Диссертация (1154658), страница 13

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

epigastricainferior–1–144513ВсегоРазличие между группами было статистически недостоверно (t = 0,42;p ˃ 0,05).При лапароскопической правосторонней нефрэктомии выделить верхнийполюс правой почки очень трудно, особенно при декстрапетальном расположении печени При левосторонней нефрэктомии также возникают трудностипри плотной фиксации толстой кишки к нижнему полюсу селезенки Правильный выбор положения пациента на операционном столе, места установкитроакаров и умение контролировать свои действия во время операции, особенности бранш эндовидеохирургических инструментов и изображения, увеличенный размер операционного поля позволяют проводить операциине только малотравматично, но и вовремя обнаружить травмы, которые оченьсложно выявить невооруженным глазом Однако все эти интраоперационныеосложнения были связаны с нарушением принципа прецизионности техникивыполнения операцииДостижения современной техники, технологии и фармакологии в анестезиологии позволяют экстубировать пациента на операционном столе и переводить в профильное отделение Иногда по серьезным причинам (нестабильная гемодинамика, большой риск повторного кровотечения, повторная санация брюшной полости и др ) пациентов из операционной переводили в отделениереанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Мы проанализировали время нахо-102ждения пациентов в отделении реанимации У пациентов I группы оно составило,95 сут., II группы – 1,55 сут., III группы – 1,17 сут Эти показатели представлены в таблице 4.4.Таб ли цаВремя нахождения пациентов в ОРИТВремя, сут.СреднееДостоверность различийГруппаI (n = 40)II (n = 24)III (n = 40)0,951,551,17–t = 2,52; р ˂ 0,05t = ,2 ; р > 0,05Таким образом, среднее время нахождения пациентов после симультанныхопераций лапароскопическим доступом при сочетанных заболеваниях органовбрюшной полости и забрюшинного пространства было в ,63 раза меньше, чемпри лапароскопическом поэтапном методе (статистически достоверно t = 2,52;р ˂ 0,05), и в ,2 раза меньше, чем лапаротомным доступом (статистически недостоверно t = ,2 ; р ˃ 0,05).Кроме того, мы проанализировали послеоперационные осложнения в исследуемых группах Характер послеоперационных осложнений представленв таблице 4.5.103Таб ли ца5Характеристика послеоперационных осложнений (количество осложнений)ГруппаI (n = 40)II (n = 24)III (n = 40)ДостоверностьразличийОсложнение послеоперационнойраны3410t = 2,23; р ˃ 0,05Лимфорея322t= ,; р ˃ 0,05Несостоятельностьцистоуретероанастомоза312t= ,; р ˃ 0,05Ущемление петли тонкой кишки––1Миграция стента––1Динамическая кишечнаянепроходимость324Желчные фистулы2–1Почечная недостаточность311t= ,Пневмония, гидропневмоторакс142t = 2,39; р ˂ 0,05Тромбоэмболия легочной артерии–1–Гипертонический криз–1–Послеоперационные осложненияt = , 2; р ˂ 0,03; р ˃ 0,05Послеоперационные осложнения были оценены в соответствии с классификацией хирургических осложнений по Dindo–Сlavien.В I группе у(17,5 %) пациентов наблюдали 8 послеоперационных ос-ложнений, из которых, как видно из данных таблицы5, легких осложнений –16 (90 %) и только 5 (3 ,25 %) осложнений потребовали дополнительно провестималоинвазивное вмешательство У 2 (нение средней степени тяжести: у%) больных было зафиксировано ослож-больного после ТАРР и орхидэктомии обра-зовалась гематома брюшной полости, поэтому следовало провести релапароскопию; упациента после радикальной простатэктомии и передней резекции пря-мой кишки появилась несостоятельность цистоуретероанастомоза, в связи с этимбыли выполнены релапароскопия, разобщение анастомоза, санация и дренирование брюшной полостиУ 5 (2 ,8 %) пациентов II группы в послеоперационном периоде или до второй операции зафиксировали 6 осложнений, из них легкое осложнение было104у 14 (88,23 %) пациентов, для коррекциина малоинвазивная технология У( , %) осложнений была использова-пациента зафиксировано осложнение среднейстепени тяжести: после простатэктомии развилась несостоятельность цистоуретероанастомоза, поэтому были проведены повторная релапароскопия, санация идренирование брюшной полости Убольного было осложнение тяжелой степенитяжести – забрюшинная опухоль, которая после лапароскопической холецистэктомии на 28-е сутки лапароскопически была удалена, а на -е сутки после операционного периода сформировалась тромбоэмболия легочных артерий После проведения соответствующей терапии в реанимационном отделении состояние пациентки улучшилосьДо второго этапа операции 2 пациентов по поводугипертонического криза и пневмонии получили стационарное лечение в терапевтическом отделении другой больницы.У(2 ,5 %) пациентов III группы было выявлено 2 послеоперационныхосложнения.

У 2 (8 ,9 %) пациентов было осложнение легкое степени тяжести, изних для коррекции у2 (6 %) использовали малоинвазивную технологиюУ 4 (19,1 %) пациентов было осложнение средней степени тяжести: уполная не-состоятельность цистоуретероанастомоза, в связи с этим проведена релапаротомия; убольного выявили парастомальное ущемление петли тонкой кишки, по-этому было необходимо провести релапаротомию, упациента по поводу мигра-ции стента была проведена повторная эндоскопическая операция и убольногопосле лапаротомии резекции печени и нефрэктомии на -е сутки возникла эвентрация, в связи с этим выполнена повторная лапаротомия (Таблица 4.6).105Таб ли ца6Характеристика осложнений по классификации Dindo–СlavienГруппаОсложнениеу пациентовпо группамСтепень осложненийЛегкаяСредняяТяжёлаяI–IIIaIIIb–IVaIVb–VАбс.%Абс.%Абс.%Абс.%I (n = 40)717,51690210––II (n = 24)520,81487,516,2516,25––III (n = 40)Достоверностьразличий1127,5t = 1,19; t = 0,74;р ˃ 0,052083,3t = 0,53; t = 0,75р ˃ 0,05416,6t = 0,20; t = 0,86;р ˃ 0,05–Достижения современной техники и технологии в хирургии, особенно в эндовидеохирургии, позволили врачам изменить свое мнение о течении операции ипослеоперационном периодеТаким образом, гнойно-воспалительных осложнений операционного доступа было в 3,3 раза меньше у пациентов после СЛО, чем после СТО при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства Различие между группами симультанного, лапароскопического и традиционногоспособа операции достоверно (t = 2,23; р ˂ 0,05).Неспецифических осложнений «заболевания органов дыхания и сердечнососудистой системы» было в 3 раза больше у пациентов II группы, чем I и IIIгрупп Особенно часто эти осложнения возникали во время I и II этапов операции,что обусловлено отрицательным влиянием сочетанных патологий на фоне сопутствующих заболеваний (статистический достоверно t = 2,39; р ˂ 0,05).В первые часы после операции с пациентами занимался инструктор полечебной физкультуре Протокол проведения занятий был одинаковым в обеихгруппах (Приложение) При этом установлено, что 29 (83,6 %) пациентовI группы после первого занятия с инструктором могли сидеть и стоять околокровати, а через 2 часов 22 (55 %) больных уже спокойно ходили с инструктором по палате В -е сутки 32 (80 %) пациента ходили спокойно по коридору106без помощи инструктора На 2-е сутки после операции 36 больных самостоятельно обслуживали себяПациенты II группы – 20 (87,5 %) – после первого занятия могли сидеть истоять около кровати, через 2 часов 18 (75 %) пациентов могли ходить по палатес инструктором, а через сутки 21 (87,5 %) пациент ходил по коридору На 2-е сутки 22 (9 ,6 %) пациента самостоятельно обслуживали себяВ III группе после первого занятия 8 ( 5, %) пациентов могли сидеть истоять около кровати, через 2 часов 3 (44,6 %) больных могли ходить по палате с инструктором, через сутки 22 (73,7 %) пациента уже ходили по коридору Толькопациентов на 2-е сутки после операции ходили с инструктором(Таблица 4.7).Таб ли цаПроцесс восстановления пациентов после операцииЗанятие, чПервое,от 2 до 6Группа больныхВторое,от 6 до 12Третье,от 12 до 242-е суткиАбс.%Абс.%Абс.%Абс.%I (n = 40)2972,5225532803690II (n = 24)2083,318752187,52291,6III (n = 40)18451332,522552972,5Достоверностьразличийt = , 3; р ˃ 0,05t = 2,54; p ˂ 0,05t = 1,66; р ˃ 0,05t = 2,07; p ˂ 0,05Как видно из диаграммы (Рисунокt = 0,87; р ˃ 0,05 t = 0,26; р ˃ 0,05t = 2,50; p ˂ 0,05 t = 2,09; p ˂ 0,05), процесс активизации после опера-ции происходит быстрее у больных I и II групп по сравнению с больнымиIII группы На 3-и и-е сутки после операции активизация и восстановлениепациентов происходят одинаково10710090807060СЛО5040ЛПО30СТО20100От 2 до 6 чРисунокОт 6 до 12 чОт 12 до 24 чОт 24 до 48 чАктивизация пациентов после ЛФКТаким образом, полное восстановление происходило в,и,26 разабыстрее у пациентов I группы, чем II и III групп Различие между I и III группамибыло статитически достоверно (t = 2,09; p ˂ 0,05).Кроме того, мы определяли выраженность (Приложение 3) послеоперационного болевого синдрома по вербальной шкале боли (ВШБ)Как видно из диаграммы (Рисунок2), наибольшая интенсивность боли за-фиксирована у больных III группы (3,6 баллa) У пациентов I и II групп интенсивность боли на 3-и сутки была ниже 2 баллов, а у больных III группы выше 2 баллов Это свидетельствует о том, что интенсивность послеоперационной боли снижается быстрее после лапароскопических операций, чем после традиционныхРисунок2 Оценка интенсивности боли после операции по-балльной ВШБ108Непосредственные результаты оценки интенсивности послеоперационнойболи по шкале вербальных оценок свидетельствовали о том, что интенсивностьболи после СЛО при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства в , 5 раза меньше, чем после операций, выполненныхтрадиционным доступом Различие между группами было статистически недостоверно (t = 0,23; p > 0,05).Мы изучали также расход наркотических, ненаркотических препаратов ивремя перехода к назначениям таблетированных препаратов для купирования послеоперационного болевого синдрома Как видно из данных таблицы8, в -е су-тки после операции все больные получали комбинированные обезболивающиепрепараты 2 или 3 раза в сутки (I и II группа получали 3-компонентные, аIII группа – 4-компонентные) На -е сутки 3 (88,2 %) пациентов I группы и22 (92,6 %) пациента II группы получали обезболивающие препараты в виде таблетокили 2 раза в день На -е сутки 26 (6 , %) больных III группы послеопе-рационного периода получали обезболивающие препараты, апациентов –внутривенно двухкомпонентные анальгезирующие препаратыТаб ли ца8Прием анальгетиков в послеоперационном периодеПриемиспользуемыхпрепаратов, сут.Группа больных, принимающих анальгезирующие препаратыI (n = 40)123II (n = 24)4123III (n = 40)41234На первые сутки+++На вторые сутки+++На третьи суткиНа четвертые суткиПримечание:+–/++–/++++– нестероидные противовоспалительные средства в таблетках; 2 – не-стероидные противовоспалительные средства в/в или в/м; 3 – нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгезирующие препараты (трамадол), парацетамол в/вили в/м; 4 – нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгезирующие109препараты (трамадол), парацетамол в/в.

Эпидуральная (наропин) анестезия означает: + прием;–/+ более 5 % принимали.При выполнении симультанных операций традиционным доступом мы использовали эпидуральную анестезию наропином Анальгезирующих препаратовдля купирования послеоперационной боли было в ,29 и , 2 раза больше, чему пациентов I и II группы (различия между I и III группами было статистическидостоверно t = 3,13; p˂ ,5, а по сравнению со II группой – t = 0,14; p ˃ 0,05).Это подтверждает большую травматичность открытых операций в результате значительного повреждения передней брюшной стенкиГлавным критерием нормализации функции органов ЖКТ после операцийна брюшной полости является срок восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ Для этого мы у всех пациентов после операции учитывали появлениеили усиление перистальтических шумов, отхождение газов и появление первогостула (Таблица 4.9).Таб ли ца9Объективная оценка восстановления перистальтикиВосстановлениеперистальтикиГруппаPI (n = 40)II (n = 24)III (n = 40)Срок появления или усиленияперистальтических шумов,сут1,12 ± 0,331,08 ± 0,431,29 ± 0,360,07Отхождение газов, сут1,47 ± 0,421,38 ± 0,671,92 ± 0,730,04Появление первого стула, сут2,76 ± 1,242,49 ± 1,313,37 ± 1,460,05Убольных I группы, 3 пациентов II группы и убольных III группы былазафиксирована динамическая кишечная непроходимость, которая после проведения соответствующей терапии моторно-эвакуаторной функции органов ЖКТ была восстановлена Только убольного III группы после лапаротомии, обструк-тивной резекции сигмовидной кишки и левосторонней нефрэктомии на 3-и после-110операционные сутки развилась механическая тонкокишечная непроходимостьвследствие ущемления петли тонкой кишки в парастомальном канале, в связис этим была проведена релапаротомияДанные таблицы9 свидетельствуют о том, что срок восстановления мо-торно-эвакуаторной функции ЖКТ происходит быстрее у пациентов II группы,чем I и III группДля определения объема кровопотери у исследуемых пациентов были проанализированы показатели эритроцитов и гемоглобина, которые приведены в таблице 4.10.Таб ли цаПоказатели общего анализа крови до и после операцииГруппаПоказателиЭритроциты,3,9–5, х 12/лГемоглобин,120– 6 г/лI (n = 40)II (n = 24)III (n = 40)допоследопослеДопосле4,50 ±0,593 , ±11,704,29 ±0,50126,20 ±14,084,47 ±0,80132,0 ±8,73,98 ±1,80117,7 ±9,34,7 ±0,826,6 ±19,54,2 ±0,6117,59 ±12,04Р0,4180,05Полученные показатели общего анализа крови свидетельствуют о том, чтообъем кровопотери выше у пациентов после СТО, чем после СЛО Эти данныестатистически достоверныеДля определения влияния травматичности симультанных операций, выполненных различными доступами, на функции печени и почек мы проанализировали показатели общего белка, АЛАТ, АСАТ, креатинина и мочевины в крови до ипосле операции (Таблица 4.11).111Таб ли цаПоказатели биохимического анализа крови до и после операцииГруппаПоказателиОбщий белок,66–87 г/лАЛАТ,0,0–32, ед./лАСАТ,0,0–31,0 ед./лМочевина,1,7–8,3 ммоль/лКреатинин,53–9 мкМ/лI (n = 40)74,5 ±9,720,15 ±9,8028,3 ±11,96,50 ±1,7799,80 ±28,1667,00 ±5,1621,30 ±9,4735,30 ±4,887,50 ±2,59107,80 ±15,28II (n = 24)75,9 ±5,320,6 ±6,828,0 ±6,27,72 ±1,8097,2 ±11,663,6 ±6,822,19 ±8,7031,7 ±7,48,97 ±1,40134,25 ±30,50III (n = 40)81,80 ±7,0922,25 ±13,7022,57 ±9,575,97 ±3,8399,17 ±29,8058,8 ±6,777,12 ±34,8041,4 ±16,37,64 ±3,49132,00 ±43,16Р0,0310,0260,0140,1230,293Полученные результаты свидетельствуют о том, что резкое снижение показателей общего белка, АЛАТ и АСАТ было значительно выше у пациентов III группы,чем I группы Это подтверждает травматичность выполнения симультанных операций традиционным доступом и их тяжелое послеоперационное течениеКроме того, мы исследовали суммарную длину разреза, наличие дренажа исрок его удаления Суммарная длина разреза у пациентов I группы составила –15 см, у II группы – 4–17 см и у больных III группы – 15–28 см Среднее времяудаления дренажной трубки у пациентов представлено в таблице 4.12.Таб ли ца 4 .12Суммарная длина разреза и среднее время удаления дренажейГруппаСуммарная длина разреза, см Срок удаления дренажа, сут.I (n = 40)4–151–2II (n = 24)4–171–3III (n = 40)15–283–4p0,0010,01112Полученные результаты свидетельствуют о том, что длина разреза и срокудаления дренажей статистически достоверно больше у пациентов III группы, чемI и II группМы проанализировали также длительность пребывания пациентов в стационаре (Таблица 4.13).Таб ли ца3Длительность пребывания пациентов в стационареГруппаПребывание в стационаре, койко-дниI (n = 40)6,27 ± 3,27II (n = 24)11,46 ± 5,3III (n = 40)7,95 ± 5,3p0,01; 0,029Полученные результаты свидетельствуют о том, что длительность госпитализации в стационаре существенно больше у пациентов II (в ,8 раза) и III (в 1,28 раза)групп, чем I группы, это подтверждает быстрое восстановление больных после СЛОКроме того, мы, изучив стаж работы врачей, выполняющих оперативное вмешательство в обеих группах, выделили 2 группы: от 5 долет и более(Табли-ца 4.14).Таб ли цаСтаж работы хирургов, выполняющих операции (в годах)Стаж работыГруппаот 5 до 10 летболее 10 летСовместно с урологом Без урологаСовместно с урологомБез урологаI (n = 40)155128II (n = 24)62151III (n = 40)49819113Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о том, что при вы-полнений симультанных операций лапароскопическим доступом большинствохирургов оперировали совместно с урологом Несмотря на стаж работы, большеопераций проведено хирургом совместно с урологом пациентам I группы, чемIII группы (статически достоверно t = 2,97; p ˂ , 5) Это подтверждает, что к выполнению симультанных операций лапароскопическим доступом хирурги илиурологи подходят более мультидисциплинарно Мы считаем, что такой подходсущественно влияет на результаты лечения этих пациентовИтак, большинство хирургов, выполнявших лапароскопические операции,имеют опыт работы (не болеелет), что свидетельствует о заинтересованностимолодых специалистов видеолапароскопическими операциямиДля определения качества жизни у 3 пациентов I группы, у 9 больных II иу 2 III группы мы использовали шкалу SF-36 (Таблица 4.15).Таб ли ца5Оценка качества жизни по шкале SF-36Шкала SF-36ГруппаI (n = 13)II (n = 9)III (n = 12)PF58,10 ± 20,4956,02 ± 20,257,50 ± 26,25RP45,00 ± 37,0833,60 ± 27,8034,38 ± 28,23BP66,40 ± 22,3354,24 ± 21,3449,60 ± 18,52GH58,81 ± 27,4957,12 ± 28,0854,55 ± 15,16VT64,00 ± 17,1060,43 ± 16,8951,50 ± 17,00SF57,50 ± 24,3758,04 ± 23,5655,45 ± 21,69RE66,40 ± 40,8354,60 ± 30,6749,60 ± 28,24MH58,80 ± 18,4257,7 ± 16,259,60 ± 14,78Опросник, который был отправлен пациентам по электронной почте, мыполучили также по почте и смогли подсчитать баллы (Таблица 4.16).

Характеристики

Список файлов диссертации