Диссертация (1154308), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Промежуточные рентгенограммы с целью снижения лучевой159нагрузки делались в одной прямой проекции. Пациенты всех подгрупп были взятына диспансерное наблюдение после выписки из стационара. После операциипациенты 1, 2, 3, 4-й подгрупп находились под наблюдением автора до консолидацииперелома. Пациенты 5-й подгруппы до полной реабилитации или проявления позднихосложнений.Пациенты 6-й и 7-й подгрупп находились под наблюдением травматолога поместу жительства и участкового терапевта.Осмотр и обследование проводилось через 1 месяц, через 3, 5, 6 и 12 месяцев.Всем пациентамв послеоперационном периоде проводилось рентгенологическоеисследование проксимального отдела бедренной кости на стороне оперативноговмешательства. Пациентам 1, 2, 3, 4, 5-й подгрупп проводился осмотр ифункциональные методы исследования.
При наличии симптомов, указывающих наразвитие осложнений, пациентам дополнительно проводилось рентгенологическоеобследование. Пациенты 6-й и 7-й подгрупп получали лечение по сопутствующимзаболеваниям, со стороны травматолога контролировалось правильное положениеконечности, профилактика пролежней и гипостатической пневмонии.После удаления металлоконструкций у пациентов 1-й, 2-й подгрупп осмотрпроводился в среднем через 5–6 месяцев и через 1 год после операции. Как правило,на одного пациента приходилось от 4 до 6 амбулаторных посещений дляконтрольного осмотра, необходимого обследования и коррекции дальнейшеголечения. Пациентам 1-й и 2-й подгруппы, которым проводился накостночрескостный металлоостеосинтез, металлоконструкции удалялись через 5,5–6,5месяцев.
Пациентам 3-й и 4-й подгрупп металлоконструкции не удалялись илиудалялись выборочно по настоятельному требованию пациента, в среднем через 1год после остеосинтеза.При контрольном осмотре оценивали общее состояние больных, функциюоперированной конечности, оценивали клинические и рентгенологические признакиконсолидации костных отломков. С учетом клинических и рентгенологических данныхрекомендовали функциональное лечение и дозированную осевую нагрузку согласноплану реабилитации по 6-этапной программе. При выписке из стационара оценивали160общее состояние и способность к передвижению. Оценку функционального состоянияповрежденной конечности проводили через 6 месяцев и через 1 год после операции.Осмотр пациентов проводили после изучения рентгенограмм.Радионуклидные исследованияС целью исследования кровоснабжения ирегенерации костной ткани впроксимальном отделе бедренной кости у 9 пациентов 1-й подгруппы (медиальныепереломы, остеосинтез накостно-чрескостным фиксатором), и у 9 пациентов 3-йподгруппы (медиальные переломы, остеосинтез канюлированными винтами) выполнилирадионуклидные исследования.Результаты исследований через 16–17 недель после металлоостеосинтеза упациентов 1-й подгруппы представлены (табл.
6.1).Таблица 6.1Коэффициент дифференциального накопления РФП в 1-й подгруппе№ исследования1234567890,870,770,830,670,730,85Коэффициентдифференциаль-0,940,86 0,73ного накопленияПоданным,представленнымвтаблице,разброскоэффициентадифференциального накопления у пациентов 1-й подгруппы составляет от 0,94 до 0,67.Среднее число коэффициента дифференциального накопления для пациентов 1-йподгруппы составило 0,80.Исследования накопления РФП у 9 пациентов 3-й подгруппы выполнялись через17–18 недель после металлоостеосинтеза. Результаты накопления РФП у пациентов 3-йподгруппы представлены (табл.
6.2).Таблица 6.2Коэффициент дифференциального накопления РФП в 1-й группеклинического сравнения161№ исследования123456789Коэффициентдифференциаль-0,81 0,72 0,68 0,72 0,65 0,71 0,62 0,61 0,68ного накопленияИз таблицы следует, что коэффициент дифференциального накопления РФП упациентов 1-й подгруппы имеет разное значение для каждого пациента и колеблется от0,45 до 0,65. Среднее число коэффициента дифференциального накопления дляпациентов 3-й подгруппы составило 0,72.Динамика накопления РФП у пациентов 1-й и 3-й подгрупп представлена (табл.6.3).Таблица 6.3Динамика накопления РФП у пациентов 1-й и 3-й подгруппГруппы№Среднее значение Мер[25; 75]1-я9подгруппа3-яподгруппа0,805 ± 0,0850,8 [0,72; 0,88]90,0460,721 ± 0,0720,7 [0,52; 0,78]*Примечание: * р < 0,05.
р – значимость различий между 1-й и 3-й подгруппами.В последующем провели статистическую обработку результатов накопления РФПу пациентов 1-й и 3-й подгрупп. Исследование показало, что коэффициентдифференциального накопления РФП у пациентов 1-й подгруппы в области переломадостоверно больше (Р < 0,05), чем в 3 подгруппе.Клинический пример: пациентка В., 44 года получила травму при ДТП.Поступила в дежурный стационар с диагнозом: закрытый субкапитальный переломшейки левой бедренной кости со смещением отломков. Через 8 часов после травмы162выполненазакрытаярепозиция,накостно-чрескостныйметаллоостеосинтезскомпрессией костных отломков.Послеоперационный период протекал без осложнений, реабилитационнаяпрограмма назначена со 2 суток послеоперационного периода. Шов зажил первичнымнатяжением.
На амбулаторное лечение пациентка выписана на 9 сутки после операции.Радионуклидное исследование проведено через 16 недель после металлоостеосинтеза.Сцинтиграмма пациентки В., 44 года (рис. 6.4).Рисунок 6.4 Сцинтиграмма пациентки В., 44 года.На сцинтиграмме по передней поверхности слева количество импульсов – 380,справа – 170. По задней поверхности количество импульсов слева 350, справа – 208.Коэффициент дифференциального накопления РФПпредставленной ниже.380 – 170---------------- = 1,2170К 1=1,2вычисляется по формуле16350 – 208---------------- = 0,68208К 2 = 0,68Коэффициент дифференциального накопления РФП у пациентки В.
через 16недель после накостно-чрескостного металлоостеосинтеза шейки бедренной костисоставил – 0,94.1,2 + 0,68---------------- = 0,942Профилограмма проводилась через линию перелома бедренных костей споследующим построением графика. По оси абсцисс (Х) отмечали (Pixels) единицуплощади, по оси ординат (У) отмечали количество импульсов.Таким образом, высокое накопление РФП в области перелома говорит о наличиикостной ткани в области перелома, которая хорошо кровоснабжается.Контрольный осмотр через 5 месяцев после операции, перелом консолидировался.Металлоконструкция удалена через 6 месяцев после операции. При обследовании 7,5месяцев ходит с опорой на трость. Боли не беспокоят.
Суммарная амплитуда движенийсоставила 280о. При функциональных методах исследования по W. H. Harris и поЛюбошицу-Маттису-Шварцбергуполученхорошийиотличныйрезультатсоответственно.Оценка функционального состояния конечности через 12 месяцев послеоперативного лечения у пациентов 1, 2, 3, 4, 5-й подгрупп по W.H. HarrisПри выписке из стационара и через месяц после операции оценку функциональногосостояния тазобедренного сустава мы не проводили. Наиболее объективную картинусостояния тазобедренного сустава можно получить только после купирования всехвоспалительныхпроцессоввобластиоперативноговмешательства.Оценкафункционального состояния тазобедренного сустава у пациентов основной группы (1-я и2-я подгруппа) , 1 ГКС (3-я и 4-я подгруппа) и 2 ГКС (5-я подгруппа) производилась через6 и через 12 месяцев после оперативного лечения.
У пациентов 2-й и 4-й подгрупп(металлоостеосинтез чрезвертельных переломов) осложнений не выявлено. У двухпациентов 1-й подгруппы получены осложнения. У пациентки В. (54 года) после164накостно-чрескостного остеосинтеза развился гнойный артрит через 20 суток послеоперации. Металлоконструкции удалены. Проведен курс антибактериальной терапии.Воспалительный процесс купирован. Через год пациентке выполнено тотальноеэндопротезирование тазобедренного сустава.
Пациентке М. выполнен накостночрескостный остеосинтез субкапитального перелома бедра через 24 часа после перелома.Длительный предоперационный период был обусловлен поздним обращением замедицинской помощью. От эндопротезироваия тазобедренного сустава пациенткаотказалась. Как мы и предполагали, в послеоперационном периоде развился ложныйсустав шейки бедренной кости.
Тем не менее, пациентка активизирована, удалоськупировать обострение сопутствующих заболеваний, вылечить пролежень в областикрестца. Пациентка ходит на костылях с опорой на травмированную конечность,беспокоят умеренные боли в области перелома.
От эндопротезирования тазобедренногосустава пациентка отказалась и в последующем. Оценка состояния тазобедренногосустава в 1-й подгруппе по методике разработанной W.H. Harris спустя 12 месяцев послеоперации представлена в диаграмме (рис. 6.5).Рисунок 6.5 Оценка функционального состояния тазобедренного сустава по W.H.Harris у пациентов 1-й подгруппы.Из данных, приведенных в диаграмме, следует, что в 1-й подгруппе сумму балловот 90 до 100 (отлично) набрали 57,2 % пациентов.
От 80 до 89 (хорошо) – 22,8%165пациентов. От 70 до 79 баллов (удовлетворительно) – 14,2% пациентов. Менее 70 баллов(неудовлетворительно) набрали 5,7% пациентов.Отличные и хорошие результаты функционального состояния тазобедренногосустава в 1-й подгруппе получены почти у 80% пациентов. Хорошие результатыфункциональногосостояниятазобедренногосуставаполученыу14,2%.Неудовлетворительные результаты получены у 5,7%.Оценка состояния тазобедренного сустава у пациентов 3-й подгруппы по W.H.Harris, спустя 12 месяцев после оперативного лечения представлена в диаграмме (рис. 6.6).Рисунок 6.6 Оценка функционального состояния тазобедренногосустава по W.H. Harris у пациентов 3-й подгруппы.По материалам, представленным в диаграмме, следует, что в 3-й подгруппе суммубаллов от 90 до 100 (отлично) набрали 41,8 % пациентов, от 80 до 89 (хорошо) – 20,9%, от70 до 79 баллов (удовлетворительно) – 11,6%, менее 70 баллов (неудовлетворительно)набрали 25,5% обследованных.Неудовлетворительныерезультатыполученыу11пациентовприметаллоостеосинтезе медиальных переломов канюлированными винтами, что составило25,5% пациентов 3-й подгруппы.
При накостно-чрескостном металлоостеосинтеземедиальных переломов (1-я подгруппа) неудовлетворительные результаты получены у 2пациентов, что составило 5,7%. При сравнительной оценке функционального состояниятазобедренного сустава после металлоостеосинтеза по W.H. Harris результаты леченияпациентов 1-й подгруппы оцениваются как значительно лучшие.166Следует сказать, что у пациентов 3-й подгруппы металлоконструкции удаляли понастоятельному требованию пациента, поскольку удаление последних достаточно частосопровождается повторным переломом шейки особенно при субкапитальных переломах.На данный шаг следует решаться после полного обследования.
Настоятельные требованияпациентов достаточно часто связаны с их профессиональной деятельностью. По приказуМЗ № 796 к работе не допускают людей, имеющих в организме металлоконструкцию,если работа связана с высоким напряжением и др. Поэтому перед удалениемметаллоконструкции в обязательном порядке следует обследовать пациента на наличиеостеопороза и выполнить рентгеновскую денситометрию смежного сустава и позвонковпоясничного отдела позвоночника.Следует сказать, что металлоостеосинтез чрезвертельных переломов типа А1.1;А1.2; А1.3, выполненный в установленные сроки, срастается без осложнений. Пациентам2-й подгруппы выполнен накостно-чрескостный металлоостеосинтез по разработаннойметодике.
Пациентам 4-й подгруппы выполнен остеосинтез DHS.Исследование состояния тазобедренного сустава у пациентов 2-й подгруппы поW.H. Harris, через 12 месяцев после оперативного лечения представлены в диаграмме (рис.6.7).Рисунок 6.7 Оценка функционального состояния тазобедренногосустава по W.H. Harris у пациентов 2-й подгруппы.По данным, представленным в диаграмме, сумму баллов от 90 до 100 (отлично)набрали 53,4% пациентов, от 80 до 89 (хорошо) – 26,6%, от 70 до 79 баллов167(удовлетворительно)–20%.Пациентов,набравшихменее70баллов(неудовлетворительно), во 2-й подгруппе не было.Исследование состояния тазобедренного сустава у пациентов 4-й подгруппы поW.H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
