Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1154655), страница 20

Файл №1154655 Диссертация (Сердечно-печеночный синдром при декомпенсации сердечной недостаточности распространенность, предикторы, прогностическое значение. Эффекты и безопасность серелаксина) 20 страницаДиссертация (1154655) страница 202019-09-14СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 20)

Уже через24 ч наблюдался регресс протеинурии и цилиндрурии.По данным ЭХО-КГ спустя 48 ч отмечалось увеличение ударного объема (УО)ЛЖ, нарастание ФВ до 22%, уменьшение размеров полостей сердца (таб. 49).Выявлено уменьшение степени ТР, СДЛА и застоя по большому кругукровообращения (снижение диаметра НПВ с 2,8 до 2,2 см, появление реакции навдохе).Таблица 49.Динамика ЭХО-КГ параметров на фоне инфузии серелаксина.До инфузии48 чВыпискаФВ ЛЖ, %182224УО ЛЖ, мл394251КСО ЛЖ, мл180145162КДО ЛЖ, мл219187213КСД ЛЖ, см6,05,55,7КДД ЛЖ, см6,66,16,5ПЖ, см2,4х3,72,3х3,62,2ПП, см6,6х4,36,2х4,76,6х5,0ТР, мм рт.ст.32,7 (2,8625,5 (2,5320,68 (2,27 м/с)м/с)м/с)Диаметр НПВ, см2,82,22,2При спекл-трекинг-ЭХОКГ отмечалось улучшение глобальной систолическойдеформации ЛЖ (рис. 34).Рисунок 34.

Динамика параметров глобальной систолической деформацииЛЖ через 48 ч после начала инфузии серелаксина109Несмотря на отсутствие гипотонии при клиническом измерении АД, присуточном мониторировании АД (СМАД) в плечевой артерии и в аорте спустя 12 чот начала инфузии зарегистрировано снижение САД как в плечевой артерии, так ив аорте до уровня <100 мм рт.ст. В целом, отмечался устойчивый тренд к снижениюсистолического, диастолического, пульсового АД и ЧСС на фоне инфузиисерелаксина (таб. 50).Таблица 50.Влияние серелаксина на АД и показатели ригидности артерий при СМАД вплечевой артерии и аорте (BPlab Vasotens)ПараметрИнтервал времени по отношению к инфузиисерелаксина3 ч до012243648-72 чинфузии 12 ч 24 ч 36 ч 48 чВ плечевой артерииСАД, мм рт.ст.12711095102108103Среднее АД, мм рт.ст.1048673788075ДАД, мм рт.ст.907363696863Пульсовое АД, мм рт.ст.373732334041ЧСС, в мин1019583818082СРПВ, м/с201920172017Центральное САД, мм рт.ст.1159785929792Индекс аугментации, %-7-7-12-10-3-3Амплификацияпульсового162161 153153151150давления, %Примечание: СРПВ – скорость распространения пульсовой волныНа следующие после прекращения инфузии серелаксина сутки пациент былпереведен в терапевтическое отделение, где продолжил получать эналаприл 2,5 мг2 р/сут, метопролола сукцинат 25 мг, спиронолактон 25 мг, фуросемид 80 мг (в/в,затем внутрь), варфарин 5 мг, аспирин 100 мг.

Сохранялся стабильный суточныйдиурез (около 2000-3000 мл) при отсутствии признаков ухудшения функции почек.Пациент был выписан на 17 сутки стационарного лечения. К моменту выпискипри БИВА активное сопротивление (Xc/h) увеличилось с 185 до 237 Ом/м,реактивное (R/h) с 10.2 до 19,8 Ом/м, что соответствовало легкому застою.Показатели функции печени нормализовались (рис. 35). Симптомы СН былистабилизированы на уровне II ФК NYHA.110Такимобразом,применениесерелаксинаупациентаК.сДСНассоциировалось с рядом положительных эффектов – существенным увеличениемдиуреза и уменьшением симптомов застоя по сравнению со стандартной терапией,улучшением структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ по даннымстандартной и спекл-трекинг ЭХО-КГ, быстрым регрессом маркеров поврежденияпечени в сочетании с отсутствием отрицательного влияния на функцию почек.Рисунок 35.

Органопротективные эффекты серелаксинаКлинический пример №2.Пациент Т., 75 лет, без вредных привычек, травильщик (более 20 лет работалс плавиковой кислотой), без семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистыхсобытий, с анамнезом АГ, СД 2 типа. В течение 3 месяцев до госпитализацииотметил появление и постепенное нарастание отеков нижних конечностей,увеличение живота в объеме, низкую переносимость физических нагрузок. На фонеамбулаторнойдиуретическойтерапииотечныйсиндромсохранялся.Замедицинской помощью не обращался. В течение недели до госпитализациивыраженнаяслабость,одышкаприминимальнойфизическойнагрузке,однократный эпизод лихорадки до 39ºС, в связи с чем был экстренногоспитализирован в терапевтическое отделение.111При поступлении состояние средней тяжести. В сознании.

Положениеортопноэ (45°). Кожные покровы обычного цвета, влажности. Температура тела36,8ºС. Умеренный цианоз губ. Язык влажный, чистый. Набухшие яремные вены12 см. Массивный отечный синдром до степени анасарки – симметричные отекиног до бедер, мошонки, передней брюшной стенки, поясницы, задней поверхностигрудной клетки. Вес 103 кг.

Окружность живота 123 см. Частота дыхательныхдвижений 26 в минуту. Ослабление дыхания ниже углов лопаток с обеих сторон,там же ослабление голосового дрожания и притупление перкуторного звука.Хрипы не выслушиваются. Сатурация кислорода на воздухе 94%. Перкуторно:расширение границ сердца влево и вниз на 1 см, вправо на 2 см. Тоны сердцаприглушены, ритмичны, тахикардия. Акцент 2 тона на легочной артерии.

ЧСС 120уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения, симметричный. АД 130/80 ммрт.ст. Увеличение живота в объеме за счет ненапряженного асцита. Размеры печенипо Курлову 13/5х9х9 см, при пальпации край печени тугоэластическойконсистенции, закруглен. Стул, мочеиспускание не нарушены.На ЭКГ – ФП, ЧСЖ 118/мин. Отклонение электрической оси сердца влево.Снижение вольтажа зубцов в стандартных отведениях, регресс зубца R вотведениях V1-V3. Одиночная желудочковая экстрасистолия.По данным рентгенографии легких – кардиомегалия, венозный застой влегких, правосторонний гидроторакс до переднего отрезка 5 ребра.По данным ЭХО-КГ при поступлении дилатация всех полостей сердца (ЛП 4,8см, КДР ЛЖ 5,8 см, КСР ЛЖ 5,3 см, ПЖ 3,2 см, ПП 4,8x6,5 см, эксцентрическаягипертрофия миокарда ЛЖ (ИММЛЖ 152 г/м2, ОТС 0,36), снижение ФВ ЛЖ до20% на фоне диффузного снижения сократимости ЛЖ.

Расширение НПВ до 2,7 см(реакция на фазы дыхания <50%), легочная гипертония 2 степени, МР 2 степени,ТР 3 степени. Двусторонний гидроторакс, гидроперикард. При ультразвуковомисследовании органов брюшной полости и почек: гепатоспленомегалия,расширение воротной вены, асцит (до 10 литров).В общем анализе крови при поступлении нейтрофильный лейкоцитоз17,2х109/л без палочкоядерного сдвига, эритроциты 4,84х1012/л, гемоглобин 130112г/л, СОЭ 14 мм/ч.

В биохимическом анализе крови обращали внимание повышениеСРБ до 88,2 мг/л, гипонатриемия 130 ммоль/л, гипопротеинемия 65 г/л,гипоальбуминемия 33 г/л, СКр 111 мкмоль/л (СКФ EPI 56 мл/мин/1,73 м2),снижение уровня холестерина до 2,66 ммоль/л, липопротеины низкой плотности1,79 ммоль/л, умеренное снижение ХЭ до 3,77 Ед/л. Гликемия натощак 9,2 ммоль/л,НвА1с7,28%.Показателикислотно-основногосостояниябеззначимыхотклонений (рН 7,38). Коагулограмма в норме.

В общем анализе мочи: глюкозурия2,8 ммоль/л, лейкоцитурия 28-30 в поле зрения, эритроцитурия 2-4 в поле зрения,протеинурия 0,66 г/л, кетоновые тела слабоположительные.Таким образом, ведущим в клинической картине являлся синдром СНнФВ свыраженным системным застоем. Поражение сердца рассматривалось в рамкахдекомпенсации гипертонического сердца. Также в генезе СН не исключалисьаритмогенная и диабетическая кардиомиопатии.Пациент получал стандартную терапию СН (рис.

38). В связи с однократнымэпизодом фебрильной лихорадки на амбулаторном этапе, лабораторнымвоспалительным синдромом, лейкоцитурией, выраженным застоем по маломукругу кровообращения пациенту была эмпирически назначена антибактериальнаятерапия широкого спектра действия амоксициллин/клавуланат 1,5 г 3р/сут в/в.

Упациента дважды наблюдались эпизоды клинически выраженной гипогликемии до2,2 ммоль/л, в связи с чем были отменены пероральные сахароснижающиесредства, назначен инсулин гларгин 4 Ед п/к, инъекции инсулина короткогодействия под контролем суточной гликемии.На 5 сутки госпитализации лабораторный воспалительный синдром и синдроммочевой инфекции регрессировали, протеинурия уменьшилась до 0,37 г/л.

Втечение недели отмечалась слабоположительная динамика веса (со 103 до 96 кг),снижался суточный диурез, в связи с чем была увеличена доза петлевыхдиуретиков, однако сохранялись отечно-асцитический синдром, одышка приминимальной физической нагрузке и в покое. Было принято решение добавить ктерапии серелаксин в виде 48-часовой инфузии в дозе 30 мкг/кг/сут с учетом массытела (3,5 мл).113Перед стартом инфузии препарата отмечалось спонтанное восстановлениесинусового ритма. Лабораторно выявлен синдром холестаза (ПБил 7 мкмоль/л (2ВГН), ГГТ 126 Ед/л (2,ЩФВГН), ЩФ 165 Ед/л (при ВГН 120 Ед/л), которыйрассматривался в рамках холестатического варианта СПС при ДСН. Обращаловнимание нарастание уровня ТА (АЛТ до 47 Ед/л, АСТ до 40 Ед/л) по сравнениюсо значениями при поступлении.

Отмечалось значимое повышение уровня NTproBNP до 5674 пг/мл.Уровень АД перед началом инфузии серелаксина был 140/85 мм рт.ст.,отсутствовали другие противопоказания к введению препарата. Субъективнаяоценка одышки пациентом составляла 9 баллов по 10-бальной ВАШ. У пациентаимелись признаки тяжелой гипергидратации по данным БИВА: активноесопротивление (Xc/h) 139,6 Ом/м, реактивное (R/h) 6,7 Ом/м. При ЭХО-КГсохранялась дилатация НПВ до 2,7 см, ТР 3 степени, легочная гипертония 2степени, ФВ ЛЖ 24%.Инфузиясерелаксинасопровождаласьсущественнымснижениемсубъективных симптомов и признаков СН, увеличением диуреза и снижениемСАД, ЧСС, ЧДД и уровня NT-proBNP (рис. 3), увеличением активного иреактивного сопротивления по данным БИВА, что свидетельствовало обуменьшении гидратации (рис.

36). Уже через 6 час после начала инфузии препаратапациент отметил значимое уменьшение одышки до 7 баллов по ВАШ. Спустя 24часа наблюдалось существенное уменьшение одышки по ВАШ (5 баллов) иортопноэ (2 подушки), степени набухания шейных вен (9 см), снизился вес на 5 кг(до 91 кг).За период 24-час инфузии серелаксина диурез составил 5700 мл (по сравнениюс 2400 мл в предыдущие сутки при увеличении дозы петлевых диуретиков на 40мг/сут).После48часнепрерывнойинфузиисостояниепациентастабилизировалось, сохранялись одышка при умеренной нагрузке (4 балла поВАШ), ортопноэ (1 подушка), отеки голеней и стоп. Существенно уменьшился отекпоясницы и мошонки, сохранялись отеки нижних конечностей до нижней третибедер. Диурез за вторые сутки инфузии составил 6600 мл, вес снизился до 88 кг. В114связи с достигнутым выраженным диуретическим ответом во избежаниедегидратации и резкого снижения объема циркулирующей крови проводиласьдополнительная инфузия солевых растворов (р-р Реамберин® 500 мл, р-р Трисоль)в объеме 900 мл.Рисунок 36.

Динамика клинико-лабораторных параметров во время инфузиисерелаксина.Примечание: нулевая отметка для диуреза (800 мл мочи) – диурез к 16:00 в день старта инфузии серелаксинаXc/h, ом/мR/h, ом/м225,52402201320011167,318016014,115139,69146,771408,96,77,25120До инфузии24 час48 час7 днейДо инфузии24 час48 час7 днейРисунок 37. Динамика застоя по данным БИВА на фоне инфузии серелаксина.Инфузия серелаксина сопровождалась снижением ЧСС с 85 до 75 уд/мин запервые 24 час, до 72 уд/мин за 48 час. ЧДД за 48 час уменьшилась с 28 до 18движений в минуту.

Характеристики

Список файлов диссертации

Сердечно-печеночный синдром при декомпенсации сердечной недостаточности распространенность, предикторы, прогностическое значение
Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6392
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее