Диссертация (1154335), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Однакоокончательное решение о применении цемента при артропластике тазобедренногосустава принимается с учетом данных интраоперационной картины.Выявлена прямая зависимость между возрастом пациента и частотойприменения цементной фиксации компонентов эндопротеза. Чем старше пациентиширекостномозговойканал,темчащеприменяетсяцементноеэндопротезирование. При этом необходимо учитывать токсическое, термическоеигипотоническоевоздействиеметилметакрилатанаорганизмпациента,находящегося в состоянии субкомпенсации, поэтому мы достаточно широкоиспользуем гибридное применение цемента. При воздействии застывающего137цемента на остеопорозную костную ткань организма возможно термическоепоражение, приводящее к нестабильности компонентов эндопротеза.С повышением возраста изучаемого контингента увеличиваются частотасопутствующих заболеваний и соответственно, увеличивается риск развитияосложненийинеблагоприятныхисходов.Дляуменьшенияколичестванеудовлетворительных результатов разработаны критерии, без строгого учетакоторыхневозможновыполнениеТЭТСвстарческомвозрастепридегенеративно-дистрофических поражениях: возраст пациента – от 75 до 90 лет;наличиедегенеративно-дистрофическогопораженияодногоилидвухтазобедренных суставов; период стойкой ремиссии сопутствующего заболевания;отсутствие абсолютных противопоказаний к тотальному эндопротезированиютазобедренного сустава; присутствие стойкого хронического болевого синдрома втазобедренном суставе при дегенеративно-дистрофическом поражении, наличиеизменений костных структур по данным лучевой диагностики в головке бедра ивертлужной впадине; выраженное нарушение возможности самостоятельногообслуживания (одевание обуви, одежды, затруднение при вставании и сидении),стойкое нарушение походки, неэффективность обезболивающих препаратов;квалифицированныйобеспечениемедицинскийбольницы,гдеперсоналвыполняетсяинеобходимоетотальноетехническоеэндопротезированиетазобедренного сустава.Предоперационное обследование и подготовка пациента старческоговозраста к тотальному эндопротезированию в значительной степени оказываютположительное влияние на исход операции.
Объективное обследование исвоевременные мероприятия по выявлению и предотвращению обострениясопутствующей патологии, по нашему наблюдению, значительно улучшаютрезультаты хирургического лечения. В процессе исследования наибольшийпроцент сопутствующих заболеваний у пациентов старческого возраста составилапатологиясердечно-сосудистойилегочнойсистем,болезниопорно-двигательного аппарата и вен нижних конечностей. Это обстоятельствообязательно учитывали при подготовке к предполагаемому хирургическому138вмешательствувпериодобследованияипроведенияпрофилактическихмероприятий перед операцией.Дляобъективногомногочисленныепредоперационногоинструментальныепланированияисследования.Лучеваяпроводилидиагностикапациентов старческого возраста включала рентгенографию тазобедренногосустава в двух проекциях, рентгенография позвоночника.
Выполняли КТ и МРТтазобедренных суставов, рентгеновскую и ультразвуковую денситометриюпроксимальногоотделабедраибольшеберцовойкости,костейкисти,позвоночника. Это давало возможность определить степень поражения сустава,объективное нарушение его параметров, реальную плотность костной ткани,наличие остеопороза и принять правильное решение о применении цементной илибесцементной технологии фиксации компонентов эндопротеза. При этомопределяли истинное анатомическое укорочение конечности, которое стремилисьскомпенсировать во время оперативного вмешательства.При изучении результатов лечения пациентов старческого возраста былиопределены оптимальные сроки выполнения ТЭТС при ПШБК. Этот сроксоставил 4-5 суток с момента получения травмы.
Из них 260 пациентамимплантированы эндопротезы с цементной фиксацией компонентов.Важнейшим этапом системы реабилитации пациентов старческого возрастапослетотальногоэндопротезированиятазобедренногосуставаявляетсяполноценное восстановительное лечение. Его начинали до операции. Пациентаобучали передвигаться с ходунками и объясняли правила проведения упражненийпосле операции. Это дает возможность выяснить, способен ли конкретныйпациент к продуктивному взаимодействию.
Через 5 суток после операцииразрешали ходьбу при помощи ходунков. При цементной фиксации компонентовэндопротеза частичную нагрузку на оперированную конечность начиналипрактически сразу. При бесцементной технологии фиксации эндопротезатазобедренного сустава, дозированная нагрузка возможна через 6 недель послеоперации. Через 6 месяцев с момента операции пациенты совершали прогулки спостепенно возрастающей нагрузкой. В результате исследования выявили прямую139зависимость результата хирургического лечения от давности заболевания. Чемдлительнееанамнезпациентадооперации,темхужерезультатыэндопротезирования.Отдаленные результаты ТЭТС у пациентов старческого возраста изучены у395 человек.
Для оценки отдаленных результатов проведенного лечения намибыла применена система W. H. Harris (1969) с некоторыми модификациями иизменениями [247]. Использована бальная система оценки полученных данных,значительное количество которых отводится болевым ощущениям пациента.Такие критерии, как хромота, применение дополнительных средств опоры иходьба на расстояние оценивались по 11 баллов каждый. Ряд показателейпросчитывался от 1 до 4 баллов. Из общего числа прооперированных пациентовотдаленные результаты лечения прослежены у 395 (75,9%) в срок от 6 месяцев до3 лет. Другая часть наблюдаемых 125 (24,1%) на осмотр после проведенияоперации не явились, т.
к. 86 из них являются жителями различных регионов РФ,24 пациента сменили место жительство, а 25 человек на назначенные осмотры неявились без указания причин. На первый контрольный осмотр через 6 месяцевпосле операции пришли 395 больных. Через 12 месяцев после операции явилось178 пациентов. Через 2 года обследовано 68 больных. Часть остальных удалосьопросить по телефону.Динамическое наблюдение за пациентами старческого возраста условноразделено на 2 периода. Первый период – это лечение в стационаре.
Он составилот 23 до 30 суток с момента проведения оперативного лечения. За времянаблюдения после проведения операции пациенты были активизированы,обученыходьбесдополнительнымисредствамиопоры.Клиническимикритериями, показывающими раннюю эффективность и правильность проведенияреабилитационных мероприятий и позволявшие выписать оперированного изстационара являлись:– самостоятельная ходьба с дополнительными средствами опоры;– заживление послеоперационной раны;– самостоятельное бытовое обслуживание140– достигнутый объем движений в оперированном тазобедренном суставесоставил до 50% от объема движений в здоровом тазобедренном суставе с учетомимеющейся патологии в смежных суставах и в позвоночнике;– отсутствие ранних послеоперационных осложнений;– уверенность пациента в своих силах;– возможность проведения активных упражнений в суставе на сторонеоперации.Второй период наблюдения пациентов старческого возраста, перенесшихтотальное эндопротезирование тазобедренного сустава начинался после началаамбулаторного этапа реабилитации.
Пациенты были обследованы в плановомпорядке амбулаторно клинически и рентгенологически спустя три, шесть идвенадцатьмесяцевпослеоперации.Далее,клиникорентгенологическоеисследование выполнялось ежегодно до трех лет. Максимальный периоднаблюдения в послеоперационном периоде составил 8 лет.При изучении рентгенограмм пациентов старческого возраста, перенесшихТЭТС, учитывалось пространственное положение компонентов эндопротеза.Обращалось внимание на прогрессирование остеопороза, наличие или отсутствиеочагов лизиса костной ткани вокруг конструкций эндопротеза, формирование зонсклероза вокруг них, образование кист.В первую группу вошли 127 пациентов с ПШБК. Из них 109 выполненобесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава, 18 пациентам –тотальное эндопротезирование с цементной фиксацией компонентов. У больных сбесцементным тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава среднийсрок пребывания в стационаре составил 29 койко-дней, а у пациентов сцементнымэндопротезированиемдлительностьпребываниявстационаресоставила 28 койко-дня.
При выписке болевой синдром был умеренный илиотсутствовал. Объем движений составлял около 50% от варианта нормы.Отдаленные результаты изучены в этой группе больных у 96 человек. Среднийбалл по шкале W.H. Harris составил 86. Положительные результаты получены в87,3% случаев.141Вторую группу составили 100 человек с последствиями переломов шейкибедреннойкости.Изних68пациентамвыполненобесцементноеэндопротезирование, а 32 оперированным установлен эндопротез цементнойфиксации.
У пациентов с бесцементной технологией эндопротезирования среднийсрок пребывания в стационаре составил 27 дней. Пациенты после тотальногоэндопротезирования тазобедренного сустава с цементной фиксацией конструкцийэндопротеза находились в стационаре в среднем 28 койко-дней. При выпискепациентов этой группы на амбулаторное лечение болевой синдром отмечен какнезначительный. Амплитуда движений в оперированном суставе восстановлен до50% от нормы в данном возрасте.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
