Диссертация (1154655), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Проанализированы исходные уровни показателейфункции печени у пациентов в зависимости от исходов через 6 месяцев. Неполучено достоверных различий в частоте смерти в течение 6 месяцев в группах си без СПС, однако установлено, что у пациентов, умерших в течение 6 месяцевпосле выписки, наблюдались более высокие значения всех показателей функциипечени, более низкий уровень ПИ (рис.
23).ВыжившиеУмершиеp <0,01143,9109,9p=0,752,432,8p <0,001137,6109,41,6p <0,05p <0,05p <0,0144,933,2p <0,00171422671,491,51,457p <0,051,31,311,2301,11АЛТАСТГГТЩФПБилОБилПИМНОРисунок 23. Исходные уровни показателей функции печени у пациентов взависимости от исходов в течение 6 месяцев после выпискиПри изучении частоты увеличения уровня печеночных маркеров выше ВГНустановлено, что смертность в течение полугода ассоциировалась с более частымповышением АСТ, ТА, МНО и снижением ПИ (таб. 37)Таблица 37.Частота повышения печеночных показателей при ДСНв зависимости исходов в течение 6 месПоказательЖивыУмерлиχ2n=205n=75Повышение АЛТ, n (%)36 (17,6)14 (18,7)Повышение АCТ, n (%)26 (12,7)20 (26,7)**7,8Повышение ТА, n (%)16 (7,8)12 (16)*4,1Повышение ПБил, n (%)165 (80,5)63 (84)Повышение ОБил, n (%)115 (56,1)47 (62,7)Повышение ГГТ, n (%)65 (31,7)31 (41,3)Повышение ЩФ, n (%)55 (26,8)27 (36)Повышение МНО, n (%)46 (22,4)42 (56)***27,1Снижение ПИ, n (%)60 (29,3)44 (58,7)***15,2Примечание: * p <0,05; *** p <0,001 – достоверность различий при сравнении с группой пациентов сблагоприятными исходами через 6 мес74Проанализировано влияние различных вариантов СПС на прогноз.
Неполучено достоверных различий в длительности госпитализации у пациентов сосмешанным и холестатическим СПС. У 9 (81,8%) пациентов, умерших встационаре наблюдался смешанный СПС. У пациентов со смешанным вариантомСПС по сравнению с пациентами с холестатическим вариантом смертность втечение полугода от всех причин была выше (29,7% (n=47) и 22,5% (n=18), p <0,05),частота повторных госпитализаций с СН была сопоставима в обеих группах (22,5%при смешанном и 21,9% при холестатическом СПС, p=0,7).3.3.2. Изучение прогностического значения сочетанного раннего острогоповреждения почек и сердечно-печеночного синдрома у пациентов сдекомпенсацией сердечной недостаточностиУ пациентов с сочетанием раннего ОПП и СПС длительность госпитализациисоставила 15,7±6,5 дней против 13,5±4,8 дней у пациентов с изолированным ОППили СПС, p <0,05.
Частота внутрибольничной смертности была сопоставима (3,6%в обеих группах).Смертность в течение полугода была выше у пациентов с сочетаннойдисфункцией печени и почек (31,8 и 25%) по сравнению с пациентами сизолированной дисфункцией одного органа, однако различия между группами недостигли статистической значимости, p=0,3.Проанализировано прогностическое значение индексов MELD, MELD-Na иMELD-XI, как интегральных показателей, отражающих функцию почек (уровеньСКр) и печени (МНО), на прогноз.Продемонстрированы ассоциации индекса MELD, MELD-Na и MELD-XI снегативным кратко- и долгосрочным прогнозом.
У пациентов, умерших встационаре наблюдались достоверно более высокие значения индекса MELD(16,5±4,1 и 12,9±4,9, p =0,029) и MELD-XI (17,3±4,5 и 13,6±4,5, p =0,019).Установлено, что у пациентов, умерших в течение 6 месяцев по сравнению спациентами без событий достоверно выше были индексы MELD (14,5±4,4 и12,1±4,9, p<0,01) и MELD-Na (14,5±5,6 и 12,4±6,1, p=0,03). Не получено75существенных ассоциаций между MELD-XI и частотой смерти и повторныхгоспитализаций в течение 6 месяцев.С помощью РОК-анализа (рис. 24) установлены пороговые значения дляиндексов MELD и MELD-Na, указывающие на негативный прогноз (таб. 38).Рисунок 24.
Индексы MELD и MELD-Na – как предикторы смертности втечение 6 месяцев по данным ROC-анализа.Таблица 38Пороговые значения индексов MELD и MELD-XI, влияющие на прогнозПороговоеЧувст- СпецПоказательAUC95% ДИППЗ НПЗзначениеть, %ть, %MELD≥10,40,6460,565-0,72789,358,8 33,2% 86%MELD-Na≥12,00,6020,517-0,68767,951,5 35,8% 79,1%У всех пациентов, умерших в стационаре, индекс MELD превышал 10,4.3.3.3. Изучение предикторов исходов у пациентов с декомпенсациейсердечной недостаточностиДля выявления предикторов смертности в течение 6 мес проанализированыклинико-лабораторные различия между пациентами, умершими в течение 6 мес, ипациентами с благоприятными исходами. Пациенты обеих групп были76сопоставимы по полу и возрасту. Выявлено, что 6-месячная смертностьассоциировалась с более длительным анамнезом СН (5,2±3,6 и 3,9±2,6 лет, p<0,01).Клинико-лабораторные различия и различия между группами в зависимостиот исходов по коморбидности, тяжести СН и сопутствующей терапиипродемонстрированы в таблице 39.Таблица 39.Различия пациентов в зависимости от исходов через 6 месяцевПоказательЖивыУмерлиχ2n=205n=75АГ, n (%)180 (87,8)72 (96)*4,1Анамнез ТЭЛА, n (%)10 (4,9)14 (18,7)***13,3ЭКС, n (%)2 (0,98)10 (13,3)***20,4ЧДД в мин24,1±3,7 (16;34)25,2±4,4 (16;34)*САД, мм рт.ст.138,4±16,8 (100;200) 134,5±21,6 (100;190)*САД <110 мм рт.ст., n (%)10 (4,9)10 (13,3)*5,9ДАД, мм рт.ст.82,9±9,2 (60;110)79,5±9,0 (60;100)**ПД <60 мм рт.ст., n (%)111 (54,1)52 (69,3)*5,2NT pro BNP, пг/мл7312±69569774±7841(643;30000)(1698;30000)**NYHA IV ФК, n (%)107 (52,2)53 (70,7)**7,7ФВ, %38,6±10,7 (15;58)34,2±16,1 (10;69)*ФВ <35%, n (%)70 (34,1)38 (50,7)*6,3Гепатомегалия, n (%)132 (64,4)58 (77,3)*4,2Добутамин, n (%)2 (0,98)10 (13,3)***20,4Примечание: данные представлены как M±SD;* p <0,05; ** p <0,01, *** p <0,001 – достоверность различий по сравнению с группой пациентов с благоприятнымиисходами через 6 месВ однофакторном регрессионном анализе среди показателей функции печениустановлены предикторы смертности через 6 месяцев (таб.
40).Таблица 40.Печеночные маркеры как предикторы смертности в течение 6 месяцевПоказательОШ95% ДИМНО>1,35,872,91-11,84ПИ<63,54,322,23-8,35MELD >10,43,051,58-5,91АСТ>502,501,29-4,83ТА >502,251,01-5,01Пороговые значения МНО, ПИ и индекса MELD устанавливались сиспользованием ROC–анализа (рис. 25, таб. 41).77Рисунок 25.
ПИ и МНО как предикторы неблагоприятных исходов.Таблица 41.Пороговые значения ПИ и МНО, установленны в анализе ROC-кривыхПороговоеЧувст- СпецПоказательAUC95% ДИППЗ НПЗзначениетьтьMНО≥1,30,7200,643-0,79675%67,6% 33,2 86%ПИ<63,5% 0,7080,629-0,78664,3% 70,6% 49,5 83%В многофакторном пошаговом регрессионном анализе независимымипредикторами смертности в течение 6 месяцев были NT-proBNP >3539 пг/мл припоступлении, индекс MELD >10,4, САД<110 мм рт.ст. при поступлении, АСТ>50Ед/л, ФВ <35% (таб. 42).Таблица 42.Независимые предикторы смертности в течение 6 месяцев при ДСНПоказательОШ95% ДИpNT-proBNP >3539 пг/мл4,101,75-9,59<0,01MELD >10,43,051,58-5,910,025САД <110 мм рт.ст.3,001,19-7,53<0,01АСТ>50 Ед/л2,51,29-4,830,012ФВ <35%1,981,16-3,39<0,05783.4.Изучениеассоциациймаркерамиплотностифиброэластометриисфункциональнымихарактеристикамипечениповрежденияпечени,миокардаиподаннымструктурнопоказателямигемодинамики у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточностиУ всех пациентов с ДСН выявлено патологическое повышение плотностипечени, оцененной при фиброэластометрии: ≥5,9, ≥7,2, ≥9,5 и ≥12.5 кПа – у 4 (7%),2 (3,5%), 10 (17.5%), 41 (71.9%) пациентов, соответственно.
Средние значенияплотности печени при поступлении составили 18,8 (12,0;61,8) кПа. У одногопациента плотность печени соответствовала верхнему пределу измерений дляаппарата (75 кПа). Значения плотности печени характеризовались высокойвариабельностью в пределах одного исследования (средний интерквартильныйразмах (IQR) – 29.1±5.8% во всей группе), а у 20 (35.1%) пациентов IQR в пределаходного исследования превышал 30%.Пациенты с плотностью печени <12,5 кПа и ≥12,5 кПа не отличались повозрасту.
В группе пациентов с высокой плотностью преобладали мужчины (42(77,8%) и 6 (28,6%), p <0,05, χ2=5,6).Пациенты обеих групп не отличались по частоте факторов риска ССЗ, такихкак курение, ожирение, дислипидемия. Не получено статистически значимоговлияниянаплотностьпеченизлоупотребленияалкоголем,ранеедиагностированного кардиального фиброза печени.При изучении влияния коморбидных состояний на эластичность печениустановлено, что пациенты с плотностью печени >12,5 кПа достоверно чаще имелив анамнезе хроническую анемию, хроническую болезнь почек, артериальнуюгипертонию, реже страдали сахарным диабетом (рис. 26). При значениях плотностипечени >12,5 кПа отмечались достоверно более низкие значения гемоглобина,глюкозы и уровня НвА1с, более высокие уровни СРБ, натрия, калия и СКр (таб.43).79<12,5 кПаχ2=3,9743,9%18,8%Анемия≥12,5 кПаχ2=4,1χ2=5,487,5% 100%48,8%χ2=4,368,8%39%18,8%ХБПАртериальнаягипертонияСДРисунок 26.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
