Диссертация (1154655), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Увеличение плотности печени ≥12.5кПа по данным фиброэластометрии связано как с более длительным анамнезом СНи большей частотой коморбидных состояний, так и с более тяжелым профилемдекомпенсации СН (высоким ФК NYHA, более выраженными клиническимипризнаками застоя и гипергидратацией по данным БИВА).4. Фармакокинетические параметры серелаксина при однократном 24-часовомвведении сопоставимы между группами с различной степенью печеночнойнедостаточности и здоровыми добровольцами.
У пациентов с легкой, умеренной итяжелой печеночной недостаточностью инфузия серелаксина хорошо переносится,не оказывает влияния на параметры краткосрочной сердечно-сосудистойбезопасности.1025. Серелаксин обладает крайне низким риском иммуногенности. Обнаруженыненейтрализующие анти-серелаксиновые антитела в низких титрах у одногоучастника фармакокинетического исследования перед инфузией и на 15 день послепрекращения инфузии серелаксина. Многократное введение препарата неассоциировано с увеличением риска иммуногенности.103ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Всем пациентам с ДСН рекомендуется определять лабораторные маркерыповреждения печени для выявления группы риска неблагоприятных исходов.2. О повышении риска смерти в течение полугода после выпискисвидетельствуют повышение индекса MELD >10,4 (ОШ 3,05, ДИ 1,58-5,91, p <0,05)и АСТ >50 Ед/л (ОШ 2,5, ДИ 1,29-4,83, p <0,05) при поступлении.3. Оценка плотности печени при фиброэластометрии у пациентов с ДСНдолжна учитывать признаки системного застоя во избежание ложнозавышенныхрезультатов исследования.4. Серелаксин у пациентов с ДСН и признаками нарушения функции печениможет применять без коррекции дозы и режима введения.
Препарат обладаетнизким риском иммуногенности и может использоваться в виде многократныхинфузий.104КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫКлинический пример №1Пациент К., 54 лет, без вредных привычек, с семейным анамнезом раннихсердечно-сосудистых осложнений (мать умерла в 56 лет от ИМ), с 10-летниманамнезомАГ(смаксимальнымизначениямиАД180/100ммрт.ст.),перенесенными ИМ (сентябрь 2014 г., март 2015 г.), с грубым трехсосудистыматеросклеротическомпоражениемкоронарногорусла,анамнезомпароксизмальной формы ФП, СНнФВ (28%), тяжелой относительной МР 4степени, госпитализирован экстренно в терапевтическое отделение в связи свыявленной амбулаторно рентгенологически инфильтрацией легочной ткани,нарастанием одышки, появлением кашля (сначала со светлой слизистой мокротойв горизонтальном положении, затем кровохарканье), субфебрилитетом 37,5ºС,увеличением живота в объеме, отеками нижних конечностей и мошонки.При поступлении состояние средней тяжести.
В сознании. Положениеортопноэ (30°). Кожные покровы обычного цвета, влажности. Цианоз губ, кончиканоса. Набухшие яремные вены 13 см. Массивные симметричные отеки ног добедер. Вес 103 кг. Окружность живота 107 см. Усиление одышки в горизонтальномположении. Одышка при разговоре. ЧДД 24 в минуту. Резкое ослабление дыханияниже углов лопаток с обеих сторон, там же притупление перкуторного звука,ослабление голосового дрожания, от уровня межлопаточных пространстввыслушиваютсянезвучныевлажныемелкопузырчатыехрипы.Сатурациякислорода на воздухе 94%. Перкуторное расширение границ сердца влево и внизна 2 см, вправо на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичны, дующийсистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область.
ЧСС 78уд/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, симметричный. АД130/86 мм рт.ст. Увеличение живота в объеме за счет ненапряженного асцита.Размеры печени по Курлову 16/9х15х7 см.На ЭКГ – синусовый ритм, неполная блокада левой ножки пучка Гиса.По данным рентгенографии легких – увеличение тени сердца, гиповентиляциянижних отделов левого легкого, двусторонний гидроторакс.105По данным ЭХО-КГ – дилатация всех полостей сердца (ЛП 5,4 см, КДР 6,5 см,КСР 6,0 см, ПЖ 3,3 см, ПП 4,3x6,6 см, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ИММЛЖ145 г/м2, ОТС 0,29), снижение ФВ ЛЖ до 18% на фоне диффузного снижениясократимости ЛЖ.
Тромб в проекции верхушки ЛЖ. Расширение НПВ до 2,8 см(реакция на фазы дыхания <50%), легочная гипертония 1 степени (СДЛА 52 ммрт.ст.), МР 3 степени, ТР 2 степени.Ультразвуковые признаки гепатомегалии, расширения НПВ, селезеночной ивнутрипеченочных вен, асцита (до 10 литров).Общийанализкрови:нейтрофильныйлейкоцитоз12,7х109/лбезпалочкоядерного сдвига, эритроциты 4,79х1012/л, гемоглобин 134 г/л, СОЭ 34 мм/ч.Общий анализ мочи: эритроциты 12-15 в поле зрения, белок 0,44 г/л, гиалиновыецилиндры 2-3 в поле зрения. Коагулограмма: гипокоагуляция со снижением ПИ53%, повышение МНО до 1,68, АЧТВ в норме.Биохимический анализ крови: гипоальбуминемия 31,4 г/л, гипонатриемия 133ммоль/л, гипербилирубинемия 30,2 мкмоль/л, синдром цитолиза (АЛТ 148,2 Ед/л(3 ВГН), АСТ 170,9 Ед/л (3,5 ВГН)), повышение уровня ЛДГ до 412 Ед/л (1,7 ВГН)с соотношением АЛТ/ЛДГ 0,4), синдром холестаза (прямой билирубин 13 мкмоль/л(3,8 ВГН), ГГТ 116 Ед/л (2 ВГН)), мочевина 9,8 ммоль/л, гиперурикемия 781,7мкмоль/л, СКр 104 мкмоль/л (СКФ EPI 69,8 мл/мин/1,73 м2), умеренное снижениеХЭ до 3,36 Ед/л.
ЩФ в норме (88 Ед/л). Учитывая отсутствие анамнестических,лабораторных и клинико-инструментальных данных о первичной патологиипечени, лабораторное повышение печеночных показателей рассматривалось врамках сердечно-печеночного синдрома, смешанного варианта.Пациенту была назначена стандартная терапия СН. В связи с выраженностьювенозного застоя по малому кругу кровообращения, гиповентиляцией нижнихсегментов левого легкого с признаками инфильтрации, при отсутствии клиниколабораторныхпредставлялосьпризнаков,полностьювозможным,амоксициллином/клавуланатом1,5исключитьбылаг3р/сутналичиеназначенав/вкапельно.пневмониинетерапияНесмотрянаинтенсификацию терапии СН (фуросемид в/в с 80 до 120 мг/сут, нитраты в/в,106начиная с третьего дня стационарного лечения), к 6 суткам госпитализациисохранялся отечно-асцитический синдром, одышка при минимальной физическойнагрузке и в покое, ортопноэ увеличилось до 45°, сохранялись лабораторныемаркеры дисфункции печени (АЛТ 203 Ед/л, АСТ 144 Ед/л, гипербилирубинемия28 мкмоль/л, МНО 1,82, ПИ 45%,), функция почек без значимой динамики,сохранялась протеинурия 0,14 г/л.Таким образом, у пациента с ишемической кардиомиопатией, вероятнойвнебольничной пневмонией, в клинической картине превалировал синдромтяжелой застойной СНнФВ с признаками СПС, что послужило основанием дляперевода пациента в отделение кардиореанимации и начала инфузии серелаксинапо стандартной схеме 48-ч введения в дозе 30 мкг/кг/сут с учетом массы тела (3,5мл).
Перед введением препарата у пациента была стабильная гемодинамика (САДна уровне 130 мм рт.ст.). Субъективная оценка одышки пациентом составляла 9баллов по 10-бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Выявлено значимоеповышение уровня NT-proBNP до 4314 пг/мл. По данным БИВА выявлена тяжелаягипергидратация (активное сопротивление (Xc/h) – 185,3 Ом/м, реактивное (R/h) –10,2 Ом/м).Инфузиясерелаксинасопровождаласьсущественнымснижениемсубъективных симптомов и признаков СН, увеличением диуреза и снижениемСАД, ЧСС, ЧДД и уровня NT-proBNP (рис.
32), увеличением активного иреактивного сопротивлений по данным БИВА (рис. 33), что свидетельствовало обуменьшении гидратации. Уже через 6 ч после начала инфузии препарата пациентотметил значимое уменьшение одышки до 6 баллов по ВАШ. Спустя 24 ч значимоуменьшились одышка (4 балла), ортопноэ (2 подушки), набухание шейных вен (10см), снизился вес на 3 кг (до 101 кг), NT-proBNP до 2180 пг/мл.
За период 24-чинфузии диурез составил 4900 мл (по сравнению с 1600 мл в предыдущие суткипри одинаковой дозе петлевых диуретиков). После 48 ч инфузии состояниепациента стабилизировалось, сохранялись одышка при умеренной нагрузке (4балла), ортопноэ (1 подушка), умеренные отеки голеней и стоп.
Диурез за вторые107сутки инфузии составил 4200 мл, NT-proBNP снизился до 1146 пг/мл, вес составил99 кг.Инфузия серелаксина сопровождалась снижением ЧСС с 96 до 86 за первые24 ч, и до 72 уд/мин за 48 ч. ЧДД уменьшилась с 28 до 18 в минуту. Приклиническом измерении АД не зарегистрировано снижения САД, требующегоотмены или снижения дозы препарата согласно инструкции к применению.Рисунок 32. Динамика клинико-лабораторных параметров во время инфузиисерелаксинаXc/h, ом/м230211,9223,71715,115,724 час48 час16,915198,4210190R/h, ом/м13185,41110,2917071505До инфузии24 час48 час72 часДо инфузии72 часРисунок 33.
Динамика застоя по данным БИВА на фоне инфузии серелаксина.На фоне инфузии серелаксина отмечалось быстрое снижение маркеровповреждения печени. Существенное снижение уровня СКр в течение 48 ч введения108препарата рассматривалось как признак раннего (внебольничного) ОПП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
