Диссертация (1154655), страница 13
Текст из файла (страница 13)
СПС достоверно чаще выявляли у пациентов с раннимОПП по сравнению с пациентами без раннего ОПП (93,3 и 83,2%, p <0,05) (таб. 31).Таблица 31.Частота СПС в зависимости от нарушения функции почек.ПараметрЧастота СПС, n (%)p, χ2ХБП168 (84,8)0,7Без ХБП106 (84,1)ОПП177 (83,9)0,4Без ОПП97 (86,5)Раннее ОПП218 (83,2)<0,05, 3,9Без раннего ОПП56 (93,3)Позднее ОПП225 (85,6)0,6Без позднего ОПП49 (83,1)СКФ при поступлении≤60 мл/мин/1,73 м2184 (83,6)0,32>60 мл/мин/1,73 м90 (88,2)3.2.1.Изучениехарактеристиксердечно-печеночногосиндромавзависимости от наличия раннего острого повреждения почекПри раннем ОПП наблюдались более высокие уровни всех лабораторныхмаркеров повреждения печени, однако статистически значимые различия в группахс и без раннего ОПП получены лишь для увеличения (выше ВГН) АЛТ, АСТ, ОБили МНО (таб.
32).68Таблица 32.Печеночные показатели в зависимости от наличия раннего ОПППоказательРаннего ОПП нетРаннее ОПП(n=262)есть (n=60)АЛТ, Ед/л21 (13,6;35,1)25 (15,4;57,4)*АСТ, Ед/л26 (19;35,6)34 (21,8;54,5)***Общий билирубин, мкмоль/л23 (15,6;32,7)31 (20,7;37)**Прямой билирубин, мкмоль/л7 (4;12)13 (6,1;17)***ГГТ, Ед/л89 (48;136)139 (77;201)***ЩФ, Ед/л92 (68;124)101 (85;145)*МНО1,3 (1,1;1,4)1,4 (1,2;1,8)**Повышение АЛТ, n (%)32 (12,2)18 (30)***Повышение АCТ, n (%)24 (9,2)20 (33,3)***Повышение общего билирубина, n (%)146 (55,7)44 (73,3)*Повышение МНО, n (%)76 (36,9)28 (60,9)*Примечание: Данные представлены как медиана, 25-й и 75-й процентиль;* p <0,05; ** p <0,01; *** p <0,001 – достоверность различий при сравнении с группой пациентов без раннего ОПП.ОПП являлось предиктором повышения АЛТ (ОШ 3,1, ДИ 1,6-5,9, p <0,001),АСТ (ОШ 4,9, ДИ 2,5-9,7, p <0,001), общего билирубина (ОШ 2,1, ДИ 1,2-4,0, p<0,05) и МНО (ОШ 2,0, ДИ 1,0-3,9, p <0,05).3.2.2.
Изучение функции почек в зависимости от развития сердечнопеченочного синдромаПри изучении функционального состояния почек выявлены более высокиеуровни СКр при поступлении у пациентов с повышением АЛТ (146±68 и 114±34мкмоль/л, p<0,001) и АСТ (140±68 и 116±36 мкмоль/л, p<0,01).Распространенность раннего ОПП была выше у пациентов с повышением АЛТ(36 и 15,4%, χ2=11,8, p <0,001), АСТ (45,5 и 14,4%, χ2=24,2, p <0,001), общегобилирубина (23,2 и 12,1%, χ2=6,3, p <0,01), МНО (26,9 и 15,3%, χ2=4,6, p <0,05).Частота раннего ОПП не зависела от предшествующего анамнеза кардиальногофиброза печени.3.2.3.
Изучение функции почек в зависимости от варианта сердечнопеченочного синдрома при декомпенсации сердечной недостаточностиПри анализе взаимосвязей различных вариантов СПС с нарушением функциипочек установлена более высокая частота как раннего, так и позднего ОПП присмешанном варианте СПС (рис. 20).69Раннее ОПППозднее ОППp <0,05, χ2=3,9p <0,05, χ2=3,023,5%20,8%13,3% 12,2%ХолестатическийСмешанныйРисунок 20. Частота раннего и позднего вариантов ОПП у пациентов сосмешанным и холестатическим сердечно-печеночным синдромом3.2.4 Изучение сочетаний раннего острого повреждения почек и сердечнопеченочного синдрома при декомпенсации сердечной недостаточностиСредипациентовсразвитиемСПСи/илираннегоОПП(n=278)изолированный СПС выявлен у 218 (78,4%) пациентов, у 56 пациентов (20,1%)наблюдалось сочетание раннего ОПП и СПС, в то время как изолированное раннееОПП наблюдалось лишь у 4 (1,5%) (рис.
21).Рисунок 21. Распространенность изолированного и сочетанного поврежденияпочек и печени у пациентов с декомпенсированной сердечнойнедостаточностью.У пациентов с сочетанным ранним ОПП и СПС по сравнению сизолированным СПС наблюдались более выраженные лабораторные признакиповреждения печени и почек (таб. 33), более низкие значения САД (130±18 и138±19 мм рт.ст., p <0,01) и пульсового АД (48,5±16,1 и 55,7±14,7 мм рт.ст., p <0,01)при поступлении, более выраженные изменения системной гемодинамики(гипоперфузии и застоя) (рис. 22).
Пациенты с сочетанием ОПП и СПС чащенуждались в терапии вазопрессорами (17,9 и 6,3%, p <0,01).70Таблица 33.Лабораторные параметры у пациентов с изолированным и сочетаннымнарушением функции почек и печениПоказательТолько СПС (n=218)ОПП и СПС (n=56)СКр, мкмоль/л (M±SD)111±33155±59***2СКФ, мл/мин/1,73 м (M±SD)56±1844±17***АЛТ, Ед/л21 (13,9;35,6)27 (14,2;62)*АСТ, Ед/л27 (19,3;37)34 (22;60,8)***Общий билирубин, мкмоль/л25 (18,8;36,2)31 (22,7;37,5)*Прямой билирубин, мкмоль/л8 (5,9;14)13 (6,6;17,2)*ГГТ, Ед/л93 (58;140)139 (77;201)*ЩФ, Ед/л99 (76;132)103 (88;148)*МНО1,3 (1,2;1,4)1,5 (1,2;1,8)*Примечание: Данные представлены как медиана, 25-й и 75-й процентиль;* - p<0.05; *** - p<0.001 – достоверность различий по сравнению с группой с изолированным ОПП или СПСИзолированный СПСрОПП и СПС22,5%Гидроперикард46,4%69,7%Гепатомегалия40,4%Набухание шейных вен57,1%58,7%Акроцианоз59,2%Пульсовое АД <60 мм рт.ст.7,3%Систолическое АД <100 мм рт.ст.0%10%85,7%73,2%71,4%21,4%20%30%40%50%60%70%80%90%Рисунок 22.
Распространенность признаков гипоперфузии и застоя упациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности в зависимости отсочетания СПС с ранним ОПП.Примечание: достоверность различий для всех сравнений <0,05.При сочетанном нарушении функции почек и печени чаще встречаласьизвестная ХБП (57,1 и 34,2%, p <0,001) и ИМ (67,9 и 53,2%, p <0,05). Пациенты ссочетанием СПС и раннего ОПП характеризовались более высокими уровнямимаркеров воспаления, более низкими уровнями общего белка, холестерина,глюкозы и гликированного гемоглобина (НbA1c), более выраженными структурнофункциональными изменениями ЛЖ (таб. 34).
Существенное снижение ФВ ЛЖ71<35% и тяжелая МР чаще встречались у пациентов с сочетанием СПС с раннимОПП (64,3 и 37,8%, p<0,001) и (64,3 и 39,6%, p<0,001) соответственно.Таблица 34.Характеристики пациентов в зависимости от сочетания СПС с ранним ОПППоказательТолько СПС (n=218)ОПП и СПС (n=56)ФВ, %37,5±12,731,9±9,8**КДР, см5,6±0,96,2±0,6***2ИММЛЖ, г/м )178±52200±50**СРБ, Ед/л18 (53)18 (55)*9Лейкоциты, х10 /л7,6±2,58,4±3,2*Мочевина, ммоль/л9,2±3,215,2±9,3***Общий белок, г/л67,7±6,865,1±6,3**Глюкоза, ммоль/л6,9±2,95,9±1,2*НbА1с, %6,7±1,65,7±0,7**Холестерин, ммоль/л3,9±1,13,5±0,9**Примечание: данные представлены как M±SD, для СРБ - как медиана, 25-й и 75-й процентиль;* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 – достоверность различий по сравнению с группой с изолированным ОПП илиСПСПри анализе влияния амбулаторной терапии на развитие сочетанногоповреждения почек и печени выявлено, что пациенты с сочетанием СПС и раннегоОПП не отличались от пациентов с изолированной органной дисфункцией поприему ИАПФ, бета-блокаторов, АМР, однако достоверно чаще получалипетлевые диуретики, дигоксин, антибактериальные препараты и НПВС, режеполучали антидиабетические препараты (таб.
35).Таблица 35.Амбулаторная терапия в зависимости от сочетания СПС с ранним ОППТолько СПС ОПП и СПСПрепарат (группа)χ2(n=218)(n=56)ИАПФ, n (%)127 (58,3)26 (46,4)БРА (у всех пациентов Лозартан), n (%)11 (5,0)4 (7,1)Бета-блокаторы, n (%)124 (56,9)32 (57,1)АМР, n (%)98 (44,9)32 (57,1)Петлевые диуретики, n (%)124 (56,9)44 (78,6)*** 8,8Нитраты, n (%)26 (11,9)12 (21,4)Дигоксин, n (%)52 (23,9)25 (44,6)**7,6Антибактериальные препараты, n (%)1 (0,5)2 (3,6)**7,7НПВС, n (%)6 (2,7)5 (8,9)*4,4Противодиабетические препараты, n (%)46 (21,1)5 (8,9)*5,8Примечание: *p <0,05, **p <0,01, *** p <0,001 – достоверность различий группы с развитием СПС приведенапо сравнению с группой без СПС723.2.5 Изучение предикторов сочетания раннего острого поврежденияпочек и сердечно-печеночного синдрома при декомпенсации сердечнойнедостаточностиВмногофакторномпошаговомрегрессионноманализеустановленыпредставлены независимые предикторы дисфункции обоих органов (таб.
36). Рискразвития сердечно-почечно-печеночного синдрома при декомпенсации СН былвыше у пациентов с исходным нарушением функции почек, более выраженнымипризнаками гипоперфузии, снижением ФВ ЛЖ <35%, гидроперикардом.Таблица 36.Предикторы сочетанного нарушения функции почек и печениПоказательОШ95% ДИp2СКФ <45 мл/мин/1,73 м3,952,15-7,21<0,01САД <110 мм рт.ст.3,511,55-7,94<0,05Потребность в вазопрессорах3,231,35-7,73<0,05Гидроперикард2,981,62-5,50<0,01ФВ <35%2,961,61-5,44<0,05Таким образом, выявлены тесные ассоциации между развитием СПС ираннего ОПП у пациентов с ДСН. Не получено ассоциаций СПС с поздним(внутрибольничным) ОПП и анамнезом ХБП.
Частота сочетания СПС с раннимОПП при ДСН составила 20,1%. Сочетанное повреждение печени и почекассоциируется с более выраженными признаками гипоперфузии и застоя.3.3. Изучение прогностического значения сердечно-печеночного синдрома3.3.1. Изучение влияния СПС и его вариантов на прогноз пациентов сдекомпенсацией сердечной недостаточностиВ популяции пациентов с ДСН изучены краткосрочные (длительностьгоспитализации и внутрибольничная летальность) и долгосрочные исходы(смертность и повторные госпитализации по поводу декомпенсации СН в течение6 мес после выписки). Средняя длительность госпитализации составила 13,8±5,2дней, 11 (3,4%) пациентов умерло в стационаре.
Смертность в течение полугодасоставила 26,8% (75 пациентов), 58 (20,7%) пациентов были повторногоспитализированы в течение полугода.Не получено достоверных различий в продолжительности стационарноголечения у пациентов с и без развития СПС (длительность госпитализации у73пациентов с СПС составила 13,9±5,3 дней, у пациентов без СПС - 13,6±4,6 дней,p=0,8). При изучении влияния СПС на внутрибольничную летальность выявлено,что у всех пациентов, умерших в стационаре (n=11), наблюдался СПС, в 100%случаев был персистирующим.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
