Диссертация (1154658), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Результатыопросника SF-36 подтвердили, что качество жизни лучше у пациентов I группы,114чем II и III групп, это обусловлено быстрым процессом восстановления (реабилитации) больных после лапароскопических операцийТаб ли ца6Показатели качества жизни по шкале SF-36ГруппаКомпонент здоровьяФизическийпсихическийI (n = 13)86,70 ± 13,0184,61 ± 8,94II (n = 9)86,73 ± 7,3588,95 ± 8,00III (n = 12)84,44 ± 11,3782,52 ± 12,600,030,05РТаким образом, можно сделать следующий вывод: для симультанных операций лапароскопическим доступом характерны меньшее количество осложненийи их незначительная выраженность, более легкое течение послеоперационногопериода, а также лучше качество жизни пациентовТак как любое эндоскопическое вмешательство проводится в замкнутой полости (брюшная, плевральная и др ), свобода оперативного действия инструментамии возможность осуществления визуального контроля над производимыми манипуляциями находится в прямой зависимости от размеров операционной полости и объема создаваемого в ней рабочего пространства [Бондарев А А , 2 3] Мы измерялиобъем и форму рабочего пространства при выполнении СЛО на печени и почкаху 2 пациентов при разном положении на операционном столе (прямом, боковом иполубоковом) Полученные результаты приведены в таблице 4.17.115Таб ли цаИзменение объема оперативной полости в зависимости от положенияпациента на операционном столеРасстояниеПоложениепациентабез пневмоперитонеумаОбъем реберс пневмоперитонеумомОбъемОбъем реберОбъемПрямой (n = 4)19,60 ± 1,49;21,38 ± 1,89;13,1 ± 2,68003,821,50 ± 2,04;25,38 ± 3,90;15,6 ± 1,711786,47Боковой (n = 5)17,20 ± 2,75;23,0 ± 2,0;14,4 ± 2,88070,2422,10 ± 2,77;27,80 ± 2,39;16,2 ± 1,413639,23Полубоковой(n = 3)16,33 ± 2,31;9,33 ± 1,15;12,3 ± 1,57662,03618,43 ± 1,73;21,50 ± 0,87;15,1 ± 1,89232,5t = 1,48;t = 1,77t = 0,41;р ˃ 0,05t = 1,10;t = 1,50t = 2,41;р ˃ 0,05t = 0,33;t = 1,67t = 2,22;р ˃ 0,05t = 0,95;t = 1,61t = 2,48;р ˂ 0,05ДостоверностьразличийПри прямом положение пациентов на операционном столе объем рабочегопространства увеличивался больше в поперечном направлении (С, D), чем в горизонтальном (A, B), в 2, 5 раза При этом объем оперативной полости получилформу, близкую к прямоугольнику, что уменьшало зону оперативного обзораПри боковом положение пациента объем брюшной полости увеличилсябольше в горизонтальном (A, B) направлении, что увеличивало объем рабочегопространства не в области оперативного вмешательства, а, наоборот, на его противоположной стороне При этом приходилось устанавливать троакары ближек плоскости вмешательства, что уменьшало свободной маневр в ней инструментами и увеличивало вероятность перекрещивания осей операционного действияманипуляторов и оптической оси эндоскопаПри полубоковом положении пациента на операционном столе объем рабочего пространства увеличивался равномерно в поперечном (C, D) и горизонталь-116ном (A, B) направлениях Это указывает на то, что в таком положении пациентаобразуется объем рабочего пространства в операционной полости, близкийк форме куба, что увеличивает зону оперативного обзора, в результате чегоуменьшаются трудности при выполнении операцииУ трех пациентов возникла конверсия доступа Измеряя объем брюшнойполости у этих пациентов, мы выяснили, что у двух пациентов высота переднейбрюшной полости составляет менеети менеесм У пациентов с высотой брюшной полос-см трудно выполнить операции лапароскопическим доступом (стан-дартными инструментами) при нахождении пациента на спине Эту категориюпациентов необходимо оперировать в полубоковом положение с использованиемдетских лапароскопических инструментовКроме того, мы определили количество и размер использованных троакаровв зависимости от локализации симультанных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (Таблица 4.18).Таб ли ца8Количество использованных троакаров в зависимостиот локализации больных органовПечень ипростатаПочкаи паховаягрыжаПочкаи вентральнаягрыжаПростатаи паховаягрыжа22,81,571,232,851,51,571,62,3Троакары,Печень и почкаммДоБолееПри выполнении СЛО на печени и почках количество использованныхтроакаров болеемм в , раза больше, чем троакаров менеемм1174.2.
Анализ затрат и эффективность различных способов выполнениясимультанных операций при сочетании рака почкии хронического калькулезного холециститаМы проанализировали затраты и эффективность выполнения симультанныхопераций и поэтапных (холецистэктомия и нефрэктомия) у 5 пациентов I группы,у 5 больных II группы и у 5 пациентов III группы Анализ затрат и эффективностибыл выполнен совместно со специалистами коммерческого и договорного отделаСредний срок госпитализации пациентов I группы составил ,0 ± ,2 сут., II группы – 10,0 ± 3, сут.
и III группы – 7,60 ± 3, 8 сутВ качестве критерия эффективности каждого из способов симультанныхопераций и поэтапных нефро- и холецистэктомий нами выбран показатель предотвращенных осложнений как наиболее доступный результат эффективностилеченияРасходные материалы на выполнение симультанных операций и поэтапных нефро- и холецистэктомий лапароскопическим доступом представленыв таблице 4.19.Таб ли ца9Расходные материалы для выполнения симультанных и поэтапных нефрои холецистэктомий лапароскопическим доступомРасходные материалыКоличество материаловна 1 операциюСЛОСПОКомплект белья12Чехол для инструментального стола12Белье 1×212Белье 3×412Чехол для эндоскопической камеры12Ламинированная простынь12Наматрасник12118Окончание таблицыРасходные материалыКоличество материаловна 1 операциюСЛОСПОХалат хирургический48Шапочка одноразовая510Маска одноразовая на завязках (трехслойная)66Шприц одноразовый с иглой на 2 мл12Бахилы низкие «СПАНДБОНД»48Космопор, 2,5×2 см –48Контейнер для удаления препарата12Игла Вериша12Троакары:мм5 мм2244УЗ-ножницы «HARMONIC»12Граспер12Диссектор12Клинч12Ножницы12Клипсы:металлические – упаковка,«HEM-A-LOCK» – упаковка1111Скальпель стерильный12Силиконовый дренаж12ПДС12Нить монокрил 3/125м105 фл.101002001 00085048Марля, мХлоргексидин , 2 %Йодопирон, млГаз, см3Перчаткишт9119Учитывая, что в последние годы большинство крупных производителей медицинских изделий выпускают одноразовые медицинские изделия, мы решили ихподсчитатьКроме того, мы подсчитали расходные материалы на операции, выполняемые традиционным доступом (Таблица 4.20).Таб ли цаРасходные материалы для выполнения одновременной нефрои холецистэктомии традиционным доступомРасходный материалКоличество на 1 операциюКомплект белья1Чехол для инструментального стола1Белье ×21Белье 3×41Перчатки12Ламинированная простынь1Наматрасник1Халат хирургический4Шапочка одноразовая5Маска одноразовая на завязках (трехслойная)6Шприц одноразовый с иглой на 2 мл1Бахилы низкие «СПАНДБОНД»4Космопор, 25×Новитекс (см – 2 шт ; ,2×5, см –×) стерильная пеленкашт36Ранорасширитель1Корцанг1УЗ-ножницы «HARMONIC»1Иглодержатель2Зажим Микулича22120Окон чани е таб лицыРасходный материал2Количество на 1 операциюЗажим Бильрота2Зажим Люера2Клипсы:металлические – упаковка,«HEM-A-LOCK» – 1 упаковка11Скальпель стерильный2Силиконовый дренаж1ПДС1Нить монокрил 3/1Марля, м40 мХлоргексидин , 2 %5 фл.Йодопирон, мл100Ножницы2ПДС «LOOP»2Викрил2Пинцет3Кроме того, мы рассчитали стоимость (Таблица 4.21) анестезиологическогопособия, послеоперационной реабилитации, а также пребывания в стационареОриентировочный тариф медицинской услугикойко-дня в общей палате в отде-ление онкологии хирургического профиля в «Лечебно-реабилитационном центре»составляет 8 2, 3 руб , и в отделении хирургии 3 5 ,руб121Таб ли ца2Предварительный сметный расчет стоимости лечения рака почкии хронического калькулезного холецистита, в рубляхПроводимые манипуляцииПредполагаемые обследованияПродолжительность лечения,койко-день в отделение онкологии – 8 217,13руб , в хирургич отделении – 3 5 рубАнестезиологическое пособие(12руб в 6 мин)Расходные материалы для предполагаемыхоперативных вмешательствГистологияРеабилитационная программа,85 руб в деньРеанимация/палаты пробуждения,1 500 руб в сутОбщая суммаГруппаI группаII группаIII группа20 00020 000 + 830020 0003,6 суток29 581,66,6 суток54 233,058 мин36 200суток(8 217,13) +3 (3 500)85 мин37 00060 00093 00048 0006 0006 0006 0001 × 8501,2 × 10201,8 × 15301 × 15001,4 × 21001 × 1500154 131,668210 788,52160 680,1886 мин29 200Для анализа «затраты/эффективность» (СЕА) различных способов симультанных операций использовали формулу СЕА = DC/EF, где СЕА – соотношение«затраты/эффективность», DC – прямые затраты, EF – эффективность лечения длякаждого из способов хирургического лечения рака почки и хронического калькулезного холецистита (Ломидзе О В ) (Таблица 22).122Таб ли ца22Соотношение «затраты/эффективность» различных способовсимультанной операции при сочетании рака почкии хронического калькулезного холециститаОперация нефрои холецистэктомия,выполненнаяпо группамСуммазатрат, руб.Эффективность(предотвращениеосложнений)Затраты, руб./эффективностьI (n = 5)154 131,61,03160 000II (n = 5)210 788,50,9210 000III (n = 5)160 680,180,9160 000Таким образом, исходя из данных, представленных в таблице 4.22, видно,что при лечении пациентов с хроническим калькулезным холециститом и ракомпочки наименее выгодными по затратам являются поэтапные лапароскопическиеи традиционные методы операции Для этих способов операции характерны наибольшие затраты на лечение и наименьшая клиническая эффективностьИменно выполнение симультанных операций позволит сэкономить расходына медицинские изделия во время операции, учитывая тенденцию к производствуодноразовых медицинских инструментов4.3.
Алгоритм диагностики и тактики лечения сочетанных заболеванийорганов брюшной полости и забрюшинного пространстваПо мнению Ш Х Ганцева и соавт (2 5), основными факторами незначительного распространения сочетанных операций в абдоминальной хирургии являются недостаточная дооперационная диагностика, ошибки в интраоперационном обследовании и трактовке полученных данных и др123Создание подобных алгоритмов диагностики позволяет расширить показания к симультанным операциям и выявить ранние стадии злокачественных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространстваВ результате проведенного исследования оперативного леченияпациен-тов с сочетанным заболеванием брюшной полости и забрюшинного пространства,а также на основании анализа зарубежной литературы, был разработан лечебнодиагностический алгоритм (Рисунок3) Выполнение УЗИ является минималь-ным объемом обследования таких пациентов, особенно при новообразованияхбрюшной полости Для обоснования показания и технической возможности выполнения симультанных операции необходимо оптимальное обследование пациентов с сочетанным заболеванием брюшной полости и забрюшинного пространства Именно мультидисциплинарная командная работа врачей увеличивает выявляемость таких пациентов После обследование для правильной постановкидиагноза и определения тактики лечения каждый пациент обсуждается на консилиуме Выбор доступа и этапов операции определяет бригада врачей, которая выполняет операции (хирург, уролог и анестезиолог)124Минимальный объем обследования:клинико-анамнестическое, клинико-лабораторное, УЗИорганов брюшной полости, забрюшинного пространстваПредварительный диагнозхирургическое заболевание органов брюшнойполости и новообразование органовзабрюшинного пространстваОптимальные методы обследования:КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, ЭНДО УЗИ, биопсия, диагностическая лапароскопияКлиническийдиагнозДоброкачественное заболевание органов брюшной полостии органов забрюшинногопространстваСимультаннаяОткрытаяЗлокачественное заболеваниеорганов брюшной полостии органов забрюшинногопространстваХирургическоелечениеВЭХПоэтапнаяВЭХОткрытаяВторой этап операцииВЭХ в течениемесяцаГистологическоеисследованиеОткрытая после2–3 месяцевОкончательный диагнозРисунок 4.3 Алгоритм диагностики и тактики лечения пациентов с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства125Не всегда обе операции можно выполнять одновременно из-за соображенийасептики или интраоперационного ухудшения состояния пациента после первогоэтапа операции При этом приходится выполнять второй этап операции при повторной госпитализацииБольшинство отечественных исследователей указывают, что после традиционной операции до второго этапа должно пройти 2–3 месяца Внедрение видеоэндохирургии изменило взгляд хирургов на послеоперационное ведение пациентов, благодаря быстрому восстановлению пациентов Мы в своей работе изучаливозможности выполнения второго этап операции лапароскопическим доступомв промежутке до 3 дней Быстрая реабилитация пациентов позволила выполнитьвторой этап операции, не выписывая пациента из клиники, особенно когда сочетанные заболевания были на разных квадрантах Выполнение ВЭХ операциив раннем послеоперационном периоде позволяет проводить не только вмешательство по поводу сочетанных заболеваний, но и корригировать осложнения, возникающие после первого этапа операции Несмотря на промежуток времени, передвторой операцией пациенты должны обследоваться полностью для выявления осложнений после первой операции и возможности их коррекции По нашему мнению, представленный алгоритм диагностики и тактики лечения наиболее эффективен, так как в его основе лежит максимальная коррекция сочетанной патологии,которая является основной при лечении сочетанных онкологических или неонкологических заболеваний В связи с этим поэтапное лечение сочетанной злокачественной и доброкачественной патологии обусловлено не только техническими, нои тактическими трудностями (перерыв или более позднее начало химио- и лучевой терапии) Несвоевременная коррекция хирургической сочетанной патологииу онкологических пациентов может обостриться в процессе химио- и лучевой терапии, что будет негативно влиять на исход лечения Этот алгоритм позволяетсвоевременно выявить злокачественные образования органов забрюшинного пространства, что, в свою очередь, повышает эффективность лечения этих пациентов126ЗАКЛЮЧЕНИЕСовершенствование диагностических методов исследования (УЗИ, КТ,МРТ) в последние годы способствовало увеличению выявляемости пациентовс сочетанными заболеваниям органов брюшной полости и забрюшинного пространства Большинство авторов связывают это с улучшением не только диагностических методов исследований, но и с ожирением, курением, малоподвижнымобразом жизни, употреблением алкоголя и дрПо данным Европейского общества урологов, более 5 % новообразованийпочки выявляется при обследовании по поводу заболеванием органов брюшнойполости Установлено, что от 5 до% пациентов, которым необходимо прове-дение радикальной простатэктомии, имеют сопутствующую паховую грыжу [RezaGhavamian, 2005; Marien T., 2012].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
