Диссертация (1154658), страница 10

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

Интраоперационное ведение пациентовВо всех случаях эндовидеохирургические операции выполняют под общимобезболиванием, а традиционные – под комбинированной анестезией (эпидуральная анестезия) Обычно потери тепла начинаются на этапе введения в анестезиюИзвестно, что при вскрытии полостей тела и длительности операции более 2 ч гипотермия развивается у% пациентов В свою очередь интраоперационная ги-потермия влияет на частоту раневых инфекций и общую продолжительность госпитализации Для профилактики гипотермии адекватный контроль температурытела осуществляют с помощью согревающих одеял (аппарат EQUATOR-EQ 5000,компании Smiths Medical-Portex, Великобритания) и подогрева переливаемых растворов специальными устройствамиЗадача интраоперационной инфузионной терапии – коррекция дефицитажидкости, восполнение физиологических потребностей и потерь во время операции Физиологическая потребность составляет ,5 мл/кг × ч, а при среднетяжелойили тяжелой операции варьирует от 5–6 до –8 мл/кг × ч Однако большой объеминфузии приводит к повышению центрального венозного давления, в свою оче-68редь это увеличивает объем кровопотери во время резекция печени, а снижениецентрального венозного давления нежелательно при операции на почках В связис этим инфузионная терапия во время симультанных операций при сочетанныхзаболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеетиной подход Постоянный мониторинг деятельности сердца, газов крови и выдыхаемого воздуха, доставки и потребления кислорода проводят индивидуально3.2.

Методика выполнение симультанных операциипри сочетанных заболеваниях органов брюшной полостии забрюшинного пространства3.2.1. Особенности оперативной техникипри лапароскопических симультанных операцияхВсе эндовидеохирургические операции были выполнены с помощью трансабдоминального прямого, бокового и полубокового доступов Сочетанный прямой и боковой доступы были выполнены 3 пациентам, прямой доступ – 8 и полубоковой – 2 пациентам«Для прогнозирования возможности выполнения симультанных операцийпри сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью эндовидеохирургической техники, ее вероятной технической сложности, мы использовали понятие “индекс доступности” объекта вмешательстваДоступность объекта при эндовидеохирургическом вмешательстве прямопропорциональна объему оперативной полости, количеству сторон доступа и обратно пропорциональна объему объекта операции» (цит по Хатькову И Е) [Хатьков И Е и соавт , 2] Для расчета «индекса доступности» автор применил«формулу:I = V1/V2 × S ,69где I – индекс доступности;V1 – объем оперативной полости;V2 – объем объекта операции;S – количество сторон доступа (от до 6)» [Хатьков И Е и соавт , 2].Отметим, что автор использовал этой формулу при выполнении видеоэндоскопических операций на одном органеМы, ссылаясь на данную формулу, предлагаем использовать понятие «индекс доступности» объекта операции при симультанных операциях, который будет представлен ниже.Учитывая, что средний объем брюшной полости равенл, а забрюшинногопространства – 2,5 л, для определения объема оперативной полости на каждойквадрант мы использовали формулу:V1 (объем оперативной полости) = V (объем брюшной полости) ++ V (объем забрюшинного пространства)/ = 4 + 2,5/4 = ,625 л,а для расчета объекта операции следующую формулу:V2 = V (объем органов брюшной полости) + V (объем органов забрюшинногопространства)Если приставить к объекту операции куб, имеющий 6 сторон, то при выполнении манипуляции можно использовать до 6 точек введения инструментовВ связи с этим для определения количества сторон доступа мы брали отдо 6 сторонПриводим пример расчета «индекс доступности» для СЛО при правосторонней нефрэктомии и холецистэктомииУчитывая, что средней объем правого верхнего квадранта составляет1,625 л, объем желчного пузыря – 0,02 л, объем почки – ,3 л, то количество сторон доступа 670V2 = V (объем желчного пузыря) + V (объем правой почки) = 0,02 + 0,3 = 0,32 л;I = V1/V2 × S = 1,625/0,32 × 6 = 30,4.Таким образом, «индекс доступности» при выполнении симультанной лапароскопической нефрэктомии и холецистэктомии составляет 3 ,Для объективизации критериев определения технической сложности СЛОпри сочетанных заболеваниях органов брюшной полости более целесообразноучитывать абсолютное значение размера патологического очага, чем органовВ связи с этим были создана математическая модель определения индекса технической сложности СЛО по соотношению объемов объекта операции и оперативной полости животаС помощью КТ (волюметрия) с внутривенным контрастированием брюшной полости мы измеряли диаметр объекта операции, затем определяли объем органа и соотношение патологического очага к нему После этого создавали 3Dконструкцию зоны будущей операцииОбъем оперативной полости (M) и объектов операции (m) мы определялипо общепринятым математическим формулам:VM D 312; Vm d 36,где VM – объем оперативной полости;Vm – объем объект операции;π – константа, равная 3, ;D – диаметр оперативной полости;d – диаметр объекта операцииС целью определения процентного соотношения объемов оперативной полости и объекта операции следует найти относительное значение указанных вышепараметров:712d 3K  3  100% ,Dгде K – индекс соотношения объемов оперативной полости и объекта операцииДля определения нескольких объектов операции (на одном или несколькихорганах) в одной оперативной полости мы использовали следующую формулу:K2d13  d 23  ...

 d n3  100% ,D3где d1, d2, dn – диаметр объекта операцииПри определении пороговых значений индекса K для выявления значенияиндекса технической сложности СЛО диаметр брюшной полости был условнопринят 8 см3 .В результате индекс степени сложности СЛО следующий:I степень сложности – K до ,5;II степень сложности – K от ,5 до , ;III степень (тяжелая) сложности – K от , до , (конверсия до 5 %);IV степень сложности – более , только традиционным доступомИндекс доступности равен I V1V, индекс сложности равен K  2V2V1Соответ-ственно, эти два индекса связаны:IS;KВерхний квадрант брюшной полости по своей конфигурации аналогиченполусфере, большинство образований зачастую почти сферическиеДля определения оптимальной точки установки троакаров мы определилирасстояния между двумя объектами операции A и B, это расстояние равно b.72Середину отрезка обозначим через О AB вВ точке О восстановим перпенди2куляр, которая пересекает брюшную полость в точке К (в этой точке устанавливается камера) Максимальное расстояние, на котором устанавливается манипуляционный троакар, естьционныйинструментТочку М определяем из условия, что манипуляимеетдлинуИз прямоугольного треугольника2b7  AM  h    x   19;2238см,, гдеазначити., находим:2b2 b2  x   361  h ;  x  361  h ,22то есть 7  x  361  h 2 b.2С помощью этой формулы можно определить безопасную зону установкиманипуляционных троакаров для двух объектов операции, не нарушая общее правило лапароскопической хирургии (рисунок 3 )Рисунок 3Прямоугольный треугольник: АВ – расстояние между двумя объектам операции;h – высота брюшной полости; О – срединная точка между двумя объектам операции; х –расстояние между манипуляционным и оптическим троакарами; К – место установки оптического троакара; М – места установки манипуляционных троакаров73Например, проведем расчет при резекции левой почки и холецистэктомии.Расстояние между шейкой желчного пузыря и воротами левой почки составляет13 см, высота брюшной полости – 12 см (рисунок 3 2):7  x  361  h 2 –b13= 361 144 –= 14,7 – 6,5 = 8,2 см22Рисунок 3 2 Зона установки троакаров при резекции левой почки и холецистэктомии: ЖП –желчный пузырь; ЛП – левая почка; К – место установки камеры; 2 – зона установки манипуляционных троакаровПри прямом трансабдоминальном эндохирургическом доступе пациент находится на операционном столе на спине (Рисунок 3.3).74Рисунок 3.3 Положение пациента на операционном столе на спинеПри применении бокового трансабдоминального эндовидеохирургическогодоступа пациент находится в положении на боку, противоположном стороне расположения патологического очага, с изгибом в талии ногами, слегка согнутымив коленях, под поясничную область подкладывают валик, а операционный столизгибается (Рисунок 3.4).Рисунок 3.4.

Положение пациента на операционном столе на бокуПри применении полубокового трансабдоминального эндохирургического доступа пациент находится на операционном столе на спине с разведенными75ногами Под поясничную область на стороне операции подкладывают валик,а операционный стол изгибается под углом–15º (Рисунок 3.5).абРисунок 3.5 Полубоковое положение пациента на операционном столе (а, б)Расположение операционной бригады стандартное: хирург находитсясо стороны живота пациента при боковом доступе; со стороны, противоположнойрасположению пораженного патологического очага, и между ног пациента припрямом доступе; со стороны, противоположной расположению оперируемого органа, и между ног пациента при полубоковом доступеРазмещение эндохирургического оборудования при лапароскопическихсимультанных операциях при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства было стандартизировано: учитывая основные требования лапароскопической хирургии при установке эндовидеохирургического монитора, мы использовали 2 и 3 монитора При выполнении симультанных операций на верхнем этаже брюшной полости эндовидеомониторырасполагали по обеим сторонам за головой пациента, а при тех же операциях нанижнем этаже брюшной полости – по обеим сторонам за ногами пациента Всемониторы располагали на одной оси прямого видения как со стороны оперирующего хирурга, так и ассистентовПри проведении лапароскопических симультанных этапов вне зависимостиот применяемого доступа мы накладывали пневмоперитонеум напряженностью7610–14 мм рт ст пункцией брюшной стенки иглой «VERESS» или для более безопасной пункции использовали оптический троакар «VISIPORT» и методику Hassan.При боковом трансабдоминальном доступе первый-миллиметровыйтроакар вводили параллельно пупку по средней ключичной линииПри прямом и полубоковом трансабдоминальном доступе первый-миллиметровый троакар установили в область пупка Под контролем последнего в брюшную полость вводили другие троакарыСимультанные оперативные вмешательства при сочетанных заболеванияхорганов брюшной полости и забрюшинного пространства мы выполняли в 2 этапа: основной и симультанный3.2.2.

Характеристики

Список файлов диссертации