне ИЭ.3.2.2 Изучение значения биомаркеров в качестве предикторов ОПП упациентов с инфекционным эндокардитом.Для выявления независимых предикторов развития ОПП у пациентов с ИЭдляпараметровсзначимымимежгрупповымразличиямивыполнялсяпошаговый логистический регрессионный анализ с определением ОШ развитияОПП (таблица 47).Таблица 47.Независимые предикторы развития ОПП при ИЭ при помощи логит-регрессии(n=65)ПоказательОШ95% ДИPЦистатин С > 1,35 мг/л14,01,74-112,20,013Лейкоциты > 11,5х109/л1,351,11-1,660,003Продолжительность госпитализации >1,101,03-1,160,00420,7 днПороговые значения для количественных предикторов развития ОППустанавливались на основе соотнесения маржинальных вероятностей свыбранным баллом отсечения.
Балл отсечения был выбран при оптимальномсоотношении чувствительности и специфичности и составил 0.58.3.2.3 Изучение прогностического значения биомаркеров у пациентов синфекционным эндокардитом.При изучении прогноза пациентов с ИЭ (n=65) установлено, что при упациентов с повышением уровня всех биомаркеров ассоциировано наличиепризнаков сердечной недостаточности, а повышение уровня цистатина Сассоциировано с госпитальной летальностью (таблица 48). Ассоциаций сдругими осложнениями, в том числе с сепсисом и эмболическими событиямине выявлено.Таблица 48.Уровень биомаркеров у пациентов с ИЭ в зависимости от прогнозаБиомаркерЯвления СН(> 2 ФК NYHA)ДанетГоспитальная летальностьДаНет89Креатинин в моче,ммоль/лАльбумин в моче, мг/лОтношениеальбумин/креатининмг/ммольЦистатин С всыворотке, мг/лKIM-1 в моче, пг/млNGAL в моче, пг/мл2,6(0,8-4,8)0,9(0,4-5,4)*2,6(0,5-4,6)2,2(0,7-5,2)22,3(6,3105,2)9,5(1,7-44,0)5,1(1,2-35,2)*20,1(8,296,3)7,6(2-185)19,5(1,3114,1)6,5(1,1-39,3)1,8(1,4-2,2)1,0(0,91,2)***505,4(211,01540)**6,1(0,1-17,4)*1575(792,32274,5)16,8(2,2-63,1)7,4(2,4-21,6)*1,9(1,7-2,4)1,5(1,22,0)**1575,0(771,6- 1520,0(508,92700,0)1900,0)19,3(1,310,3(1,560,1)50,9(Примечание: *p<0,05 **p<0,01, ***р<0,001 – достоверность различий по сравнению сгруппой с осложнениямиПри выполнении логистического регрессинного анализа выявлено, чтоцистатин С является независимым предиктором госпитальной летальности ОШ3,16 (95%ДИ 1,25-7,99), p=0,006.
Пороговое значение для цистатина Ссоставило 1,87 мг/мл с баллом отсечения 0,3 (рисунок 22).Рисунок 22. Пороговое значения для цистатина С в качествепредиктора госпитальной летальности3.2.4Изучениевзаимосвязейбиомаркеровсклиническимихарактеристиками у пациентов с инфекционным эндокардитом.ИзученывзаимосвязиуровнябиомаркеровОППсклиническимихарактеристиками и маркерами воспаления. Результаты корреляционногоанализа свидетельствуют о наличии прямых связей цистатина С в сыворотке,KIM-1 в моче с индексом коморбидности, обратных взаимосвязей сколичеством тромбоцитов, для цистатина С выявлены прямые связи с уровнем90креатинина, риском периоперационной летальности, для KIM-1 с уровнемкреатинина в моче, взаимосвязей для NGAL не выявлено (таблица 49).Таблица 49.Корреляционный анализ взаимосвязей биомаркеров острого почечногоповреждения.Альбумин в Отношение ЦистатинKIM-1 вNGAL вмоче, мг/л альбумин/кСвмоче, пг/мл моче, пг/млреатинин сыворотке,мг/ммольмг/лГемоглобин, г/лr=-0,02r=0,04r=-0,49r=-0,55r=0,219Лейкоциты, 10 /лr=-0,30r=-0,15r=-0,41r=-0,26r=-0,3312Тромбоциты, 10 /лr=-0,22r=-0,07r=-0,70** r=-0,79**r=-0,29RDWr=0,01r=0,18r=0,42r=0,13r=0,31С-реактивный белок, мг/лr=0,35r=0,41r=-0,33r=-0,18r=-0,43Ревматоидный фактор,r=-0,30r=-0,43r=0,01r=-0,08r=0,14мг/млСкр при поступлении,r=0,11r=-0,02r=0,49*r=0,37r=0,02мкмоль/лСКФ CKD-EPI приr=0,06r=-0,06r=-0,55*r=-0,09r=-0,122поступлении, мл/мин/1.73мКалий, ммоль/лr=-0,13r=-0,10r=-0,19r=-0,29r=0,18Натрий, ммоль/лr=0,35r=0,33r=0,01r=0,16r=-0,56Хлор, ммоль/лr=0,39r=0,27r=0,15r=0,34r=-0,38Креатинин в моче, ммоль/лr=0,25r=-0,22r=0,01r=0,70**r=-0,34Альбумин в моче, мг/лr=0,86***r=-0,18r=0,32r=-0,16Отношениеr=0,86***r=-0,24r=-0,06r=0,01альбумин/креатининмг/ммольЦистатин С в сыворотке,r=-0,18r=-0,23r=0,32r=0,29мг/лKIM-1 в моче, пг/млr=0,32r=-0,06r=0,32r=-0,01NGAL в моче, пг/млr=-0,16r=0,01r=0,29r=-0,01Размер вегетации, ммr=0,23r=0,23r=0,17r=0,2r=0,08EuroSCORE IIr=-0,20r=-0,35r=0,56*r=0,07r=0,01ФВ левого желудочка, %r=-0,29r=0,02r=-0,17r=-0,27r=0,29Индекс Чарльсон, баллыr=0,42r=0,17r=0,74**r=0,79**r=0,30Примечание: *p <0,05, **р <0,01, ***р <0,001Учитывая высокую достоверность полученных данных в отношениицистатина С можно выделить 0 стадию для ОБП (таблица 50).
При анализепациентов с поврежденением почек, учитывая пациентов с повышениемцистатина С>1,35 мг/л частота выявления поражения почек с 0 стадией ОБПувеличилась с 76,9% до 87,7% (p=0,097).91Таблица 50.Классификация согласно KDIGO 2012 до исследования биомаркеров и ADQI 16Workgroup 2017 после исследования уровня биомаркеров (n=65)Пациенты с повреждением почек безПациенты с повреждением почек сопределения биомаркеров (n=50)повышением уровня цистатина С>1,35мг/л (n=57)ОПП 1 стадии19(38,0)ОПП 1 стадии19(33,3)ОПП 2 стадии10(20,0)ОПП 2 стадии10(17,5)ОПП 3 стадии16(32,0)ОПП 3 стадии16(28,1)ОБП35(70)ОБП 0 стадии7(12,3)ОБП 1 стадии10(17,5)ОБП 2 стадии5(8,8)ОБП 3 стадии15(26,3)Примечание: данные представлены, как количество наблюдений и %3.3 Разработка калькулятора риска развития ухудшения функциипочек при ИЭДлясозданияпростогокалькуляторарискабылииспользованынезависимые предикторы, полученные раннее при помощи пошаговогологистического регрессионного анализа с определением ОШ (таблица 51).Таблица 51.Независимые предикторы развития ОПП при ИЭ при помощи логит-регрессии (n=138)ПоказательОШКоэф.95% ДИPрегрессииMRSA8,002,07551,01-68,480,054Появление/ухудшение симптомов2,831,040411,27-6,320,011СНГентамицин2,710,36408331,33-5,530,006ИБС в анамнезе2,350,85426331,05-5,270,0389Лейкоциты > 11,5х10 /л1,070,06919791,01-1,130,020Продолжительность1,030,03089531,01-1,050,005госпитализации > 20,7 днС-реактивный белок > 90 мг/л1,010,00752881,01-1,020,001Константа логит-регрессии-3,2751Используя коэффициенты регрессии, выведена формула риска:Pr(Y) = \frac{1}{1+exp(-XB)}где Pr(Y) - прогнозируемый риск развития почечной дисфункции, XB=coef1*предиктор1+coef2*предиктор2 + ....
+ константа логит-регрессии923.4 Изучение исходов, анализ выживаемости и роль поражения почеквмоделированиирисканеблагоприятногоисходаупациентовсинфекционным эндокардитомИзучены осложнения и исходы ИЭ, установлено, что в группе пациентов снарушенной функцией почек чаще встречаются осложнения: эмболическиесобытия(p=0,033),появление/ухудшениенедостаточности(p<0,001),персистирующаялихорадкаперсистирующая(p<0,001),симптомовинфекциясептическийшоксердечной(p=0,005),(p=0,003),кровотечения (p=0,028), госпитальная летальность (p<0,001) (таблица 52).Таблица 52.ПоказательРазличия в исходах ИЭ у пациентов с ОПП и без ОППОПП (n=138)без ОПП(n=71)ОсложненияЭмболия, n (%)Появление/ухудшение симптомов СН, n (%)Кардиогенный шок, n (%)Персистирующая инфекция(положительные посевы крови через 48часов после начала АБТ), n (%)Персистирующая лихорадка (>7 дней нафоне АБТ), n (%)Локально неконтролируемая инфекция(клапанные осложнения), n (%)Септический шок, n (%)Кровотечения, n (%)Антибиотик-ассоциированная диарея, n (%)ИсходСмерть в стационаре, n (%)Смерть в течение года после выписки, n (%)χ272(52,2)114(82,6)5(3,6)25(18,1)26(36,6)*43(60,6)***0(0,0)3(4,2)***4,651(37,0)7(9,9)***17,221(15,2)6(8,5)1,927(19,6)9(6,5(12(8,7)3(4,2)**0(0,0)*4(5,6)9,04,861(44,2)14(10,1)8(11,3)***9(12,7)23,02,67,8Примечание: данные представлены как медиана, 25,75 квартили.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
