Диссертация (1154655), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Уже через24 ч наблюдался регресс протеинурии и цилиндрурии.По данным ЭХО-КГ спустя 48 ч отмечалось увеличение ударного объема (УО)ЛЖ, нарастание ФВ до 22%, уменьшение размеров полостей сердца (таб. 49).Выявлено уменьшение степени ТР, СДЛА и застоя по большому кругукровообращения (снижение диаметра НПВ с 2,8 до 2,2 см, появление реакции навдохе).Таблица 49.Динамика ЭХО-КГ параметров на фоне инфузии серелаксина.До инфузии48 чВыпискаФВ ЛЖ, %182224УО ЛЖ, мл394251КСО ЛЖ, мл180145162КДО ЛЖ, мл219187213КСД ЛЖ, см6,05,55,7КДД ЛЖ, см6,66,16,5ПЖ, см2,4х3,72,3х3,62,2ПП, см6,6х4,36,2х4,76,6х5,0ТР, мм рт.ст.32,7 (2,8625,5 (2,5320,68 (2,27 м/с)м/с)м/с)Диаметр НПВ, см2,82,22,2При спекл-трекинг-ЭХОКГ отмечалось улучшение глобальной систолическойдеформации ЛЖ (рис. 34).Рисунок 34.
Динамика параметров глобальной систолической деформацииЛЖ через 48 ч после начала инфузии серелаксина109Несмотря на отсутствие гипотонии при клиническом измерении АД, присуточном мониторировании АД (СМАД) в плечевой артерии и в аорте спустя 12 чот начала инфузии зарегистрировано снижение САД как в плечевой артерии, так ив аорте до уровня <100 мм рт.ст. В целом, отмечался устойчивый тренд к снижениюсистолического, диастолического, пульсового АД и ЧСС на фоне инфузиисерелаксина (таб. 50).Таблица 50.Влияние серелаксина на АД и показатели ригидности артерий при СМАД вплечевой артерии и аорте (BPlab Vasotens)ПараметрИнтервал времени по отношению к инфузиисерелаксина3 ч до012243648-72 чинфузии 12 ч 24 ч 36 ч 48 чВ плечевой артерииСАД, мм рт.ст.12711095102108103Среднее АД, мм рт.ст.1048673788075ДАД, мм рт.ст.907363696863Пульсовое АД, мм рт.ст.373732334041ЧСС, в мин1019583818082СРПВ, м/с201920172017Центральное САД, мм рт.ст.1159785929792Индекс аугментации, %-7-7-12-10-3-3Амплификацияпульсового162161 153153151150давления, %Примечание: СРПВ – скорость распространения пульсовой волныНа следующие после прекращения инфузии серелаксина сутки пациент былпереведен в терапевтическое отделение, где продолжил получать эналаприл 2,5 мг2 р/сут, метопролола сукцинат 25 мг, спиронолактон 25 мг, фуросемид 80 мг (в/в,затем внутрь), варфарин 5 мг, аспирин 100 мг.
Сохранялся стабильный суточныйдиурез (около 2000-3000 мл) при отсутствии признаков ухудшения функции почек.Пациент был выписан на 17 сутки стационарного лечения. К моменту выпискипри БИВА активное сопротивление (Xc/h) увеличилось с 185 до 237 Ом/м,реактивное (R/h) с 10.2 до 19,8 Ом/м, что соответствовало легкому застою.Показатели функции печени нормализовались (рис. 35). Симптомы СН былистабилизированы на уровне II ФК NYHA.110Такимобразом,применениесерелаксинаупациентаК.сДСНассоциировалось с рядом положительных эффектов – существенным увеличениемдиуреза и уменьшением симптомов застоя по сравнению со стандартной терапией,улучшением структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ по даннымстандартной и спекл-трекинг ЭХО-КГ, быстрым регрессом маркеров поврежденияпечени в сочетании с отсутствием отрицательного влияния на функцию почек.Рисунок 35.
Органопротективные эффекты серелаксинаКлинический пример №2.Пациент Т., 75 лет, без вредных привычек, травильщик (более 20 лет работалс плавиковой кислотой), без семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистыхсобытий, с анамнезом АГ, СД 2 типа. В течение 3 месяцев до госпитализацииотметил появление и постепенное нарастание отеков нижних конечностей,увеличение живота в объеме, низкую переносимость физических нагрузок. На фонеамбулаторнойдиуретическойтерапииотечныйсиндромсохранялся.Замедицинской помощью не обращался. В течение недели до госпитализациивыраженнаяслабость,одышкаприминимальнойфизическойнагрузке,однократный эпизод лихорадки до 39ºС, в связи с чем был экстренногоспитализирован в терапевтическое отделение.111При поступлении состояние средней тяжести. В сознании.
Положениеортопноэ (45°). Кожные покровы обычного цвета, влажности. Температура тела36,8ºС. Умеренный цианоз губ. Язык влажный, чистый. Набухшие яремные вены12 см. Массивный отечный синдром до степени анасарки – симметричные отекиног до бедер, мошонки, передней брюшной стенки, поясницы, задней поверхностигрудной клетки. Вес 103 кг.
Окружность живота 123 см. Частота дыхательныхдвижений 26 в минуту. Ослабление дыхания ниже углов лопаток с обеих сторон,там же ослабление голосового дрожания и притупление перкуторного звука.Хрипы не выслушиваются. Сатурация кислорода на воздухе 94%. Перкуторно:расширение границ сердца влево и вниз на 1 см, вправо на 2 см. Тоны сердцаприглушены, ритмичны, тахикардия. Акцент 2 тона на легочной артерии.
ЧСС 120уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения, симметричный. АД 130/80 ммрт.ст. Увеличение живота в объеме за счет ненапряженного асцита. Размеры печенипо Курлову 13/5х9х9 см, при пальпации край печени тугоэластическойконсистенции, закруглен. Стул, мочеиспускание не нарушены.На ЭКГ – ФП, ЧСЖ 118/мин. Отклонение электрической оси сердца влево.Снижение вольтажа зубцов в стандартных отведениях, регресс зубца R вотведениях V1-V3. Одиночная желудочковая экстрасистолия.По данным рентгенографии легких – кардиомегалия, венозный застой влегких, правосторонний гидроторакс до переднего отрезка 5 ребра.По данным ЭХО-КГ при поступлении дилатация всех полостей сердца (ЛП 4,8см, КДР ЛЖ 5,8 см, КСР ЛЖ 5,3 см, ПЖ 3,2 см, ПП 4,8x6,5 см, эксцентрическаягипертрофия миокарда ЛЖ (ИММЛЖ 152 г/м2, ОТС 0,36), снижение ФВ ЛЖ до20% на фоне диффузного снижения сократимости ЛЖ.
Расширение НПВ до 2,7 см(реакция на фазы дыхания <50%), легочная гипертония 2 степени, МР 2 степени,ТР 3 степени. Двусторонний гидроторакс, гидроперикард. При ультразвуковомисследовании органов брюшной полости и почек: гепатоспленомегалия,расширение воротной вены, асцит (до 10 литров).В общем анализе крови при поступлении нейтрофильный лейкоцитоз17,2х109/л без палочкоядерного сдвига, эритроциты 4,84х1012/л, гемоглобин 130112г/л, СОЭ 14 мм/ч.
В биохимическом анализе крови обращали внимание повышениеСРБ до 88,2 мг/л, гипонатриемия 130 ммоль/л, гипопротеинемия 65 г/л,гипоальбуминемия 33 г/л, СКр 111 мкмоль/л (СКФ EPI 56 мл/мин/1,73 м2),снижение уровня холестерина до 2,66 ммоль/л, липопротеины низкой плотности1,79 ммоль/л, умеренное снижение ХЭ до 3,77 Ед/л. Гликемия натощак 9,2 ммоль/л,НвА1с7,28%.Показателикислотно-основногосостояниябеззначимыхотклонений (рН 7,38). Коагулограмма в норме.
В общем анализе мочи: глюкозурия2,8 ммоль/л, лейкоцитурия 28-30 в поле зрения, эритроцитурия 2-4 в поле зрения,протеинурия 0,66 г/л, кетоновые тела слабоположительные.Таким образом, ведущим в клинической картине являлся синдром СНнФВ свыраженным системным застоем. Поражение сердца рассматривалось в рамкахдекомпенсации гипертонического сердца. Также в генезе СН не исключалисьаритмогенная и диабетическая кардиомиопатии.Пациент получал стандартную терапию СН (рис.
38). В связи с однократнымэпизодом фебрильной лихорадки на амбулаторном этапе, лабораторнымвоспалительным синдромом, лейкоцитурией, выраженным застоем по маломукругу кровообращения пациенту была эмпирически назначена антибактериальнаятерапия широкого спектра действия амоксициллин/клавуланат 1,5 г 3р/сут в/в.
Упациента дважды наблюдались эпизоды клинически выраженной гипогликемии до2,2 ммоль/л, в связи с чем были отменены пероральные сахароснижающиесредства, назначен инсулин гларгин 4 Ед п/к, инъекции инсулина короткогодействия под контролем суточной гликемии.На 5 сутки госпитализации лабораторный воспалительный синдром и синдроммочевой инфекции регрессировали, протеинурия уменьшилась до 0,37 г/л.
Втечение недели отмечалась слабоположительная динамика веса (со 103 до 96 кг),снижался суточный диурез, в связи с чем была увеличена доза петлевыхдиуретиков, однако сохранялись отечно-асцитический синдром, одышка приминимальной физической нагрузке и в покое. Было принято решение добавить ктерапии серелаксин в виде 48-часовой инфузии в дозе 30 мкг/кг/сут с учетом массытела (3,5 мл).113Перед стартом инфузии препарата отмечалось спонтанное восстановлениесинусового ритма. Лабораторно выявлен синдром холестаза (ПБил 7 мкмоль/л (2ВГН), ГГТ 126 Ед/л (2,ЩФВГН), ЩФ 165 Ед/л (при ВГН 120 Ед/л), которыйрассматривался в рамках холестатического варианта СПС при ДСН. Обращаловнимание нарастание уровня ТА (АЛТ до 47 Ед/л, АСТ до 40 Ед/л) по сравнениюсо значениями при поступлении.
Отмечалось значимое повышение уровня NTproBNP до 5674 пг/мл.Уровень АД перед началом инфузии серелаксина был 140/85 мм рт.ст.,отсутствовали другие противопоказания к введению препарата. Субъективнаяоценка одышки пациентом составляла 9 баллов по 10-бальной ВАШ. У пациентаимелись признаки тяжелой гипергидратации по данным БИВА: активноесопротивление (Xc/h) 139,6 Ом/м, реактивное (R/h) 6,7 Ом/м. При ЭХО-КГсохранялась дилатация НПВ до 2,7 см, ТР 3 степени, легочная гипертония 2степени, ФВ ЛЖ 24%.Инфузиясерелаксинасопровождаласьсущественнымснижениемсубъективных симптомов и признаков СН, увеличением диуреза и снижениемСАД, ЧСС, ЧДД и уровня NT-proBNP (рис. 3), увеличением активного иреактивного сопротивления по данным БИВА, что свидетельствовало обуменьшении гидратации (рис.
36). Уже через 6 час после начала инфузии препаратапациент отметил значимое уменьшение одышки до 7 баллов по ВАШ. Спустя 24часа наблюдалось существенное уменьшение одышки по ВАШ (5 баллов) иортопноэ (2 подушки), степени набухания шейных вен (9 см), снизился вес на 5 кг(до 91 кг).За период 24-час инфузии серелаксина диурез составил 5700 мл (по сравнениюс 2400 мл в предыдущие сутки при увеличении дозы петлевых диуретиков на 40мг/сут).После48часнепрерывнойинфузиисостояниепациентастабилизировалось, сохранялись одышка при умеренной нагрузке (4 балла поВАШ), ортопноэ (1 подушка), отеки голеней и стоп. Существенно уменьшился отекпоясницы и мошонки, сохранялись отеки нижних конечностей до нижней третибедер. Диурез за вторые сутки инфузии составил 6600 мл, вес снизился до 88 кг. В114связи с достигнутым выраженным диуретическим ответом во избежаниедегидратации и резкого снижения объема циркулирующей крови проводиласьдополнительная инфузия солевых растворов (р-р Реамберин® 500 мл, р-р Трисоль)в объеме 900 мл.Рисунок 36.
Динамика клинико-лабораторных параметров во время инфузиисерелаксина.Примечание: нулевая отметка для диуреза (800 мл мочи) – диурез к 16:00 в день старта инфузии серелаксинаXc/h, ом/мR/h, ом/м225,52402201320011167,318016014,115139,69146,771408,96,77,25120До инфузии24 час48 час7 днейДо инфузии24 час48 час7 днейРисунок 37. Динамика застоя по данным БИВА на фоне инфузии серелаксина.Инфузия серелаксина сопровождалась снижением ЧСС с 85 до 75 уд/мин запервые 24 час, до 72 уд/мин за 48 час. ЧДД за 48 час уменьшилась с 28 до 18движений в минуту.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
