Диссертация (1154658), страница 15
Текст из файла (страница 15)
H. Fujishima и соавт (2 5) приводят данные,что у 9 % пациентов с крипторхизмом возникает паховая грыжа M. S. Henriquesи соавт (2 5), M. Asik и соавт (2 6) обращают внимание, что кистозное поражение печения в–51,6 % наблюдений сочетается с кистам почек, яичников идр По данным Е Г Чучуева (2 6), синхронные и метастатические пораженияпечени и почек диагностируют в ,2 % случаев от общих синхронных метастатических поражений печени Ряд авторов указывают, что пациентов после традиционной позадиллоной ( 2,2–38,7 %), видеоэндохирургической (2,9–8,6 %) и промежностной (0–1,8 %) простатэктомии в течение первых нескольких лет образуется паховая грыжа [Koie T., 2008; Hicks J., 2009; Sekati Н , 2009; Stranne J., 2010;Zhu S.
и соавт , 2013; Matsunaga R., 2015].Несмотря на большую распространённость сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, анализ литературных публикации показывает, что более 9 % симультанных лапароскопических операцийвыполняется при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и гинекологии [Борота А В. и соавт , 2 2; Рахматуллоев А Р и соавт., 2 5; БаулинаО А.
и соавт , 2; Сердюкова М А , 2], а с сочетанием заболеваний органов127забрюшинного пространства встречаются единичные клинические наблюденияв крупных медицинских центрах, где операции проводят опытные специалисты.Однако, как ни парадоксально, большинство симультанных операций присочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняется традиционным доступом [Степанько В Г , 22005; Садриев О Н , 2014; Шутов С А , 2; Уханов А П ,; Котельникова Л П и соавт , 25]Хотя Н Т Абатов с соавт. (2 5) и А А Люлько с соавт. (2015) считают,что эндовидеохирургия может активно использоваться при лечении пациентовс сочетанными урологическими заболеваниями как альтернатива традиционнымоперациям.Однако работы E.
И Брехова и соавт (2 9), К М Курбанова и соавт(2 5) показали, что большое количество оперативных вмешательств на органахпищеварительной и мочевыделительной системы способствует увеличению частоты послеоперационных поясничных и боковых грыж живота Операции пригрыжах значительно сложнее, процент рецидива выше [Егиев В Н , 2 5;Satterwhite T. S., 2012].Таким образом, основным недостатком симультанных операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространстватрадиционным способом является травматичность доступа.Поэтому после внедрения видеоэндоскопических операции в хирургическую практику взгляд хирургов о выполнение симультанных операции изменилось Это привело к тому, что за последние несколько десятилетии мы наблюдаембезопасностя выполнения лапароскопических операций не только при леченииодного заболевания, но и при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и гинекологии [Холбаев С А , 2 3; Баулина О А 22015; Ермаков Н А , 25; Рахматуллаев А Р , 2Nguyen N.
T., 2013; Ojima Т , 2; Байгазаков А Т ,6; Kim H. J., 2012;5; Wang H., 2015].Результаты исследований отечественных и зарубежных авторов показали,что преимущества СЛО перед многоэтапным лечением заключаются в следующем: отсутствие повторных госпитализаций и наркоза; улучшение психоэмоцио-128нального состояния пациента; одномоментное избавление пациента от двух патологий; уменьшение общего времеми пребывания пациента в стационаре; повышение экономической эффективности лечения [Федоров А В , 2 3; Физулин М М ,2 3; Алибеков Р А , 2В М,25; Галимов О А , 25; Егиев В Н , 25; Тимербулатов6; Kim J. H., 2015].В литературе приведены много факторов, ограничивающих выполнениеСЛО [Галлямов Э А , 2; Медведев В Л , 25; Семенов В В , 2] Мы счи-таем, что основная причина несистематического выполнения таких операций –это отсутствие в доступной литературе (рекомендациях и монографиях), описывающей показания и противопоказания, технических особенностей этапов этихопераций, а также пред-, интра- и послеоперационного ведения таких пациентовТаким образом, в настоящее время актуальной проблемой в практике каждого хирурга и медицинского учреждения является выполнение СЛО при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства,что и послужило основанием для проведения данного исследованияВ данной диссертационной работе мы постарались ответить на ряд вопросов, позволяющих оценить показания, противопоказания и технические особенности видеоэндоскопического доступа при лечении пациентов с сочетанной патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которым необходимо выполнить одномоментные вмешательстваС этой целью мы провели многоцентровой, про- и ретроспективный, а также обсервационный анализпациентов с сочетанными заболеваниями органовбрюшной полости и забрюшинного пространства на клинических базах Городской клинической больницы имени С С Юдина Департамента здравоохраненияг Москвы, Федерального государственного автономного учреждения «Лечебнореабилитационный центр» Министерства здравоохранения Российской Федераций и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г ДушанбеРеспублики Таджикистан с 2 5 по 2 6 ггВ соответствии с поставленными задачами диссертационной работы быливыделены 3 клинические группы129В основную, I группу, были включены(38, 6 %) пациентов, которымвыполняли лапароскопические симультанные операции по поводу сочетанногохирургического заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространстваВо II группу были включены 24 (23,07 %) пациента, которым выполнялилапароскопические операции по поводу сочетанных хирургических и урологических заболеваний поэтапно, с промежутками между оперативными пособиямине более месяца.В III группу вошли 40 (38,46 %) пациентов, которым выполняли симультанные операции по поводу сочетанных хирургических и урологических заболеванийтрадиционным доступомС целью достижения случайной выборки в группах учитывали пол, возраст,основное заболевание, способ хирургического лечения При сравнении данныхгрупп мы исследовали влияние хирургического доступа на количество и характертехнических трудностей, интра- и послеоперационные осложнения, качество жизни пациентов после операции и экономическую эффективностьИзучая особенности симультанных операций, мы оценивали продолжительность вмешательства, общую кровопотерю и интраоперационные осложненияВ ходе исследования установлено, что средняя продолжительность симультанныхопераций была в ,23 раза меньше продолжительности операций лапаротомнымдоступом, чем лапароскопическим, а средняя продолжительность симультанныхлапароскопических операции была в ,раза меньше, чем при лапароскопиче-ском поэтапном методе Различие между группами после симультанной операциибыло статистически недостоверно (t = 1,54; p ˃ 0,05), но между этими группами ипациентами после поэтапной операции было достоверно (t = 3,34; p ˂ 0,05).Кроме того, мы изучали количество интраоперационной кровопотери и установили, что средний объем кровопотери во время СЛО при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства был в 2,2 разаменьше, чем при выполнении этих операций лапароскопическим доступом поэтапным методом, и в , 9 раза меньше, чем лапаротомным доступом (t = 0,75;130p ˃ , 5) Различия между группами лапароскопической симультанной и поэтапной операциями было достоверно (t = 2,55; p ˂ 0,05).Мы проанализировали также наличие интраоперационных осложненийв обеих группах, при этом больше всего осложнений было зафиксировано у пациентов, перенесших СТО: в среднем в ,25 раза больше, чем у пациентов I иII групп Наибольшее количество сложных интраоперационных осложнений выявлено во время основного этапа операции у пациентов, ранее перенесших операции на органах брюшной полости, особенно когда оба этапа операции выполненыв одном квадранте Однако причиной этих интраоперационных осложнений мысчитаем нарушение принципа прецизионности техники выполнения операцииРазличия между группами было статистически недостоверно (t = 0,42; p ˃ 0,05).Кроме того, мы определяли количество и размер использованных троакаровв зависимости от локализации симультанных операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства При этом мы установили, что при выполнении СЛО на печени и почках количество использованных троакаров болеебыло в , раза больше, чем троакаров менееммммИсследуя влияние типа доступа на тяжесть течения послеоперационногопериода, мы оценивали продолжительность пребывания пациентов в реанимационном отделении, длительность нахождения в стационаре, а также процесс восстановления и самообслуживание пациентов после занятия с врачом ЛФК Результаты анализа подтвердили, что среднее время нахождения пациентов послевыполнения симультанных операций лапароскопическим доступом при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства былов ,63 раза меньше, чем при выполнении этих операций поэтапно лапароскопическим доступом (статистически достоверно t = 2,52; р ˂ 0,05), и в ,2 раза меньше,чем лапаротомным (статистически недостоверно t = 0,24; р ˃ 0,05).Полное восстановление происходило в ,и ,26 раза быстрее у пациентовI группы, чем II и III групп Различие между I и III группами было статитическидоставерно (t = 2,09; p ˂ 0,05).131Длительность стационарного лечения в среднем в ,6 и в ,29 раза меньшеу больных I группы, чем II и III групп (статистически достоверно p = 0,01;p = , 2 ) Все это указывает на более благоприятное влияние СЛО на общую тяжесть состояния пациентаКроме того, мы изучали наличие послеоперационных осложнений в соответствии с классификацией Сlavien–Dindо Легкие осложнения, требующие дополнительной малоинвазивной терапии, наблюдали в , и в 2,раза меньшеу пациентов I группы, чем II и III групп Осложнения средней степени тяжестизафиксированы в 2 раза больше у пациентов III группы, чем I группы Тяжелыеосложнения были только убольного II группы Это свидетельствует, что лече-ние послеоперационных осложнений, возникающих после симультанных лапароскопических операций, малозатратное по сравнению с традиционными симультанными операциямиНеспецифических осложнений «заболевания органы дыхания и сердечнососудистой системы» было в 3 раза больше у пациентов II группы, чем I и IIIгрупп Особенно часто эти осложнения возникали во время I и II этапов операции,что обусловлено отрицательным влиянием сочетанных патологий на фоне сопутствующих заболеваний (статистически достоверно t = 2,39; р ˂ 0,05).Для оценки нормализации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ после операции у пациентов обеих групп мы учитывали появление или усиление перистальтических шумов, отхождение газов и появление первого стула Так, в I группе перистальтика в среднем выслушивалась на 1,12 ± 0,33 сут , начало отхождения газов –на 1,47 ± , 2 сут , а первый стул – на 2,76 ± ,2 сут.; во II группе перистальтикав среднем выслушивалась на, 8 ± , 3 сут , начало отхождения газов – на1,38 ± 0,67 сут , а первый стул – на 2, 9 ± 1,31 сут., тогда как параметры в III группесоставили соответственно 1,29 ± 0,36; 1,92 ± 0,73; 3,37 ± 1,46 сут УпациентаIII группы была механическая кишечная непроходимостьВосстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ происходило быстрееу пациентов после лапароскопических операций, чем после открытых (различиемежду группа мы было статистически достоверно р ˂ 0,05).132Кроме того, мы изучили стаж работы врачей, выполняющих оперативныевмешательства в обеих группах Результаты свидетельствуют о том, что симультанные операции лапароскопическим доступом хирурги выполняли совместнос урологом Несмотря на стаж работы, большинство операций у пациентов I группы по сравнению III группой было выполнено хирургами совместно с урологамиЭта косвенно подтверждает, что к выполнению симультанных операций лапароскопическим доступом хирург или уролог подходят более мультидисциплинарноИ мы считаем, что такой подход существенно влияет на результаты лечения такихпациентовМы также оценивали суммарную длину разреза, наличие дренажа и сроки его удаления Так, у пациентов I группы суммарная длина разреза составила –15 см, срок дренирования – 1–2 сут., у пациентов II группы соответственно – 4–17 см, –3 сут., а у пациентов III группы – суммарная длина – 15–28 мм, а срок дренирования – 3–4 сут Различие между группами было статистически достоверно (р ˂ 0,05).Приведенные данные свидетельствуют о том, что срок дренирования и длина разреза меньше при выполнении симультанных вмешательств лапароскопическим доступомКроме того, мы исследовали выраженность послеоперационного болевогосиндрома по вербально-аналоговой шкале, расход наркотических и ненаркотических препаратов для купирования болевого синдрома Приведенные в -й главеданные демонстрируют, что интенсивность послеоперационной боли и расходанальгезирующих препаратов для купирования послеоперационной боли у пациентов III группы были в ,29 и , 2 раза больше, чем у пациентов I и II группы(различия между I и III группами было статистически достоверно t = 3,13; p ˂ 0,5,а по сравнению со II группой статистически недостоверно t = 0,14; p ˃ 0,05).Полученные результаты общего анализа крови свидетельствуют, что снижение показателей гемоглобина у пациентов I группы по сравнению с пациентамиII и III групп, косвенно указывает на меньший объём кровопотери при выполнении СЛО (статистически достоверно р ˂ 0,05).133Для определения влияния травматичности при операциях различным доступом при сочетанных заболеваниях на функции печени и почек было определеносодержание общего белка, АЛАТ, АСАТ, креатинина и мочевиныПолученные результаты, приведенные в главе , свидетельствуют о том, чтоповышение показателей общего белка, АЛАТ, АСАТ и креатинина было значительно меньше у пациентов I и II групп, чем III группы, что подтверждает травматичность выполнения симультанных операций традиционным доступом и их тяжелое послеоперационное течениеУчитывая сильное влияние источника финансирования на работу медицинских центров, мы определили затраты и эффективность при выполнении симультанных операций у 5 больных (из каждой группы по 5 пациентов, которым проведены холецистэктомия и нефрэктомия) Полученные данные свидетельствуют,что наименее выгодно по затратам лечение пациентов с раком почки и ХКХ поэтапно лапароскопическим и традиционным методами, для которых характернынаибольшие затраты на лечение, и клинически они менее эффективныС целью определения влияния операционного доступа на качество жизнипациентов в послеоперационном периоде мы оценивали уровень качества жизнипо шкале SF-36 В I (основной) группе физический компонент здоровья (РН) составил 86,70 ± 13,01 против 86, 3 ± ,35 и 8 ,± 11,37 (II и III группы соответст-венно), а психический компонент здоровья (МН) – 84,61 ± 8,94 против88,95 ± 8,00 и 82,52 ± 12,6 (II и III группы соответственно) Результаты опросникаSF-36 подтвердили, что качество жизни лучше у пациентов I группы, чем II и IIIгрупп Это связано с быстрым процессом восстановления (реабилитации) больных после лапароскопических операцийПриведенные данные свидетельствуют, что симультанные операции у пациентов с сочетанным заболеванием органов брюшной полости и забрюшинногопространства можно выполнять не только традиционным доступом, но и лапароскопическим Лапароскопический доступ позволяет выполнить симультанныеоперации, при которых травматичность симультанного этапа равняется или превышает травматичность основного этапа операции134Схема установки троакаров и техники выполнения симультанных лапароскопических операций при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости изабрюшинного пространства подробно представлена в главе 3Мы измеряли объем и форму рабочего пространства при выполнении СЛОна печени и почках у 2 пациентов при разном положении на операционном столе(прямом, боковом и полубоковом).При полубоковом положении пациента на операционном столе объем рабочего пространства увеличивался равномерно в поперечном (C, D) и горизонтальном (A, B) направлениях Это указывает на то, что в таком положение пациентаобразуется объем рабочего пространства в операционной полости, близкийк форме куба, что увеличивает зону оперативного обзора, в результате чегоуменьшаются трудности при выполнении операцииНа основании обзора литературы и собственного исследования мы предложили алгоритм диагностики и тактики лечения пациентов хирургического и урологического профиля Этот алгоритм диагностики и тактики лечения подробнорассмотрен в -й главе На наш взгляд, данный алгоритм наиболее эффективен,так как в его основе лежит максимальная коррекция сочетанной патологии Этотфакт является основным при лечении сочетанной патологии (онкологической илинеонкологической) В связи с этим поэтапное лечение сочетанной злокачественной и доброкачественной патологии обусловлено трудностями не только техническими, но и тактическими (перерыв или более позднее начало химио- и лучевойтерапии) Несвоевременная коррекция хирургической сочетанной патологии у онкологических пациентов может обострить в процессе химио- и лучевую терапию,что негативно влияет на исход леченияЭтот алгоритм позволяет рано выявить злокачественные образования органов забрюшинного пространства, что, в свою очередь, повышает эффективностьлечения таких пациентовТаким образом, мы попытались ответить на основные вопросы при проведении симультанных лапароскопических операций у пациентов с сочетанным заболеванием органов брюшной полости и забрюшинного пространства135В связи с этим мы можем констатировать, что применение ЭВХ технологийпри выполнении симультанных операций при сочетанных заболеваниях органовбрюшной полости и забрюшинного пространства позволяет получить более высокие медико-социальные результаты, так как в среднем сокращает сроки активизации пациентов в послеоперационном периоде в ,29 раза, сокращает количествокойко-дней в ,3 раза, а также экономически более эффективно в ,2 раза136ВЫВОДЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
