Диссертация (1154341), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Площадь под ROC-кривой207AUC составила 0,942±0,008, p<0,001, что позволило оценить модель как отличную(Рисунок 6.4).Таблица 6.7 — Характеристика факторов, вошедших в прогностическую модельдля определения риска развития ГПЭ у женщин независимо от возрастаПоказательКоэффициентрегрессии (a1…an)10,140,321,02ОШСвободный коэффициентВозраст1,38ИМТ2,77Аномальные маточные1,143,13кровотечения (АМК) в анамнезеВоспалительные заболевания1,795,99органов малого тазавыскабливания стнок полости2,037,61матки и цервикального каналаБолезни эндокринной системы3,636,6Доброкачественные заболевания2,088,0шейки маткиДоброкачественные заболевания1,574,81молочной железыколичество прерванных2,148,5беременностей более 2Отягощенный семейный анамнез0,511,67(ГБ, ожирение, ИБС)Примечание — *влияние фактора статистически значимо (p<0,05)95% ДИP1,03 – 2,981,23 – 4,650,003*0,042*1,76 – 6,140,039*2,08 – 12,730,004*1,94 – 19,04<0,001*5,2 – 97,36<0,001*2,28 – 25,71<0,001*1,39 – 11,20,029*3,57 – 34,320,031*1,05 – 3,77<0,001*Пороговое значение функции в точке cut-off составило 0,53.
Предположениео наличии ГПЭ у женщин постменопаузального возраста делалось в случаяхрассчитанной вероятности ГПЭ выше порогового значения. При значениивероятности ГПЭ ниже 0,53 чувствительность и специфичность предложенноймодели в области порогового значения составила 94,4% и 84,4%, соответственно.Результаты классификации исследуемых по признаку наличия ГПЭ сиспользованием регрессионной модели (3.4) представлены в Таблице 6.8.208Рисунок 6.4 — ROC-анализ прогностической модели (3.4)Таблица 6.8 — Результаты классификации обследуемых по признаку наличия ГПЭв зависимости от значений функции (3.3)ПоказательЧислопациентовДоляпациентов, %Предсказанный диагнозФакт наличияИтогоГПЭналичие ГПЭотсутствие ГПЭналичие42325448отсутствие147690наличие94,45,6100,0отсутствие15,684,4100,0Диагностическая эффективность данной модели, соответствующая долеверных прогнозов среди всех исследуемых, составила 92,8% (499 случаев из 538).Чувствительность используемой логистической функции, определяемая как доляправильно предсказанных случаев ГПЭ, составила 94,4% (423 случаев из 448).Специфичность модели, соответствующая доле верных прогнозов об отсутствииГПЭ, составила 84,4% (76 случаев из 90).2096.2 Клинико-морфологическая модель прогнозирования гиперпластическихпроцессов эндометрия в различные возрастные периоды жизниВходенастоящегоисследования,выявленныегенетические,иммунологические и иммуногистохимические детерминанты стали основой длясоздания достоверной математической компьютерной модели прогнозированияразвития ГПЭ в возрастном аспекте.Разработаннаяматематическаямодельпрогнозированияпозволиласформировать группы повышенного риска развития ГПЭ.Для подтверждения диагноза ГПЭ у женщин нами были выявленыследующиемаркеры,определенныеспомощьюпостроениябинарнойлогистической регрессионной модели с определением чувствительности испецифичности.Модель для прогнозирования пациенток с ГПЭ в возрастном аспектепредставлена в Таблице 6.6.При проверке построенной модели прогнозирования развития ГПЭ ввозрастном аспекте на основании молекулярно-генетических детерминант:–врепродуктивномвозрастечувствительностьсоставила92,2%,специфичность 86,2%, точность 91,1%;–в период менопаузального перехода — чувствительность составила91,3%, специфичность 89,5%, точность 91,9%;–впостменопаузальном—чувствительностьсоставила94,9%,специфичность 79,2%, точность 91,9%.Такимобразом,патогенетическоймодельюпрогнозированияГПЭнезависимо от возраста (общая модель: чувствительность 93,6%, специфичность85,1%, точность 92,3%) является определение:–эмбриоспецифическихаутоантител,регулирующихпроцессыпролиферации клеток;–генетических детерминант: мутантного аллеля GSTPI, приводящегок снижению защитных свойств клетки и мутантного аллеля AG гена CYPIAI —210к избыточной пролиферативной активности клеток-мишеней;–маркера пролиферативной активности Кi67 в строме и железахэндометрия и антионкогена р53, модулирующего экспрессию генов, отвечающихзарепарациюДНКиспособствующегоапоптозуклеток(следствиенедостаточности р53 — нестабильность хромосом и высокий риск малигнизацииклеток).Таблица 6.6 — Отличие здоровых женщин от женщин с ГПЭ в возрастном аспектеПоказательКоэффициент ВРепродуктивныйпериодСвободныйкоэффициентВозрастНаличие аллелей в генеGSTP1(кодировка аллелей АА1 АВ-2 АС-3 ВВ-4 ВС-5)Наличие аллелей в генеCYP1A1(кодировка аллелей АА1 АG-2 GG-3)Экспрессия Кi67 вжелезах эндометрияЭкспрессия Кi67 встроме эндометрияЭкспрессия Р53 вжелезах эндометрияЭкспрессия Р53 в стромеэндометрияпониженная продукцияэмбриотропныхаутоантител,ЧувствительностьСпецифичностьТочность-6,83Периодменопаузальногоперехода-5,122,14Постменопаузальный Общаяпериодмодель-3,28-8,331,121,850,152,141,290,910,551,302,670,521,850,94-1,03-1,170,94-1,62-1,521,352,1692,286,291,191,389,591,094,979,291,993,685,192,3Для прогнозирования пациенток с АГЭ нами была построена с помощьюбинарного логистического регрессионного анализа достоверная модель (χ 2=21,17,р<0,001) (Таблица 6.7).Патогенетической моделью прогнозирования АГЭ независимо от возраста(общая модель: чувствительность 91,7%, специфичность 90,5%, точность 91,4%)211являются:–клинико-анамнестические факторы (ИМТ, эндокринные заболевания,гинекологические заболевания (ДМК, рецидивирующие гиперпластическиепроцессы, миома матки, ДДМЖ);–определениеэмбриоспецифическихаутоантител,регулирующихпроцессы пролиферации клеток;–определение гена гликопротеина GP-IIIа;–иммуногистохимическийметодопределениячувствительностиэндометрия к эстрогенам (ER) и прогестерону (PR) с использованием антител ER иPR.Прогностическая ценность для показателей уровня экспрессии ER в эпителиижелез составила AUC=0,928±0,1.
Чувствительность метода составила 87,37%,специфичность 86,21%, пороговое значение cut off=167,6; для показателей ER вэндометриальной строме AUC=0,857±0,1. Чувствительность и специфичностьданного метода в области порогового значения составила 85,4% и 72,41%соответственно, пороговое значение cut off=123,3.Площадь под ROC-кривой экспрессии PR в эпителии желез составилаAUC=0,902±0,1. Пороговое значение в точке cut off=199,00 (H-score, баллы).Чувствительностьиспецифичностьметодасоставили82,93%и93,1%соответственно; в эндометриальной строме AUC=0,901±0,1 точка cut off=70.Чувствительность и специфичность метода 85,37% и 86,21% соответственно.Важным этапом оценки прогностической способности клинических методовисследования в диагностике структурных изменений эндометрия послужилопостроение ROC-кривых, оценивающих уровень экспрессии биомолекулярногомаркера пролиферации Ki-67 и маркера апоптоза p53.ROC-кривая в отношении биомолекулярного маркера пролиферации Ki-67составила: для показателей в эпителии желез — 0,924±0,1, в строме эндометрия —0,892±0,1.
Чувствительность и специфичность каждого метода составили: дляпоказателей в эпителии желез — 90,24% и 86,21% соответственно, пороговоезначение cut off=7, для показателей в эндометриальной строме — 92,68% и 79,31%212Свободный коэффициентВозрастИМТДисфункциональные маточные кровотеченияВоспалительные заболевания гениталийЛечебно-диагностические выскабливанияРецидивирование гиперпластического процессаКровянистые выделения из половых путей вмежменструальном периодеЗаболевания органов мочевой системыЗаболевания нервной системыЗаболевания эндокринной системыЗаболевания сердечно-сосудистой системыМенархе после 14 летнарушением менструального цикла(менометроррагии)Доброкачественные заболевания шейки маткиДоброкачественные заболевания молочной железыМиома маткиген гликопротеина GP-IIIа (AIAI )ген гликопротеина GP-IIIа (AIAII)Иммунореактивность (гипореактивность илигиперреактивность)Рецепторы к эстрогенам в строме (H-score, баллы)Рецепторы к эстрогенам железы (H-score, баллы)Рецепторы к прогестерону стромы (H-score, баллы)ЧувствительностьСпецифичностьТочность-9,0272,0411,162,833,142,091,620,650,130,490,650,82-2,14-1,690,46-0,98периодменопаузальногопереходаПостменопаузальный периодОбщая модельПоказательКоэффициент ВРепродуктивныйпериодТаблица 6.7 — Модель для прогнозирования пациенток с АГЭ-5,69 -9,14 -7,123,151,17 2,210,90,841,17 1,09 1,332,140,9 0,901,17 1,89 1,061,130,470,94-1,121,26 2,161,19 0,211,16 0,39-0,17-0,391,034,23-0,14-0,15-1,152,141,12 0,153,31 2,552,141,5088,984,087,881,4 91,781,8 90,581,5 91,41,89-0,082,523,152,091,1292,280,489,1соответственно, cut off=2,75.
В результате проведенного ROC-анализа быловыявлено, что определение уровня экспрессии маркера апоптоза p53 обладает213высокой диагностической ценностью. Чувствительность и специфичность каждогометода составили: для показателей в эпителии желез — 85,37% и 86,21%соответственно, cut off=3,6, для показателей в эндометриальной строме — 90,24%и 86,21% соответственно, точка cut off=2,5.На основании результатов проведенного ROC-анализа уровня экспрессии ERв эпителии желез - 167,6 и строме эндометрия — 123,3; PR — 199 и 70соответственно; пролиферативной активности Ki-67 — 7,05 и 2,75% маркерныхядер соответственно; активности маркера апоптоза p53 - 3,6 и 2,55% маркерныхядер соответственно, данные значения приняты за пороговые в качестве маркеровпрогнозирования развития ГПЭ и оптимизации лечебной тактики у пациентокрепродуктивного возраста и в период менопаузального перехода.Итак,результатыисследованияпозволиливыделитьрядважныхмолекулярно-биологических факторов возникновения и прогрессирования ГПЭ:наличие мутантного аллеля GSTPI D гена GSTPI, аллеля АG гена CYPIAI, аллеляPLAIAI гена GP-IIIa); гипер- или гипореактивность эмбриотропных аутоантител;экспрессия ER и PR в железах эпителия и строме эндометрия и маркеровпролиферативной активности Кi67 и апоптоза р53.Нами была разработана клинико-патогенетическая модель прогнозированияпрогрессирования гиперпластического процесса путем добавления в формулубинарнойлогистическойрегрессии,нарядусклинико-анамнестическимипоказателями, полученных данных молекулярно-биологических параметров.Разработаннаяматематическаямодельпозволиласформироватьгруппыповышенного риска развития и прогрессирования ГПЭ.
При расчетном значенииp>0,5 имеет место высокий пролиферативный риск развития и прогрессированияГПЭ, а при р <0,5 — низкийпролиферативный риск.С нашей точки зрения, выбор молекулярно-биологических критериевпрогнозирования, отражающих процессы патологической пролиферации (Ki-67),межклеточных связей и опухоль-супрессорной функции с регуляцией процессовклеточного деления и апоптоза (P-53), определение полиморфизма геновферментов биотрансформации ксенобиотиков (антиоксидантной защиты) и гена214межклеточных взаимодействий являются наиболее информативными как сдиагностическойипрогностическойпозиции,атакжеспозицииканцеропревенции с выделением групп высокого и низкого пролиферативногориска.
Мы полагаем, что на современном этапе определяющее значение в выборелечебной тактики должно иметь морфологическое заключение, подкрепленноеданными молекулярно-биологических исследований, которые нивелируютвозможную ошибку патоморфолога при оценке степени тяжести тех или иныхморфологических изменений, а также в ряде случаев опережают эти изменения.Итак, обнаруженная высокая частота генов детоксикации (аллель GSTPI D,аллель AG гена CYPIAI) при ГПЭ и гена гликопротеина GP-IIIа (аллель AIAII) приАГЭ могут служить маркерами ранних стадий неопластического процесса вэндометрии еще до его фенотипического проявления.
Гены детоксикации,эмбриоспецифические аутоантитела, регулирующие процессы пролиферацииклеток, а также маркеры пролиферативной активности Кi67 в строме и железахэндометрия и антионкогена р53, модулирующего экспрессию генов, являютсямолекулярныммаркерамираннейдиагностикиимониторингатеченияпатологического процесса эндометрия. Сочетанное использование данных клиники,морфологических и иммуногистохимических исследований с результатамиопределенияэмбриоспецифическихаутоантителигеновдетоксикацииимежклеточных контактов позволят максимально обоснованно выявлять наиболееранние прогностические маркеры ГПЭ.Таким образом, полученные результаты исследования позволяют сделатьосновной вывод, что на современном этапе развития науки в алгоритм диагностикиГПЭ должны быть включены определение генов детоксикации и межклеточныхвзаимоотношений,иммунореактивность,уровеньиммуногистохимическихмаркеров с дальнейшим прогнозированием степени риска прогрессирования ГПЭи онкотрансформации эндометрия в каждой возрастной группе (Рисунок 6.5).215ЖалобыДанные анамнезаГинекологическое обследованиеI этап:ВысокийII этап:пролиферативныйрискрепродуктивныйгиперреактивностьIII этап:<167,6<123,3<199<70<7,05<2,75<3,6<2,55НизкийМодель алгоритма раннейдиагностики ипрогнозированияпролиферативныйрискСпециальные методы диагностикиГенетические детерминанты:- аллель GSTPI,- аллель AG гена CYPIAI- аллель PLAII гена GP-IIIaЭли-П-тест (эмбриоспецифические антитела)II этап:ЭпителийСтромаЭпителийСтромаЭпителийСтромаЭпителийСтромаУЗИ органов малого тазагистероскопиябиопсия эндометрия с морфологическимисследованиемпериод менопаузальногопереходагиперреактивностьпостменопаузальныйгипореактивностьИммуногистохимический метод определения чувствительностиэндометрия к эстрогенам (ER) и прогестерону (PR)ERPRМаркер пролиферативной активности Кi67Маркер антионкогена р53Высокий риск развитиярака эндометрияМодельпрогнозированияпрогрессированияОперативное лечениеболезни>167,6>123,3>199>70>7,05>2,75>3,6>2,55ЭпителийСтромаЭпителийСтромаЭпителийСтромаЭпителийСтромаНизкий риск развитиярака эндометрияКонсервативное лечениеРисунок 6.5 — Алгоритм ранней диагностики и прогнозирования пациентокс подозрением на гиперплазию эндометрия2166.3 Клинико-экономическая оценкаэффективности предложенного алгоритма ранней диагностики ипрогнозирования гиперпластических процессов эндометрияС целью оценки эффективности предложенногоалгоритма раннейдиагностики и прогнозирования ГПЭ, разработанного в ходе настоящегоисследования, была его валидизация на независимой выборке проведено которуюсоставили 240 пациенток с верифицированным диагнозом ГПЭ, отобранных«слепым» методом, и поделенных на две равные группы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
