Диссертация (1154658), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

Поэтапные лапароскопические операции при сочетанных заболеванияхорганов брюшной полости и забрюшинного пространстваПоэтапная лапароскопическая правосторонняя нефрэктомия и резекция VII сегмента печени.I этап операции: правосторонняя нефрэктомия.Анестезия: под эндотрахеальным наркозом.Положение пациента на операционном столе: на левом боку.Расположение троакаров: 11-миллиметровый троакар (оптика) справаот пупка на,5 см; 2 троакара по правой среднеключичной линии ( -миллиметровый – в правом подреберье, 5-миллиметровый – в правом мезогастрии)Ход операции: ревизия брюшной полости в VII сегмента печени, субкапсулярно определяем образование размером 3 × 2,7 см Стандартная правосторонняянефрэктомияII этап операции – черездней, резекция VII сегмента печени.Анестезия: под эндотрахеальным наркозом.Положение пациента на операционном столе: на спине, головной конецстола поднят на 2 –30º с наклоном в левый бок на–15º (полупозиция).Расположение троакаров: по Хасану выше и правее пупка введенмиллиметровый троакар,видного отростка,2--миллиметровый троакар – в эпигастрии правее мече--миллиметровый троакар – по правой средноподмышечнойлинии в правое подреберье, 5-миллиметровый – в правую подвздошную областьХод операции: ревизия брюшной полости, выпота нет Брюшина гладкая,блестящая; желудок, петли тонкой и толстой кишок не расширены, без патологии91Зона ранее выполненной операции ревизии недоступна Печень не увеличенав размерах красновато-коричневого цвета, плотной консистенции Интраоперационное УЗИ печени – в VII сегменте печени образование до 3,5 см в диаметре Мобилизована правая доля печени (после пересечения правой треугольной и коронарной связок) Под УЗИ-контролем видна граница метастатического очагаVII сегмента печени Атипично выполнена резекция печени с разрушением паренхимы ультразвуковыми ножницами «HARMONIC» и биполярной коагуляциейс клипированием трубчатых структур по линии разделения паренхимы Отступот опухоли составил более 5 мм Контроль гемостаза – сухо Препарат погруженв контейнер Расширена рана места оптического троакара, препарат удален3.4.

Методика проведения симультанных операций традиционным(открытым) доступом при сочетанных заболеванияхорганов брюшной полости и забрюшинного пространстваНесмотря на достижения современной видеоэндоскопической техники итехнологии в хирургии, часть врачей одной клиники большинство операций выполняют открытым доступом, а другие – лапароскопическим доступом (85–93 %).Учитывая это, мы считаем нужным изложить технические особенности симультанных операций, выполняемых традиционным доступомВсе открытые операции были выполнены при положении пациента на спинеСимультанная операция: лапаротомия, левосторонняя гемигепатэктомияи левосторонняя нефрэктомия.Основной этап операции: резекция печениПоложение пациента на операционном столе: на спине.Анестезия: под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) + эпидуральная анестезия наропином.Доступ: верхнесрединная лапаротомия (Рисунок 3.31) с использованием ранорасширителя «САТТЛЕРА» (Германия)92Рисунок 3 31 Верхнесрединная лапаротомияОсмотр органов брюшной полости и забрюшинного пространства.Ход операции: мобилизуем правую и левую доли печени, печеночныевены выделяем и берем на держалки Проводим интраоперационное УЗИ печени и почки для определения линии резекции и объема операции, а также лимфодиссекцию вокруг гепатодуоденальной связки Пересекаем пузырный протоки пузырную артерию после клипирования, и доступ к воротам становится свободным Последовательно выделяем воротную вену, собственную печеночнуюартерию и гепатохоледох Начинаем процесс диссекции в намеченной линии(Рисунок 3 32) Трубчатые структуры на линии резекции клипируем и пересекаем После диссекции перевязываем и пересекаем левую портальную триаду,а также левую печеночную вену93Рисунок 3 32 Диссекция паренхимы печениКонтрольный гемостаз Проведена проба для определения билиостазаМакропрепарат удаляемСимультанный этап операции: левосторонняя нефрэктомия.Положение пациента: на спине с поворотом операционного стола на 5–10ºвправо.Ход операции: мобилизован селезеночный угол толстой кишки, выделенасосудистая ножка левой почки (Рисунок 3 33).Рисунок 3 33 Этап выделения ножки левой почки94Удаление макропрепарата Дренирование ложа почки, линии резекции печени и правой поддиафрагмальной области Общий вид операционной раны представлен на рисунке 3 34.Рисунок 3 34 Общий вид раныПроводим послойное ушивание лапаротомной раныСимультанная операция: лапаротомия, правосторонняя нефрэктомия, холецистэктомия.Основной этап операции: нефрэктомия справа.Положение пациента: на спине.Анестезия: под эндотрахеальным наркозом + эпидуральная анальгезия наропином.Доступ: тотальная среднесрединная лапаротомия с использованием ранорасширителя «САТТЛЕРА».Осмотр органов брюшной полости и забрюшинного пространства.План операции: правосторонняя нефрэктомия и холецистэктомия.Ход операции: мобилизуем правую долю печени, отводим медиально, мобилизуем правую половину ободочной кишки, отводим медиально, двенадцати-95перстную кишку мобилизуем по Кохеру Парааортальные узлы от верхней брыжеечной артерии до правой общей подвздошной артерии смещаем к препаратуВскрываем брюшину вдоль нижней полой вены, выделяем правую почечную вену, берем на держалку Пересекаем почечные артерию и вену, а также мочеточник Нефрэктомия, парааортальная лимфаденэктомияСимультанный этап: холецистэктомияПоложение пациента: на спине.От шейки выполняем стандартную холецистэктомию с раздельной перевязкой пузырных протоков и артерииКонтроль гемостаза – сухо Дренаж в правый латеральный каналПослойный шов раныПредставим общий вид раны (Рисунок 3.35), макропрепарат (Рисунок 3.36).Дренажная трубка удалена на 3-и сутки Пребывание в стационаре после операции – суток.Рисунок 3 35 Общий вид раныРисунок 3 36 Макропрепарат: правая почка ижелчный пузырьТаким образом, правильные показания к симультанным операциям при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространстватребуют оптимального предоперационного обследования больных96Особенность симультанных операции лапароскопическим доступом заключается в том, что независимо от локализации сочетанных заболеваний в разныхэтажах брюшной полости, вмешательства выполняется без увеличения травматичности доступа Это обусловлено использованием длинных инструментов и хороших углов обзора оптической оси эндоскопаРетроспективный анализ предоперационного эпикриза, ход операции иопыт оперирующих бригад позволили выявитьфактора, которые прогнозируютблагоприятное выполнение таких операций: объем основного этапа операции,объем симультанного этапа, соматическое состояние пациентов (ASA), опыт оперирующей бригады и оснащенность клиники (Таблица 3.2).Таб ли ца 3 2Факторы, определяющие благоприятный прогноз выполнения СЛОФакторыБаллы123Степень тяжести основного этапа операцииМалаяСредняяБольшаяСтепень тяжести симультанного этапа операцииМалаяСредняяБольшаяIIIIIIASAОпыт хирурга и уролога в ВЭХПримечание: доот 5 долет БолеелетБолеелетбаллов – СЛО выполнимы в любой клиники; от 5– баллов – СЛО вы-полнимы в специализированных клиниках общего профиле; болеебаллов – в специализиро-ванных центрах, занимающихся ВЭХДеление передней брюшной полости на квадранты позволило нам все симультанные операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости изабрюшинного пространства анатомически разделить на 5 групп:– I группа – это симультанные операции, выполняющиеся в одном квадранте (верхний или нижний);97– II группа – это симультанные операции, выполняющиеся в двух параллельных квадрантах (правый или левый);– III группа – это симультанные операции, выполняющиеся в двух квадрантах на одной стороне (правый верхний и нижний);– IV группа – это симультанные операции, выполняющиеся в двух противоположенных квадрантах (верхний правый и левый нижний);– V группа – это симультанные операции, выполняющиеся более чем в двухквадрантах.Деление симультанных операций в зависимости от квадрантов позволяетболее глубоко изучить взаимодействие объекта операции с окружающими органами в конкретной анатомической области, определить технические трудностиоперации и соотношение объема оперативной полости к объекту операцииВсе это направлено на определение степени технической сложности операциидо выполнения таких вмешательств и на выбор специальных инструментов длякаждого этапа операции Именно при выполнении симультанных операций необходим индивидуальный подход к каждому пациенту.98ГЛАВА 4ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ4.1.

Сравнительная характеристика ближайших результатовсимультанных лапароскопических, поэтапных лапароскопическихи открытых симультанных операций органов брюшной полостии забрюшинного пространстваБлижайшие результаты хирургического лечения оценены у(%) ис-следуемых пациентов Экономическая эффективность операции нами была определена у 5 пациентов, а качество жизни – у 3 пациентовПродолжительность оперативного вмешательства у пациентов I группы (основной) варьировала от 95 до 39 мин (в среднем,55 ± 14,34), II группы –от 8 до 66 мин (в среднем 256,80 ± 2 , ) и у больных III группы – от 5до 380 мин (в среднем2,± 15,30) Эти данные отражены в таблице 4.1.Таб ли цаПродолжительность оперативного вмешательства в исследуемых группахГруппаПродолжительность, минМинимальнаяМаксимальнаяI (n = 40)55390,55 ± 14,34II (n = 24)80660256,80 ± 27,07III (n = 40)45380142,17 ± 15,30ДостоверностьразличийСредняяt = 1,54; p ˃ 0,05t = 3,34; p ˂ 0,05Таким образом, средняя продолжительность симультанных операций былав ,23 раза меньше лапаротомическим доступом, чем лапароскопическимЭто можно объяснить изменением положения пациента на операционном столепри переходе с одного этапа операции к другому и переустановкой видеоэндоско-99пической стойки Следует отметить, что в период освоения СЛО время оперативного вмешательства превышало 3,5 часа, а в последующем при овладении техническими навыками и опытом составило 2 –150 минПри сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинногопространства средняя продолжительность симультанных лапароскопических операций составляла в ,раза меньше, чем поэтапных методов Различие между I иIII группами было статистически недостоверно (t = 1,54; p ˃ 0,05), но между этими группами и пациентами после поэтапной операции было достоверно (t = 3,34;p ˂ 0,05).Объем интраоперационной кровопотери проанализировали с учетом всех сгустков Всю излившуюся кровь во время операции собирали с помощью хирургического вакуум-аспиратора Интраоперационную кровопотерю мы рассчитывали объемным методом Объем кровопотери у пациентов I группы варьировал от 50до 1 000 мл (в среднем 2 6,± 23,64 мл), у больных II группы – отдо 1 870 мл(в среднем 55, 6 ± 95,03 мл), у пациентов III группы – от 5 до 1 200 мл (в среднем245,04 ± 24,86 мл) Эти данные представлены в таблице 4.2.Таб ли ца2Интраоперационная кровопотеря в исследуемых группахГруппаКровопотеря, млДостоверностьразличий, рМинимальнаяМаксимальнаяСредний объемI (n = 40)501 000206,44 ± 23,64II (n = 24)1001 870455,76 ± 95,03t = 2,09; p ˂ 0,05III (n = 40)501 200245,04 ± 24,86t = 0,20; p ˃ 0,05В основном кровотечение возникало при симультанных операциях на печени ипочках, особенно при выполнении резекции VI и VII сегментов печени Толькоу 5 пациентов была проведена интраоперационная гемо- и плазмотрансфузияТаким образом, при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости изабрюшинного пространства средний объем кровопотери при СЛО был в 2,2 раза100меньше, чем поэтапном методом, и в , 9 раза меньше, чем при лапаротомномдоступе Различия между группами лапароскопической симультанной и поэтапной операции было достоверно (t = 2,09; p ˂ 0,05).Увеличение объема кровопотери у пациентов II группы обусловлено образованием спайки после I этапа, что затрудняло выполнение этих операций болеепрецизионной техникой, особенно когда оба этапы операции выполняется в одном квадрантеКроме того, мы проанализировали частоту и характер интраоперационнойтравмы в обеих группах При проведении операции убыла выявлена травма внутренних органов, у(10 %) пациентов I группыпациента во время нефрэктомиисправа была повреждена паренхима VII сегмента печени, и с помощью коагуляции и гемостатика «SurgFlo» кровотечение было остановлено Убольногово время резекции почки возникло повреждение селезенки, и с помощью коагуляции и гемостатика «PerClot» кровотечение было остановлено У 2 пациентов,у которых была повреждена тонкая кишка без нарушения целостности слизистойоболочки, были ушиты десерозированные участкиУ(16,6 %) больных II группы было зафиксировано повреждение внутрен-них органов, а у 2 – тонкой кишки без нарушения целостности слизистой оболочки У всех пациентов поврежденные участки были ушиты Упациента была по-вреждена нижняя эпигастральная артерия, которая была сшита с передней брюшной стенкой, и кровотечение было остановленоВо время операции у 5 (12,5 %) пациентов III группы были поврежденывнутренние органы брюшной полости, а у пациента во время нефрэктомии слевабыла травма селезенки, поэтому была проведена спленэктомия Убыли повреждены 3 тонкие кишки ипациентовтолстая без нарушения целостности слизи-стой оболочки, эти участки были также ушиты Показатели интраоперационнойтравмы представлены в таблице 4.3.101Таб ли ца3Интраоперационные повреждения (количество травм)ГруппаОсложнениеСуммаI (n = 40)II (n = 24)III (n = 40)Повреждение кишечника2349Травма селезенки1–12Травма печени1––1Повреждение а.

Характеристики

Список файлов диссертации