Диссертация (1154655), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Таким образом,намиустановлено,чтоведущимфакторомразвитияСПСявляетсяправожелудочковая СН.В настоящем исследовании впервые выделены отдельные лабораторныефенотипы СПС на основании совокупной оценки повышения маркеров цитолиза ихолестаза, в то время как в ранее опубликованных исследованиях проводиласьлишь изолированная оценка ассоциаций повышения маркеров цитолиза ихолестаза изолированно с профилем СН, параметрами гемодинамики и клиниколабораторными показателями. В данной работе у пациентов с ДСН смешанныйвариант СПС превалировал (66,8%) над холестатическим.
Изолированный гепатоцеллюлярный вариант был представлен единичным случаем, что полностьюсогласуется с ведущей концепцией «двойного удара» в развитии ОКПП [98, 181],предполагающей обязательное наличие венозного застоя и предшествующегоанамнеза ХСН для развития ишемического повреждения печени и появлениясиндромацитолиза.характеризовалсяВболеенашемисследованиивыраженнымсмешанныйповышениемвариантпеченочныхСПСмаркеров,ассоциациями с более высокими уровнями NT-proBNP и признаками гипоперфузии(низким САД, пульсовым АД, ФВ) и более частым наличием тяжелой МР.
Как и вотношении риска развития СПС в целом, тяжелая ТР было независимымпредиктором развития и смешанного, и холестатического вариантов СПС посравнению с пациентами без СПС.В данной работе установлена высокая частота персистирующего повышениялабораторных маркеров повреждения печени. Эти данные согласуются с нашимпредположением о роли хронической застойной гепатопатии в высокой частоте и93характеристикахСПСвпредставленнойработе.Втожевремя,впротивоположность другим работам, в динамике нами продемонстрированодостоверное снижение печеночных показателей в исследуемой популяции в целом,и в подгруппе пациентов с СПС, в то время как в ретроспективном анализеисследования EVEREST [57] – у 2061 пациентов, госпитализированных с СН, сФВ≤40% и признаками гипергидратации, частота повышения и средние значенияпоказателейфункциипеченисущественнонеизменяласьк7суткамгоспитализации или дню выписки, за исключением ОБил.
Аналогично, за 14 сутокгоспитализации не выявлено значимой динамики уровня печеночных маркеров висследовании Pre-RELAX-AHF у 234 пациентов с ОСН [206]. Авторамиустановлено, что к 5 суткам госпитализации нормализация уровня АЛТ, АСТ,ОБил, ЩФ наблюдалась у 57, 57, 70 и 28% пациентов, соответственно. В нашейработе частота нормализации значений составила для АЛТ - 55,5 %, АСТ - 67,4%,ПБил - 38%, ОБил - 45,5%, ГГТ – 26,3% и ЩФ – 40% случаев.
В целом,представленные данные сопоставимы с результатами Van Deursen et al. [206], заисключением ОБил, что может быть связано с существенно более низкимиисходными значениями ОБил в исследовании Pre-RELAX-AHF по сравнению снашим исследованием (10 (7;17) и 24 (16;35,2) мкмоль/л). Высокая частотаперсистирующего СПС указывает, что стандартная терапия ДСН не приводит кполному регрессу органного повреждения и вероятно имеет ограниченныеэффекты по восстановлению имеющихся гемодинамических и нейрогормональныхнарушений, что диктует важность поиска новых терапевтических средств сорганопротективными свойствами.Внесколькихранееопубликованныхисследованияхбылиизученытраектории значений печеночных показателей у пациентов, госпитализированныхс СН, при этом не получено достоверных трендов значений печеночныхпоказателей за время госпитализации [67, 206], что согласуется с нашимирезультатами.В данной работе впервые продемонстрированы ассоциации СПС с ранним(внебольничным) ОПП, а не развившимся в стационаре, что еще раз подтверждает94общность патофизиологических механизмов повреждения органов при ДСН.Влияние факторов гемодинамики (гипоперфузии и венозного застоя) на развитиеСПС и ОПП и улучшение функции печени и почек на фоне терапии СНпродемонстрированы в ранее опубликованных исследованиях [31, 64, 91, 199, 200,207].
В исследовании у 823 пациентов, госпитализированных с СН с уровнемМНУП >100 пг/мл, были получены ассоциации улучшения функции почек,определяемого как увеличение СКФ на 20% за время госпитализации, с низким АДприпоступлении,болеевыраженнымипризнакамивенозногозастояиправожелудочковой СН, более высоким уровнем МНУП [74]. У пациентов сповышением двух и более показателей функции печени также наблюдалось болеетяжелое течение СН – низкое АД, более высокая ЧСС, более выраженноенабухание шейных вен и повышение МНУП.
Однако помимо ассоциацийисходного нарушения функции почек и печени с параметрами гипоперфузии,застоя, уровнем МНУП, выявлены тесные корреляции повышения печеночныхмаркеров (АЛТ, АСТ, ОБил и МНО) при поступлении с исходной СКФ <45мл/мин/1,73 м2 и последующим ее увеличением на 20% [74]. Можно сделать вывод,что в этом исследовании авторами выявлены как почечно-печеночные ассоциации,так и ассоциации ухудшения функции почек и печени при поступлении сгемодинамическим профилем СН.
В представленной работе также полученыассоциации раннего ОПП и СПС между собой и с признаками гипоперфузии(низким САД и пульсовым АД при поступлении) и застоя (частотой набуханияшейных вен, гепатомегалии, гидроперикарда), что отражает патофизиологическиесходства в индуцированном СН повреждении почек и печени. Кроме того,пациенты с сочетанным нарушением функции почек и печени характеризовалисьболее выраженными структурно-функиональными изменениями миокарда ЛЖ,воспалением, более высокой частотой известной ХБП.
Последующее снижениеуровня СКр и печеночных маркеров на фоне терапии СН может свидетельствоватьо ведущей роли СН в патогенезе органной дисфункции и положительных эффектахтерапии СН в стационаре.95Недавно опубликованные фундаментальные и клинические исследованиядемонстрируют ассоциации между КРС и дисфункцией органов брюшной полости,в том числе печени [212]. Среди факторов, определяющих развитие КРС придекомпенсации СН, рассматривают повышенное внутрибрюшное давление,связанноессистемнымзастоем,снижениенатрийуреза,нарушениекровоснабжения органов брюшной полости.
Даже небольшое повышениевнутрибрюшного давления при СН (до 8-12 мм рт.ст.) сопровождается нарушениемфункции почек [151], а снижение внутрибрюшного давления при диуретическойтерапии сопровождается улучшением функции почек и снижением СКр [151, 152].В нашей работе у пациентов с ранним ОПП гепатомегалия и асцит наблюдалисьчаще. Таким образом, можно предположить, что нарушение функции печени приСН ассоциируется с развитием раннего ОПП через системную гипоперфузию изастой, а также увеличение внутрибрюшного давления и асцит.Обсуждается наличие тесных взаимосвязей почек и печени независимо отсистемных гемодинамических нарушений.
Накапливается все больше данных ороли системного воспаления и нейрогуморальной активации в межорганныхвзаимодействиях при СН [20, 73, 140, 205]. В данной работе также выявленыассоциации более выраженного сочетанного нарушения функции почек и печени смаркерами воспаления.Острое повреждение почек и СПС при СН ассоциированы с неблагоприятнымпрогнозом [21, 31, 39, 174]. В данной работе сочетание раннего ОПП и СПСассоциировалось с более тяжелым профилем СН и характеризовалось худшимкратко- и долгосрочным прогнозом.
Кроме того, в популяции пациентов с СН намипродемонстрировано неблагоприятное прогностическое значение интегральногопоказателя функции печени и почек – индекса MELD в отношении смерти втечение 6 мес. Прогностическая ценность данного индекса подтверждена приразличных состояниях – у пациентов перед [123] и после трансплантации сердца[83], при терминальной СН перед установкой искусственного ЛЖ [220], однако посравнению с исследованием при декомпенсации СН [70] и при ОСН с применениемэксрокорпоральной мембранной оксигенацией крови [188], нами не получено96данных о неблагоприятном прогностическом значении модицифированногоиндекса MELD-XI.Учитываяполученныевнашемидругихранееопубликованныхисследованиях достоверные ассоциации СПС с тяжестью СН, правомочнымявляется вопрос, не связано ли неблагоприятное прогностическое значение СПС св целом худшим кардиологическим прогнозом данной группы пациентов.
Впредставленнойпрогностическимработеразвитиезначением.СПСВероятнееневсегообладалоэтосамостоятельнымсвязаносбольшойгетерогенностью СПС, который включает как изолированное незначительноеповышение одного печеночного показателя, так и более выраженное сочетанноеповышение маркеров цитолиза и холестаза. Тем не менее, в многофакторномрегрессионном анализе независимыми предикторами смертности в течение 6месяцев стали повышение индекса MELD >10,4, одновременное повышение обоихТА выше ВГН и повышение АСТ выше ВГН (50 Ед/л), наряду с традиционнымимаркерами риска – CАД <110 мм рт.ст. и ФВ <35%.Таким образом, наличие СПС и его вариант является важным показателемтяжести ДСН, значимости гемодинамических нарушений. CПС в популяциипациентов с ДСН III-IV ФК NYHA может определять тактику более интенсивноголечения пациентов с особым вниманием к возможности использования лекарств,подвергающихся биотрансформации в печени.
Определение печеночных маркеровнеобходимо выполнять всем пациентам, госпитализированным с ДСН, при этомлабораторный профиль СПС может указывать на патофизиологический механизмпеченочного повреждения и связанную с ним дисфункцию сердца: изолированноеповышениемаркеровхолестазасвидетельствуетосистемномзастое,одновременное повышение маркеров цитолиза и холестаза – о более выраженномсистемном застоем в сочетании с нарушением периферической перфузии.Возможным ограничением данного исследования можно назвать исходноевключение в анализ лишь пациентов с известными маркерами повреждения печени,в то время как неизученным остается количество пациентов с ДСН, у которых врутинной клинической практике не были определены печеночные показатели.97Морфологическое исследование ткани печени до настоящего времениявляется основным методом, исследования позволяющим оценить степеньфиброза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
