Диссертация (1154332), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Так¸различные признаки миокардиальной дисфункции отражают вполнеопределенные ступени развития ишемии и редукции коронарногокровотока. Характеристики сoкращения миoкарда в центре и на границеишемии различаются, так же как и в oбласти.Возможнo, чтo выявленные изменения паттерна возбуждений вмиокарде in vivо c дрейфoм направления распространения волнывoзбуждения “фактoра ассиметрии” сигнала oтчасти обусловлены этойпричиной – меняющейся (различнoй) скoрoстью проведения, связаннoй сналичием зoн анизoтрoпии миокарда, вызывает изменение траектoриираспрoстранения вoлны вoзбуждения [80].Необходимофармакологическихотметить,чтопрепаратоввыявленнафактзначениевлиянияпоказателеймикроальтернации ЭКГ сигнала. Использование метода ДК, таким136образом, может дать значимую информацию о влиянии разных групппрепаратов на ЭКГ характеристики.Такимобразом,полученныерезультатыисследованийсвидетельствуют о возможности использования технологии суточногомониторингамикроальтернацийЭКГ-сигналавоценкеэлектрфизиологического статуса миокарда и выявления имеющихсяотклонений.
Метод ДК позволяет отслеживать временную организациюизменений микроальтернаций ЭКГ и характеризовать новое звено вфундаментальных механизмах адаптационных реакций организма.Понашим данным, исследование суточных показателей микроальтернациикардиоциклаявляетсяновымдиагностическимподходоманализаэлектрофизиологического статуса и диагностическим тестом выявленияпоражения миокарда. Метод ДК может быть использован для полученияновых данных о микроальтернационных характеристиках миокарда напротяжении суток и диагностикиэлектрической гетерогенностимиокарда.ПрииспользованииметодаДКврежимехолтеровскогомониторирования с обработкой за каждый час наблюдения пороговымизначениями показателей, разграничивающими “норму” и “патологию”,являются: ИММ<20%, индекс ЧСС/ИММ >2.0 и показатель “РИТМ”<55отн ед. Это выше нормативных значений первой версии прибора, гдеусреднение при регистрации ЭКГ-сигнала30 сек ирегистрацияпроводится с прекордиальных электродов.
Показатели ДК у здоровыхлиц находящихся в обычном рабочем режиме и при использованииспециализированных внешних воздействий, имеют сходный трендциклических колебаний характеризующийся 2 максимумами (6-8 и 17-18часов) и ночным снижением (максимум в интервал 02-05 часов).137Глава 4Анализ диагностической и прогностическойценностипоказателей дисперсионного картированияНа заключительном этапе работы был проведен анализ данныхдиагностической и прогностической ценности метода ДК согласновыбранным конечным точкам исследования: летальный исход, повторнаягоспитализация,декомпенсацииНК,рецидивированияболей,гипертонические кризы. Все больные (n=166) в зависимости от исходазаболевания были разделены на две группы: с благоприятным (живых = А=147 человек -89%) и неблагоприятным (умерших = Б =19 человек - 11%)исходом.
Средний срок наблюдений составил 3 года. Полученныерезультатыисследованиявзависимостиотисходавгруппахобследованных больных представлены в таблице 4.1.Таблица 4.1 Частота регистрации конечных точек исследования вгруппе больны по годам, на протяжении 3 летКонечныеточки\сро Госпита Рецидк набл.лизацболей1-й год112-й13113-й1111Итого за 323года25 (39%)(36%)1-й год2-й3-й2710279ГБ (n= 64)КризНарастаГБние НК0066591115(17%)23%)КМП (n = 30)013548138Летальность1236(9%)032Итого33839805 (8%)25 (40%)33 (52%)Итого !!!За 3 года1-й год2-й год3-й годИтого1-ый год2-й г3-йИтого19(63%)Госпитализация281020(45%)18714(60%)(23%)(22%)ИБС (n = 44) осложненияРецидив КризыНарастаны болей ГБие НК5(17%)63Летальн Итогоость2101106621241032411166(55%)(25%)(36%)(14%)СД+ИБС (n = 28) осложненияГоспита Рецидив КризыНараста- Летальы болейГБние НКНостьлизация111002221085242118552(39%)(29%)(18%)(18%)(7%)6 (14%)32 (73%)40 (91%)78Итого3 (10%)7 (25%)21(75%)31Наибольшее число осложнений (конечных точек) отмечено в группеКМП: госпитализаций – 19 (63%), у 18(60%) – рецидивирование болей.
Вгруппе ИБС эти осложнения отмечены в 45% и 55% соответственно.Таблица 4.2. Частота регистрации конечных точек исследования вгруппе больных ССЗ на протяжении 3 лет наблюдения (нежелательныхсердечно-сосудистых событий).Итогоза 3 годаГБ(n= 64)КМП(n = 30)ИБС(n = 44)Госпитализац25(39%)19(63%)20(45%)Рецидболей23(36%)18(60%)24(55%)КризГБ11(17%)7(23%)11(25%)139Нарастание НК1523%)14(22%)16(36%)Летальность6(9%)5(17%)6(14%)Итого806378СД+ИБС(n = 28)Итого11(39%)8(29%)75(45%) 73 (44%)5(18%)5(18%)2(7%)34(20%)50(30%)19(11%)В таблицах 4.3. и 4.4. представлены показатели в31группах сблагоприятным исходом и при летальном исходе за 3 года наблюдения вобследованных группах.
Вгруппеснеблагоприятным прогнозомзначения показателей ДК отмечено достоверно более низкие значения навсех этапах обследования, чем в группе с благоприятным прогнозом. Убольных группы «Б» средние значения ИММ были выше и ЧСС\ИММбыли ниже, чем в группе живых – «А».Таблица 4.3. Показатели в грппах с благоприятным исходом ипри летальном исходе за 3 года наблюдения в обследованных группахГр\ИсходИММЖи УмеврГБ23.258/6±0,4ИБС 38 25./60±0,3КМП 25 35./57±0,27.9±0,7*29.3±0,9*30.4±1,3*ЧСС/ИМРитмG7G9МЖи Уме Жи Уме Жи Уме Жи Умев рврврвр4.2 3.151.±0, ±0,7 26 *±1,23.7 2.851.±0, ±0,5 24 *±0,32.6 2.752.±0, ±0,6 73±0,14043.8 3.6±1,8 ±0,4*4.54.7±0,9 ±0,3*5.5±0,5*50.5 4.3±0,3 ±0,34.75.2±0,8 ±0,35.7±0,3*50.9 6.0±0,3 ±0,45.37.0±0,3 ±0,*34.4±0,3*СД+26/2Cред-нее621.7±2,326.6±0,533.5±2,9*30.3±1,3*34.5 2.657.±0, ±0,7 03 *±0,53.8 2.853.±0, ±0,4 03 *±0,656.0 3.8±0,3 ±0,45.13.8±0,7 ±0,*57.7±0,3*50.3 4.4±0,8 ±0,45.05.1±0,6 ±0,35.8±0,3*Примечание * - достоверность различий показателей в группах умерших иживыхТаблица 4.4.
Показатели в группах с благоприятным исходом ипри летальном исходе за 3 года наблюдения в обследованных группахГр\ИсходГБТ1=НачаломкВУмерши Жи Умерев37.9±2,4 10.8 13.2±0,5*±0,5*Т2=Конец Т3=среднмкВмкВЖи Уме Жив Умервр12.6 15.1 16.9 18.9±0,8±1,0 ±1,3 ±1,4**33.3±2,3 12.4 13.8±0,5 13.6 16.9 18.9 20.7±0,9*±0,4*±0,6 ±1,0 ±1,2*32.416.812.719.7 17.5 26.521.0±1,9*±0,5±0,6±0,7 ±1,2 ±1,0±1,2**31.5±2,4 9.7 18.7±0,8 13.7 18.6 16.524.4*±0,4*±0,8 ±1,4 ±1,4±1,6**33.8±2,2 12.8 14.8±0,4 14.9 17.3 19.721.3*±0,3*±0,6*±±0,6*±0,8 0,4EF %Живые62.2±1,458/6ИБС38/657.0±1,3КМП25/540.7±1,6СД+26/259.7±1,3Cреднее54.6±0,5В группе с неблагоприятным прогнозом значения показателей ДКимели достоверно более низкие значения на всех этапах обследования,141чемвгруппесблагоприятнымпрогнозом.Анализпоказателейпрогностической ценности в целом в обследованной группе больных ССЗпоказал достаточно высокие значения чувствительности и специфичностив оценке отдаленного прогноза данной категории больных (табл 4.5.)Таблица 4.5.
Прогностическая ценность показателя ИММ > 30%Показатель ИММ > 30%ГБКМПИБССредн50 %68%ИБС+СД50%85 %ЧувствительностьСпецифичность50 %78 %60 %36 %Предсказывающая ценностьположительного результатаПредсказывающая ценностьотрицательного результатаобщая предсказывающаяценность19 %16 %20%20 %1994 %82 %90%95 %9075 %40 %66%82 %665267В группе пациентов с неблагоприятным исходом значенияпоказателей ДК имели достоверно большие отклонения, чем в группе сблагоприятным исходом. Показатели чувствительности и специфичностилетального исхода на протяжении 3-х летнего наблюдения для показателяИММ>30% составили 52% и 67%.
Сравнение выживаемости безнежелательных сердечно-сосудистых событий выявило, что в группебольных с высокими уровнямиотклонений от нормы выживаемостьдостоверно хуже, чем у пациентов со значительными отклонениямимаркеров.Фракция выброса является одним из наиболее важных предикторовССО при использовании ЭХО-КГ. В нашем исследовании в подгруппеумерших уже на этапе включения преобладали пациенты со сниженнойфракцией выброса.142Таблица 4.6. Прогностическая ценность интегральных показателейФВ в %ГБКМП ИБС ИБС+СД СреднПоказатель ФВ > 40ЧувствительностьСпецифичностьПредсказывающая ценностьположительного результатаПредсказывающая ценностьотрицательного результатаобщая предсказывающаяценность34 %83 %29 %80 %52 %25 %83 %76%36%50%81 %17 %62732796%93 %96%95 %9581 %57 %77%79 %74ИММ – относится к другой категории оценочных показателей иотражает метаболический статус кардиомиоцитов вследствие чегопоказатели ДК имеют самостоятельное значение как предикторов рискасердечно-сосудистых осдожнений.Как видно из данных таблицы 4.6.оцениваемые показатели ФВ в среднем были лучше таковых по даннымпоказателя ИММ.Таблица 4.7.
Показатели прогностической ценностиосновных показателей в обследованных группах больныхВыделенные наиболее информативные показателииз всех методовПоказательЧувствительностьСпецифичностьПредсказывающаяценностьполож.РезультатаПредсказывающаянекоторыхИММ>3052ЧСС\ИММ<4.074ФВ<40G7=3G9=7Тнач=14Ткон=16Тмакс=20ЧСС=85Хол/HDL6266356140402661674573486771546271541916271513231013101590909591879384868891143ценностьотрицательногорезультатаОбщаяпредсказывающаяценностьВзятая664874отдельно516471прогностическая5360ценность6555некоторыхинтегральных показателей в % представленна в следующих таблицах :Таблица 4.8.
Прогностическая ценность интегральных показателейЧССПоказатель ЧСС = 85ГБКМПИБС17 %82%ИБС+СД50%62 %Средн26%71ЧувствительностьСпецифичность17 %71 %20 %68 %Предсказывающая ценностьположительного результатаПредсказывающая ценностьотрицательного результатаобщая предсказывающаяценность6%11 %13%9%1089 %81 %86%94 %8866 %60 %73%61 %65Таблица 4.9. Прогностическая ценность ИНДЕКСА ЧСС/ИММПоказатель ЧСС/ИММ = 4ГБКМПИБСЧувствительностьСпецифичностьПредсказывающая ценностьположительного результатаПредсказывающая ценностьотрицательного результатаобщая предсказывающаяценность84%57%17%81 %12 %17 %97%60%14483 %42 %19 %ИБС+СД50 %69 %13 %Средн74451676 %94 %95 %9025 %48 %61 %48Таблица 4.10.
Прогностическая ценность показателя G7Показатель G7> 3мкВЧувствительностьСпецифичностьПредсказывающая ценностьположительного результатаПредсказывающая ценностьотрицательного результатаобщая предсказывающаяценностьГБКМПИБС67%57%14%80 %28 %18 %67%58%20%50 %50 %8%66481594%87 %92%92 %9158%37 %59%50 %51Таблица 4.11.Прогностическаяпоказателей G9ГБКМППоказатель G9> 7 мкВЧувствительностьСпецифичностьПредсказывающая ценностьположительного результатаПредсказывающая ценностьотрицательного результатаобщая предсказывающаяценностьТаблица 4.12.показателей ТначценностьИБСинтегральныхИБС+СД Средн34%74%12%20 %48 %7%34 %66 %14 %50 %81 %17 %35671391%75 %86 %95 %8770%44 %62 %78 %64ПрогностическаяПоказатель Тнач>14мкВИБС+СД СреднГБценностьинтегральныхКМПИБСЧувствительностьСпецифичность67 % 60 %78 % 56 %67 %71%ИБС+СД50%81 %Предсказывающая ценностьположительного результатаПредсказывающая ценностьотрицательного результатаобщая предсказывающаяценность24 %22 %27%17 %2396 %87 %93%95 %9377 %57 %70%79 %71145Средн6171Таблица 4.13.показателей Тмакс в %ПрогностическаяценностьинтегральныхГБКМПИБСИБС+СДЧувствительностьСпецифичность34 %74 %40 %32 %34 %63%50%77 %Средн4062Предсказывающая ценностьположительного результатаПредсказывающая ценностьотрицательного результатаобщая предсказывающаяценность12 %11 %13%15 %1391 %73 %86%95 %8670 %34 %59%75 %60Показатель Тмакс> 20 мкВТаблица 4.14.Прогностическаяпоказателей Ткон = 16 мкВ %ценностьинтегральныхГБКМПИБСЧувствительностьСпецифичность34 %66 %40 %24 %34 %63%50%62 %Предсказывающая ценностьположительного результатаПредсказывающая ценностьотрицательного результатаобщая предсказывающаяценность9%10 %13%9%1090 %67 %86%94 %8463 %27 %59%61 %53Показатель Ткон = 16 мкВТаблица 4.15.Прогностическаяпоказателей Chol/HDL в %Показатель Chol/HDL = 4ЧувствительностьСпецифичностьценностьГБКМПИБС67 %59 %60 %52 %67 %61%146ИБС+СД Средн4054интегральныхИБС+СД Средн50%42 %6154Предсказывающаяценность положительногорезультатаПредсказывающаяценность отрицательногорезультатаобщая предсказывающаяценностьТакимобразом,14 %20 %18%7%1594 %87 %92%92 %9160 %54 %61%43 %55проведеннаясравнительнаяоценкапрогностической ценности различных клинических показателей и данныхинструментальных исследований у больных с ССЗ показала наличиевзаимосвязи между клиническими и инструментальными параметрами ивозможностьиспользованиявоценкерискасердечно-сосудистыхнеблагоприятных событий в отдаленном периоде.Показатели ФВ, ИММ и ЧСС/ИММдля прогноза отдаленных неблагоприятныхисходовKaplan-MeierCase Processing SummaryEjection Fraction groupsTotal NN of EventsCensoredNPercentEJ>0.47456993.2%EJ<0.464233.3%Overall8097188.8%Overall ComparisonsChi-SquaredfSig.Log Rank (Mantel-Cox)23.8711.000Breslow (Generalized Wilcoxon)22.9701.000Tarone-Ware23.4221.000Test of equality of survival distributions for the different levels of Ejection Fraction groups.147Показатели ИММ< 30 мкВ для прогнозаKaplan-MeierProcessing SummaryIMM groupsTotal NN of EventsCensoredNPercentIMM<306165590.2%IMM>301931684.2%Overall8097188.8%Means and Medians for Survival TimeIMMgroupsMeanEstimateStd.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
