Диссертация (1154658), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Особенности оперативной техники при использовании прямогои бокового доступовСимультанная операция: резекция левой почки, холецистэктомия.Основной этап операции: резекция почкиАнестезия: под эндотрахеальным наркозом.Положения пациента на операционном столе: на правом боку (Рисунок 3 4).Доступ: выполняем разрезсм параумбиликально слева (точка Калька)С помощью иглы Вереша кладем карбоксиперитонеум Через выполненный разрез устанавливаем троакар, вводим лапароскоп, визуализируем брюшную полость Далее устанавливаем 3 троакара: 5-миллиметровый параректально слевана 4–6 см выше пупка;2-миллиметровый в подвздошную область и 5-миллиметровый по средней подмышечной линии (Рисунок 3 6).77Рисунок 3 6 Расположение троакаров при резекции левой почкиОсмотр: проводим ревизию брюшной полости – это один из основных этапов операции В том случае, если не провести ревизии, а напрямую сконцентрируется на объекте планируемой области операции, то можно пропустить патологию, не диагностируемую до операции После ревизии в зависимости от анатомической особенности места операции иногда меняют место планируемой установкитроакара Особое внимание следует обращать на место не только введения остальных троакаров, но и бессосудистой зоныХод операции: осуществляем мобилизацию нисходящей ободочной кишки по линии Тольдти, далее кишку с брыжейки выделяем на протяжении исмещаем медиально С помощью ультразвукового диссектора «HARMONIC»мобилизуем и выделяем сосудистую ножку почки Левую почечную артериюпережимаем с помощью зажимов типа «Бульдог» (Рисунок 3 7).
Опухоль иссекаем острым путем в пределах здоровых тканей с прилежащей жировой клетчаткой и брюшиной (Рисунок 3 8).78Рисунок 3 7 Пережатие левой почечной артерииРисунок 3 8 Иссечение опухолиРезецированную опухоль помещаем в пластиковый мешок Дефект паренхимы почки ушиваем двумя швами «V–LOC» и викрилом с приложением клипс«HEM-O-LOK» Через нижний троакар в зоне операции устанавливаем дренажМакропрепарат помещаем в контейнер Проводим контрольный гемостазСимультанный этап операции: холецистэктомия.Положение пациента: больного переворачиваем на спинуДоступ: устанавливаем дополнительные троакары под контролем лапароскопа: два 5-миллиметровых по правой среднеключичной и передней подмышечной линиям Кроме того, используем ранее установленные троакарыХод операции: с помощью ультразвуковых ножниц и монополяра выделяемпузырный проток и артерию (Рисунок 3 9).Рисунок 3 9 Выделение пузырной артерии и протока79Эти структуры клипируем и пересекаем Желчный пузырь отделяем от ложасубсерозно и помещаем в контейнер Контейнеры удаляем из брюшной полостичерез разрез левой подвздошной областиОбщий вид послеоперационной раны представлен на рисунке 3 10.
Схемаместа установки троакаров и использования «мигрирующего порта» представленана рисунке 3 11.Рисунок 3 10. Общий вид послеоперационной раны после резекции левой почки в сочетаниис холецистэктомиейРисунок 3 11 Установка троакаров при резекции левой почки и холецистэктомии Стрелкойуказано место использования мигрирующего порта (схема)80Симультанная операция: правосторонняя нефрэктомия и трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика справа.Основной этап: нефрэктомия справаПоложение пациента: на левом боку.Доступ: делаем разрез ,5–2,0 см параумбиликально справа С помощьюиглы Вереша накладываем карбоксиперитонеум Через выполненный разрез устанавливаем-миллиметровый троакар, вводим лапароскоп, визуализируембрюшную полость Далее устанавливаем 2 троакара: 5-миллиметровый в правоеподреберье по средней ключичной линии,-миллиметровый в правый мезогаст-рий между передней подмышечной и средней ключичной линиями насм нижеуровня пупка, 5-миллиметровый в левый мезогастрий по средней ключичной линии (Рисунок 3.12).Рисунок 3 2 Установка троакаров при правосторонней нефрэктомии и ТАРР справа (схема)Ход операции: брюшину вскрываем на –2 см латерально в правом боковом канале параллельно восходящему отделу толстой кишки (Рисунок 3 3) Париетальную брюшину следует рассечь на 2,0–2,5 см до передней верхней подвздошной ости (для предотвращения попадания жидкостного образования изложа почки в предбрюшинное пространство пахового промежутка) Кишечник81смещаем в медиальную сторону При препарировании мочеточника обнаруживаем яичковую, или яичниковую, вену, клипируем и пересекаем Выделяем ножкупочки, клипируем и пересекаем сначала артерию, потом вену (Рисунок 3 4).Рисунок 3 3 Рассечение брюшиныРисунок 3 4 Клипирование артерииПри клипировании сосудов больше 5–7 мм мы всегда используем клипс«HEM-O-LOC» 5–мм Через нижний троакар в зоне операции устанавливаемдренаж Препараты помещаем в контейнер (Рисунок 3 5).Рисунок 3 5 Дренирование ложа почки82Симультанный этап: трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика справаПоложение пациента: пациента переворачиваем на спинуДоступ: используем ранее установленные троакары, дополнительно устанавливаем по среднеключичной линии слева на уровне пупкаХод операции: ревизия брюшной полости Правосторонняя паховая косаягрыжа (Рисунок 3 6).Рисунок 3 6 Правосторонняя паховая косая грыжаПроводим Г-образный лоскут брюшины от передневерхней ости подвздошной кости до пупочной складки Широко отсепаровываем предбрюшинное пространство латеральнее и медиальнее грыжевых ворот Выделяем грыжевой мешокот элементов семенного канатика В сформированном предбрюшинном пространстве устанавливаем протез (Рисунок 3.17).Протез фиксируем (Рисунок 3 7), брюшину восстанавливаем (Рисунок 3.18) Контрольная ревизия Делаем разрез выше пупка на 6–12 см (в зависимости от размера макропрепарата) Выводим контейнер83Рисунок 3 7 Установка протезаРисунок 3 8 Восстановление брюшины3.2.3.
Особенности оперативной техники при использованиипрямого трансабдоминального доступаСимультанная операция: холецистэктомия, иссечение парапельвикальнойкисты правой почки.Основной этап: холецистэктомияПоложение пациента: на спине (Рисунок 3 9).Расположение троакаров: после наложения карбоксиперитонеума черезпупочный прокол параумбиликально и в эпигастральной области ближе к мечевидному отростку устанавливаем 2 троакара помм Еще 2 троакара по 5 ммразмещаем в правом мезогастрии по среднеключичной и передней подмышечнойлиниям (Рисунок 3 20).Рисунок 3 9 Положение больного на спинеРисунок 3 20 Общий вид троакаров84Ход операции: визуальный осмотр подпеченочного пространства затруднениз-за выраженного спаечного процесса между печенью, правым изгибом ободочной кишки и сальником с париетальной брюшиной Спайки пересечены При осмотре дна и тела желчного пузыря обнаружены плотные сращения с сальником ипоперечной ободочной кишкой, поэтому выполнена препаровка тканей эндоножницами и L-образным электродомВыделение элементов шейки желчного пузыря – один из ответственныхмоментов операции Разделение тканей производим крючком или диссекторомстрого вдоль стенки желчного пузыря, не углубляясь в сторону общего печеночного протока Пузырный проток и артерию очищаем от спаек и жировой клетчатки, клипируем и пересекаем С помощью электрохирургического крючка выделяем желчный пузырь из ложа Гемостаз ложа желчного пузыря Препарат помешаем в контейнер, ставим его в поддиафрагмальное пространствоСимультанный этап операции: иссечение парапельвикальной кисты правой почкиПоложение пациента: на спинеРасположение портов: рано устанавливаем доступы и инструменты.Ход операции: вскрываем париетальную брюшину в области почкиВыделяем паранефральную клетчатку и передний сегмент правой почки (Рисунки 3 21, 3.22).Рисунок 3 21 Этап выделения почки: а – печень; Рисунок 3 22 Выделение среднего сегментаб – крючок; в – почкапочки: а – почка; б – паранефральная клечатка85В области ворот почек определяем кистообразное образование, оттесняющее почечную ножку (вену) кверху Почечная вена расширена и оттеснена кверху Почечная артерия находится позади кисты Производим мобилизацию парапельвикальной кисты, вскрываем на небольшом участке или выполняем пункциюи эвакуацию ее содержимого (Рисунок 3 23) Жидкость аспирируем электроотсосом Для иссечения стенки кисты используем эндоножницы с функцией коагуляции (Рисунок 3 24).Рисунок 3 23 Вскрытие парапельвикальной Рисунок 3 24 Иссечение стенки кисты: а – пекисты: а – диссектор; б – электроотсос; в – чень, б – эндоножницыстенки кистыРезецированные участки помешаем в контейнер Ложе и оставшиеся стенкикисты коагулируем и обрабатываем спиртом Через лапароскоп осматриваем основание кисты с целью исключения опухоли Дренирование полости кисты и ложа желчного пузыря осуществляем двумя дренажами, которые выведены черезпоясничную область (Рисунок 3 25) Дефект брюшины клипируем Проводимконтрольный осмотр брюшной полости Незначительно расширяем места эпигастрального троакара, удаляем контейнер Деинсуффляция Швы накладываемтолько в местах введения-миллиметрового троакараОбщий вид послеоперационной раны представлен на рисунке 3 26.86Рисунок 3 25 Установка страхового дренажа:а – страховой дренаж; б – правая почечная вена; в – паранефральная клечаткаРисунок 3 26 Вид послеоперационной раны3.2.4.
Особенности оперативной техники при использовании бокового доступаСимультанная операция: резекция VI–VII сегментов печени, правосторонняя нефрэктомия.Основной этап операции: резекция печени.Положение пациента: положение пациента на спине с наклоном на левыйбок на–15º (полупозиция), подкладываем валик на поясничную область, не из-меняя положения тела, проводим 2 этапа операции (Рисунок 3 27).Рисунок 3 27. Расположение пациента при операции на правой доли печени и правой почке87Расположение троакаров: первый троакар ( 2-миллиметровый) устанавливаем по методу Хасана по среднеключичной линии справа на уровне пупка (Рисунок 3 28), второй троакар – в подреберье по правой среднеключичной линии(12-миллиметровый); третий троакар (-миллиметровый) – по правой среднейподмышечной линии; четвертый троакар (-миллиметровый) – слева от мече-видного отростка; пятый троакар (5-миллиметровый) – слева от белой линии живота на –см выше пупка (для осуществления приема Прингла); шестой троа-кар (5-миллиметровый) – трансторакальный для создания искусственного пневмотораксаРисунок 3 28 Расположение троакаров при операции на VI, VII сегментах печени (схема)Ход операции: после создания пневмоперитонеума мобилизуем гепатодуоденальную связку и берем на турникет (Рисунок 3 29а) Мобилизуем печень послепересечения круглой, серповидной, левой треугольной, левой и правой коронарных связок Проводим интраоперационное УЗИ печени, определяем границы резекции (Рисунок 3 29б) Выделяем и клипируем пузырный проток и артерии Выделяем желчный пузырь субсерозно из ложа и помещаем в правый боковой канал88абвгдеРисунок 3 29 Этапы резекции печени: а – держалка на гепатодуоденальной связке; б – определение линии резекции с помощью интраоперационного ультразвука; в – диссекция паренхимыпечени с «HARMONIC»; г – плоскость резекции; д – клипирование портальный ножки VI–VIIсегментов; е – поверхность резекции остающейся части печени89По намеченной линии проводим диссекцию паренхимы печени с помощьюаппарата «CUSAEXEL» и ультразвуковых ножниц (Рисунок 3 29в) Трубчатыеструктуры по линии резекции клипируем и пересекаем, выделяем среднюю печёночную вену, доходим до ствола правой печеночной вены (Рисунок 3 29 г, д) Если последняя впадает самостоятельно, здесь её выделяем, перевязываем и пересекаем или с помощью аппарата «EndoGIA- 5» (белая кассета) у края нижней полойвены Проводим водную пробу для определения желчеистечения Осуществляемгемостаз плоскости резекции с прошиванием (Рисунок 3 29е) Макропрепаратыпомещаем в контейнерСимультанный этап операции: правосторонняя нефрэктомияПоложение пациента: не изменяется.Расположение троакаров: не изменяется.Ход операции: стандартная правосторонняя нефрэктомияВыполняем поперечный разрез в правой подвздошной области и удаляеммакропрепаратыДренируем линию резекции печени и правый боковой каналОбщий вид передней брюшной стенки после операции представлен на рисунке 3 30.Рисунок 3 30 Вид послеоперационной раны после резекции печени и нефрэктомии справа90В послеоперационном периоде сформировались легкая печеночная недостаточность и правосторонний гидроторакс, которые были устранены консервативной терапией Рана зажила первичным натяжением Дренажная трубка удаленана 4-е сутки Пациент выписан на 8-е сутки после операции3.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
