Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1154658), страница 11

Файл №1154658 Диссертация (Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства) 11 страницаДиссертация (1154658) страница 112019-09-14СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 11)

Особенности оперативной техники при использовании прямогои бокового доступовСимультанная операция: резекция левой почки, холецистэктомия.Основной этап операции: резекция почкиАнестезия: под эндотрахеальным наркозом.Положения пациента на операционном столе: на правом боку (Рисунок 3 4).Доступ: выполняем разрезсм параумбиликально слева (точка Калька)С помощью иглы Вереша кладем карбоксиперитонеум Через выполненный разрез устанавливаем троакар, вводим лапароскоп, визуализируем брюшную полость Далее устанавливаем 3 троакара: 5-миллиметровый параректально слевана 4–6 см выше пупка;2-миллиметровый в подвздошную область и 5-миллиметровый по средней подмышечной линии (Рисунок 3 6).77Рисунок 3 6 Расположение троакаров при резекции левой почкиОсмотр: проводим ревизию брюшной полости – это один из основных этапов операции В том случае, если не провести ревизии, а напрямую сконцентрируется на объекте планируемой области операции, то можно пропустить патологию, не диагностируемую до операции После ревизии в зависимости от анатомической особенности места операции иногда меняют место планируемой установкитроакара Особое внимание следует обращать на место не только введения остальных троакаров, но и бессосудистой зоныХод операции: осуществляем мобилизацию нисходящей ободочной кишки по линии Тольдти, далее кишку с брыжейки выделяем на протяжении исмещаем медиально С помощью ультразвукового диссектора «HARMONIC»мобилизуем и выделяем сосудистую ножку почки Левую почечную артериюпережимаем с помощью зажимов типа «Бульдог» (Рисунок 3 7).

Опухоль иссекаем острым путем в пределах здоровых тканей с прилежащей жировой клетчаткой и брюшиной (Рисунок 3 8).78Рисунок 3 7 Пережатие левой почечной артерииРисунок 3 8 Иссечение опухолиРезецированную опухоль помещаем в пластиковый мешок Дефект паренхимы почки ушиваем двумя швами «V–LOC» и викрилом с приложением клипс«HEM-O-LOK» Через нижний троакар в зоне операции устанавливаем дренажМакропрепарат помещаем в контейнер Проводим контрольный гемостазСимультанный этап операции: холецистэктомия.Положение пациента: больного переворачиваем на спинуДоступ: устанавливаем дополнительные троакары под контролем лапароскопа: два 5-миллиметровых по правой среднеключичной и передней подмышечной линиям Кроме того, используем ранее установленные троакарыХод операции: с помощью ультразвуковых ножниц и монополяра выделяемпузырный проток и артерию (Рисунок 3 9).Рисунок 3 9 Выделение пузырной артерии и протока79Эти структуры клипируем и пересекаем Желчный пузырь отделяем от ложасубсерозно и помещаем в контейнер Контейнеры удаляем из брюшной полостичерез разрез левой подвздошной областиОбщий вид послеоперационной раны представлен на рисунке 3 10.

Схемаместа установки троакаров и использования «мигрирующего порта» представленана рисунке 3 11.Рисунок 3 10. Общий вид послеоперационной раны после резекции левой почки в сочетаниис холецистэктомиейРисунок 3 11 Установка троакаров при резекции левой почки и холецистэктомии Стрелкойуказано место использования мигрирующего порта (схема)80Симультанная операция: правосторонняя нефрэктомия и трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика справа.Основной этап: нефрэктомия справаПоложение пациента: на левом боку.Доступ: делаем разрез ,5–2,0 см параумбиликально справа С помощьюиглы Вереша накладываем карбоксиперитонеум Через выполненный разрез устанавливаем-миллиметровый троакар, вводим лапароскоп, визуализируембрюшную полость Далее устанавливаем 2 троакара: 5-миллиметровый в правоеподреберье по средней ключичной линии,-миллиметровый в правый мезогаст-рий между передней подмышечной и средней ключичной линиями насм нижеуровня пупка, 5-миллиметровый в левый мезогастрий по средней ключичной линии (Рисунок 3.12).Рисунок 3 2 Установка троакаров при правосторонней нефрэктомии и ТАРР справа (схема)Ход операции: брюшину вскрываем на –2 см латерально в правом боковом канале параллельно восходящему отделу толстой кишки (Рисунок 3 3) Париетальную брюшину следует рассечь на 2,0–2,5 см до передней верхней подвздошной ости (для предотвращения попадания жидкостного образования изложа почки в предбрюшинное пространство пахового промежутка) Кишечник81смещаем в медиальную сторону При препарировании мочеточника обнаруживаем яичковую, или яичниковую, вену, клипируем и пересекаем Выделяем ножкупочки, клипируем и пересекаем сначала артерию, потом вену (Рисунок 3 4).Рисунок 3 3 Рассечение брюшиныРисунок 3 4 Клипирование артерииПри клипировании сосудов больше 5–7 мм мы всегда используем клипс«HEM-O-LOC» 5–мм Через нижний троакар в зоне операции устанавливаемдренаж Препараты помещаем в контейнер (Рисунок 3 5).Рисунок 3 5 Дренирование ложа почки82Симультанный этап: трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика справаПоложение пациента: пациента переворачиваем на спинуДоступ: используем ранее установленные троакары, дополнительно устанавливаем по среднеключичной линии слева на уровне пупкаХод операции: ревизия брюшной полости Правосторонняя паховая косаягрыжа (Рисунок 3 6).Рисунок 3 6 Правосторонняя паховая косая грыжаПроводим Г-образный лоскут брюшины от передневерхней ости подвздошной кости до пупочной складки Широко отсепаровываем предбрюшинное пространство латеральнее и медиальнее грыжевых ворот Выделяем грыжевой мешокот элементов семенного канатика В сформированном предбрюшинном пространстве устанавливаем протез (Рисунок 3.17).Протез фиксируем (Рисунок 3 7), брюшину восстанавливаем (Рисунок 3.18) Контрольная ревизия Делаем разрез выше пупка на 6–12 см (в зависимости от размера макропрепарата) Выводим контейнер83Рисунок 3 7 Установка протезаРисунок 3 8 Восстановление брюшины3.2.3.

Особенности оперативной техники при использованиипрямого трансабдоминального доступаСимультанная операция: холецистэктомия, иссечение парапельвикальнойкисты правой почки.Основной этап: холецистэктомияПоложение пациента: на спине (Рисунок 3 9).Расположение троакаров: после наложения карбоксиперитонеума черезпупочный прокол параумбиликально и в эпигастральной области ближе к мечевидному отростку устанавливаем 2 троакара помм Еще 2 троакара по 5 ммразмещаем в правом мезогастрии по среднеключичной и передней подмышечнойлиниям (Рисунок 3 20).Рисунок 3 9 Положение больного на спинеРисунок 3 20 Общий вид троакаров84Ход операции: визуальный осмотр подпеченочного пространства затруднениз-за выраженного спаечного процесса между печенью, правым изгибом ободочной кишки и сальником с париетальной брюшиной Спайки пересечены При осмотре дна и тела желчного пузыря обнаружены плотные сращения с сальником ипоперечной ободочной кишкой, поэтому выполнена препаровка тканей эндоножницами и L-образным электродомВыделение элементов шейки желчного пузыря – один из ответственныхмоментов операции Разделение тканей производим крючком или диссекторомстрого вдоль стенки желчного пузыря, не углубляясь в сторону общего печеночного протока Пузырный проток и артерию очищаем от спаек и жировой клетчатки, клипируем и пересекаем С помощью электрохирургического крючка выделяем желчный пузырь из ложа Гемостаз ложа желчного пузыря Препарат помешаем в контейнер, ставим его в поддиафрагмальное пространствоСимультанный этап операции: иссечение парапельвикальной кисты правой почкиПоложение пациента: на спинеРасположение портов: рано устанавливаем доступы и инструменты.Ход операции: вскрываем париетальную брюшину в области почкиВыделяем паранефральную клетчатку и передний сегмент правой почки (Рисунки 3 21, 3.22).Рисунок 3 21 Этап выделения почки: а – печень; Рисунок 3 22 Выделение среднего сегментаб – крючок; в – почкапочки: а – почка; б – паранефральная клечатка85В области ворот почек определяем кистообразное образование, оттесняющее почечную ножку (вену) кверху Почечная вена расширена и оттеснена кверху Почечная артерия находится позади кисты Производим мобилизацию парапельвикальной кисты, вскрываем на небольшом участке или выполняем пункциюи эвакуацию ее содержимого (Рисунок 3 23) Жидкость аспирируем электроотсосом Для иссечения стенки кисты используем эндоножницы с функцией коагуляции (Рисунок 3 24).Рисунок 3 23 Вскрытие парапельвикальной Рисунок 3 24 Иссечение стенки кисты: а – пекисты: а – диссектор; б – электроотсос; в – чень, б – эндоножницыстенки кистыРезецированные участки помешаем в контейнер Ложе и оставшиеся стенкикисты коагулируем и обрабатываем спиртом Через лапароскоп осматриваем основание кисты с целью исключения опухоли Дренирование полости кисты и ложа желчного пузыря осуществляем двумя дренажами, которые выведены черезпоясничную область (Рисунок 3 25) Дефект брюшины клипируем Проводимконтрольный осмотр брюшной полости Незначительно расширяем места эпигастрального троакара, удаляем контейнер Деинсуффляция Швы накладываемтолько в местах введения-миллиметрового троакараОбщий вид послеоперационной раны представлен на рисунке 3 26.86Рисунок 3 25 Установка страхового дренажа:а – страховой дренаж; б – правая почечная вена; в – паранефральная клечаткаРисунок 3 26 Вид послеоперационной раны3.2.4.

Особенности оперативной техники при использовании бокового доступаСимультанная операция: резекция VI–VII сегментов печени, правосторонняя нефрэктомия.Основной этап операции: резекция печени.Положение пациента: положение пациента на спине с наклоном на левыйбок на–15º (полупозиция), подкладываем валик на поясничную область, не из-меняя положения тела, проводим 2 этапа операции (Рисунок 3 27).Рисунок 3 27. Расположение пациента при операции на правой доли печени и правой почке87Расположение троакаров: первый троакар ( 2-миллиметровый) устанавливаем по методу Хасана по среднеключичной линии справа на уровне пупка (Рисунок 3 28), второй троакар – в подреберье по правой среднеключичной линии(12-миллиметровый); третий троакар (-миллиметровый) – по правой среднейподмышечной линии; четвертый троакар (-миллиметровый) – слева от мече-видного отростка; пятый троакар (5-миллиметровый) – слева от белой линии живота на –см выше пупка (для осуществления приема Прингла); шестой троа-кар (5-миллиметровый) – трансторакальный для создания искусственного пневмотораксаРисунок 3 28 Расположение троакаров при операции на VI, VII сегментах печени (схема)Ход операции: после создания пневмоперитонеума мобилизуем гепатодуоденальную связку и берем на турникет (Рисунок 3 29а) Мобилизуем печень послепересечения круглой, серповидной, левой треугольной, левой и правой коронарных связок Проводим интраоперационное УЗИ печени, определяем границы резекции (Рисунок 3 29б) Выделяем и клипируем пузырный проток и артерии Выделяем желчный пузырь субсерозно из ложа и помещаем в правый боковой канал88абвгдеРисунок 3 29 Этапы резекции печени: а – держалка на гепатодуоденальной связке; б – определение линии резекции с помощью интраоперационного ультразвука; в – диссекция паренхимыпечени с «HARMONIC»; г – плоскость резекции; д – клипирование портальный ножки VI–VIIсегментов; е – поверхность резекции остающейся части печени89По намеченной линии проводим диссекцию паренхимы печени с помощьюаппарата «CUSAEXEL» и ультразвуковых ножниц (Рисунок 3 29в) Трубчатыеструктуры по линии резекции клипируем и пересекаем, выделяем среднюю печёночную вену, доходим до ствола правой печеночной вены (Рисунок 3 29 г, д) Если последняя впадает самостоятельно, здесь её выделяем, перевязываем и пересекаем или с помощью аппарата «EndoGIA- 5» (белая кассета) у края нижней полойвены Проводим водную пробу для определения желчеистечения Осуществляемгемостаз плоскости резекции с прошиванием (Рисунок 3 29е) Макропрепаратыпомещаем в контейнерСимультанный этап операции: правосторонняя нефрэктомияПоложение пациента: не изменяется.Расположение троакаров: не изменяется.Ход операции: стандартная правосторонняя нефрэктомияВыполняем поперечный разрез в правой подвздошной области и удаляеммакропрепаратыДренируем линию резекции печени и правый боковой каналОбщий вид передней брюшной стенки после операции представлен на рисунке 3 30.Рисунок 3 30 Вид послеоперационной раны после резекции печени и нефрэктомии справа90В послеоперационном периоде сформировались легкая печеночная недостаточность и правосторонний гидроторакс, которые были устранены консервативной терапией Рана зажила первичным натяжением Дренажная трубка удаленана 4-е сутки Пациент выписан на 8-е сутки после операции3.3.

Характеристики

Список файлов диссертации

Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6384
Авторов
на СтудИзбе
308
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее